劉曉里 張凱璐 齊曉非 文亞杰 黃曉雷 李元濤

在椎管內(nèi)麻醉下對于清醒的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)常伴隨圍術(shù)期的過度焦慮［1］，使產(chǎn)婦處于持續(xù)、高強度應(yīng)激狀態(tài)，引發(fā)恐懼、造成疼痛，降低孕產(chǎn)婦對圍術(shù)期醫(yī)療體驗的滿意度，給家庭和社會帶來負擔［2］。在產(chǎn)婦焦慮發(fā)生最嚴重之前而非胎兒剖出之后給予抗焦慮干預(yù)，對于改善產(chǎn)婦圍術(shù)期焦慮具有較為重大的實際意義。布托啡諾是阿片類藥物中為數(shù)不多的可安全用于產(chǎn)婦圍術(shù)期，幾乎不引起新生兒呼吸抑制，且靜脈注射1～2 mg，乳汁中含量不會導致新生兒產(chǎn)生副作用［4］。布托啡諾具有較好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，動物實驗以及部分臨床試驗已經(jīng)證明其有抗焦慮作用［5-6］，本文探討臨床上其是否對剖宮產(chǎn)術(shù)前嚴重焦慮產(chǎn)婦具有抗焦慮作用。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算 通過30例預(yù)實驗，由于觀察的干預(yù)后五個時間點中，穿刺時VAS評分最大，具有緩解焦慮的臨床意義，因此，選取穿刺時這個時間點結(jié)果作為樣本量計算依據(jù)。計量資料，兩組樣本均數(shù)比較，取α=0.05，β=0.05，δ為標準差，d為兩組均值之差，代入公式：N=2（Z1-α/2+Zβ）2δ2/d2=46，考慮到失訪率，增加5%。最終每組例數(shù)n=46×1.05=48例。

1.2 臨床資料 選取2020年11月至2021年7月在本院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)患者。納入標準：所有患者需簽署知情同意書；術(shù)前阿姆斯特丹焦慮評分（APAIS）＞10分者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對麻醉患者危險性分級（ASA）Ⅰ級者；年齡18～35歲者；不伴隨任何其他疾病者。排除標準：對阿片類藥物、丙泊酚、非甾體抗炎藥等過敏者；有慢性疼痛、精神障礙疾病史者；半年之內(nèi)服用抗抑郁藥、抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥、毒品、阿片類藥物成癮者；手術(shù)時間＞4 h或者出血量＞500 mL者；術(shù)中使用布托啡諾以外鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。共有98例產(chǎn)婦參與了研究，其中對照組有3例、觀察組有4例產(chǎn)婦，因中途拒絕配合或者椎管內(nèi)麻醉效果不佳而使用靜脈麻醉藥剔除出組。最后對照組46例入組（B組）：平均年齡（33.62±4.51）歲、平均身高（158.33±4.73）cm、平均體質(zhì)量（68.86±8.37）kg、平均孕天數(shù)（273.36±7.56）d、平均孕次數(shù)2次、APAIS評分11～18分（平均14分）、暈動史11例（占24%）。觀察組45例入組（N組）：平均年齡（32.8±4.51）歲、平均身高（159.57±5.32）cm、平均體質(zhì)量（70.71±8.13）kg、平均孕天數(shù)（2734.81±7.77）d、平均孕次數(shù)2次、APAIS評分11.8～17分（平均13分）、暈動史12例（占26.1%）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.3 方法 數(shù)據(jù)保管員采用大小數(shù)使B組與N組兩組例數(shù)相等（各49例），制作順序編碼、密封、不透明的信封，一式兩份。麻醉護士在入室前采集相應(yīng)術(shù)前數(shù)據(jù)，對于AIAPS＞10分者，簽署知情同意書后將其納入組（患者會被告知參與實驗的相關(guān)內(nèi)容，但是不知情是N組還是B組），并按從小到大順序分配信封，根據(jù)信封分組內(nèi)容以及術(shù)前焦慮評分結(jié)果配置干預(yù)措施藥物，B組布托菲諾藥量使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 mL，布托啡諾劑量［7］（μg）=［15.26+（0.14×術(shù)前APAIS得分）］×體質(zhì)量/2，N組配置0.9%氯化鈉溶液5 mL，并將干預(yù)藥物與術(shù)中信封用膠帶捆在一起交予同一麻醉醫(yī)師A。產(chǎn)婦入室后，麻醉醫(yī)師A連接心電監(jiān)護，給予相應(yīng)干預(yù)措施；產(chǎn)婦右側(cè)臥位，在L3～4間行單次椎管內(nèi)麻醉，給予5%羅哌卡因2 mL，將平面保持在T5～T8；在穿刺時記錄數(shù)據(jù)T2；麻醉穿刺結(jié)束后，產(chǎn)婦左側(cè)臥位，開始泵注去氧腎上腺素0.1 μg/（kg·min）作為起始量，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度；手術(shù)開始切皮時記錄數(shù)據(jù)T3；胎兒剖出斷臍時記錄數(shù)據(jù)T4；出室時記錄數(shù)據(jù)T5。若術(shù)中麻醉平面不夠或者產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)靜，則使用丙泊酚，并將此例剔除組。

1.4 觀察指標 主要指標：焦慮視覺模擬評分（VAS-A）：評分為0～10分。0分=沒有焦慮，非常平靜，不緊張，身體和心理很放松，心情愉悅等，10分=最強焦慮，惶恐害怕，噩夢，手心發(fā)汗等，評分越低，則表明焦慮程度較低。次要指標：新生兒Apager評分、產(chǎn)婦術(shù)中頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。對服從或者近似服從正態(tài)分布的計量資料以（）表示：重復資料使用重復測量方差分析進行組別主效應(yīng)、時間主效應(yīng)及組別與時間的交互作用的檢驗，其他非重復資料以及組別簡單效應(yīng)使用獨立樣本t檢驗。不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，使用秩和檢驗。時間簡單效應(yīng)使用單因素重復測量法，兩兩時間點比較使用配對樣本t檢驗法。計數(shù)資料以n和%表示，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。本次檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況、產(chǎn)婦不良反應(yīng)及新生兒Apgar（阿氏）評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中情況、產(chǎn)婦不良反應(yīng)及新生兒Apgar評分比較

2.2 兩組五個時期生命體征重復測量方差分析結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組五個時期生命體征重復測量方差分析結(jié)果比較

2.3 兩組焦慮VAS-A評分比較 見表3。

表3 兩組焦慮VAS-A比較［（），分］

表3 兩組焦慮VAS-A比較［（），分］

組別n入室前T1穿刺時T2切皮時T3剖出胎兒T4出室時T5F-時間簡單P-時間簡單N組451.61±0.401.86±0.35*1.60±0.481.35±0.441.19±0.43*35.3000.001 B組461.60±0.411.62±0.40*1.47±0.461.33±0.421.16±0.44*16.7470.001 t值0.1953.1181.2470.1930.383F組別=1.643；F時間=48.152；F交互=2.384 P值0.8460.0020.2160.8480.703P組別=0.203；P時間=0.001；P交互=0.060

3 討論

布托啡諾不影響生命體征，也不會增加惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等阿片類藥物相關(guān)的副作用；胎兒剖出前30 min給藥，對新生兒Apgar評分無影響。布托啡諾主要作用κ受體，對δ受體作用不明顯，對μ受體具有激動拮抗的雙重作用，對κ、δ、μ受體激動作用強度為25∶4∶1，因此，較少有主要與μ受體有關(guān)的惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚窟癢、寒戰(zhàn)等阿片類藥物的副作用［8］。

雖然本實驗只在麻醉穿刺時觀察到具有抗焦慮作用，但由于本實驗樣本量是根據(jù)預(yù)實驗時麻醉穿刺結(jié)果而計算出來的，因此，可以認為布托啡諾對于剖宮產(chǎn)術(shù)前焦慮患者產(chǎn)生了抗焦慮作用。

其他三個時期，暫未觀察到布托啡諾在這些時期中改善焦慮的效果。布托啡諾一般靜脈注射幾分鐘即起效，30～60 min達高峰，維持時間為3～4 h；整個手術(shù)過程時長平均為40 min，因此，可以排除因藥物作用時效而導致后面三個時期抗焦慮效果未得到體現(xiàn)，可考慮為布托啡諾抗焦慮效果可能與患者焦慮程度有關(guān)，除麻醉穿刺時的其他三個時期焦慮程度相對低因此未表現(xiàn)出抗焦慮作用。此結(jié)論并非新發(fā)現(xiàn)，在之前一些相關(guān)研究里也有類似結(jié)論：在有關(guān)丁螺環(huán)酮（一種經(jīng)典的 5-羥色胺-1A受體部分激動劑）的研究里［9］，也顯示出相對于低焦慮環(huán)境，此藥物在高焦慮環(huán)境里具有更高敏感性。在地西泮的一篇研究里：男性與女性的不同激素水平以及同一個體不同激素水平階段均會影響抗焦慮藥物的作用效果，發(fā)生的機制可能為［10］：不同焦慮水平，機體表達出不同水平的調(diào)節(jié)焦慮的神經(jīng)傳導介質(zhì)，具體機制需要進一步闡明。此發(fā)現(xiàn)可以在后續(xù)研究中進一步探索與驗證。

綜上所述，布托啡諾具有抗焦慮作用，在焦慮程度比較高的時間點（如麻醉穿刺時）得到體現(xiàn)。其他三個時期，產(chǎn)婦焦慮程度相對較低，暫未觀察到布托啡諾在這些時期中有抗焦慮的作用，這可能與不同焦慮水平影響抗焦慮藥物效果有關(guān)。布托啡諾在胎兒剖出前使用，不影響產(chǎn)婦生命體征以及新生Apgar評分，不增加副作用發(fā)生，可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)中。