徐偉華 林平 吳詠軍

跟骨骨折作為骨科臨床常見(jiàn)疾病，高處墜落傷或高能量擠壓傷占了絕大多數(shù)，約占全部跗骨骨折的10%，其中75%的跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1-2］。跟骨解剖形態(tài)相對(duì)特殊，作為最大跗骨，承載著巨大的負(fù)重作用，治療不當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形僵硬等并發(fā)癥［3］。對(duì)于移位＞2 mm的Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折，常規(guī)選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以往通過(guò)足跟外側(cè)的“L”形切口，可以清晰顯露跟骨移位的關(guān)節(jié)面，但該手術(shù)方式切口大，軟組織剝離廣泛，易發(fā)生皮膚壞死。隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生選擇跗骨竇切口入路，而內(nèi)植入物的選擇有空心螺釘、鎖定鋼板等，均顯示了較好的臨床效果。本研究采用跗骨竇切口全螺紋無(wú)頭加壓中空螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，對(duì)臨床療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2018年6月至2021年12月本院接受內(nèi)固定手術(shù)治療的46例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，其中男30例，女16例；年齡20～55歲，平均（32.14±5.15）歲。骨折根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型14例。受傷原因：高處墜落28例、車(chē)禍傷12例、其他6例。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各23例。觀察組患者經(jīng)跗骨竇切口復(fù)位并采用全螺紋無(wú)頭加壓中空螺釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組患者經(jīng)常規(guī)跟骨外側(cè)“L”形切口復(fù)位采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。兩組間性別、年齡、Sanders骨折分型、受傷時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、CT檢查證實(shí)為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折者；（2）外傷史＜3周的新鮮骨折者；（3）閉合性單側(cè)骨折患者；（4）患者均明確此次臨床試驗(yàn)內(nèi)容，自愿參加并簽署知情同意書(shū)；（5）可配合完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病、代謝性疾病、精神系統(tǒng)疾病者；（2）病理性骨折者；（3）足踝存在先天性畸形者；（4）既往有下肢骨折手術(shù)史者。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 所有患者在入院后均予消腫藥物治療，待腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺紋征后給予手術(shù)治療。術(shù)中患者選擇持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉或全身麻醉，選擇健側(cè)臥位。（1）觀察組：采取跗骨竇切口經(jīng)全螺紋無(wú)頭加壓中空螺釘治療：在跟骨外側(cè)、外踝尖端約1.5 cm處做長(zhǎng)約5 cm左右橫向切口；進(jìn)行銳性分離，保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱并向一側(cè)牽開(kāi)充分暴露骨折端，從內(nèi)往外復(fù)位關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨高度，經(jīng)皮鉆入克氏針糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，復(fù)位滿(mǎn)意后以克氏針對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定；C型臂X線機(jī)側(cè)軸位透視下檢查復(fù)位良好的情況下，沿導(dǎo)針置入3～4枚全螺紋無(wú)頭加壓中空螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，其中2枚經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)從后往前軸向固定，另外1～2枚在后關(guān)節(jié)面下經(jīng)外側(cè)壁往載距突方向橫向固定，螺釘尾部埋入皮質(zhì)骨內(nèi)，固定穩(wěn)定后沖洗縫合切口。（2）對(duì)照組 ：采取常規(guī)跟骨外側(cè)“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療：沿外踝后方跟骨外側(cè)做一“L”形切口，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，全層掀開(kāi)皮瓣；在骰骨、距骨頸、外踝分別鉆入3根直徑1.5 mm克氏針協(xié)助顯露；充分顯露后關(guān)節(jié)面，有時(shí)可撬開(kāi)外側(cè)壁了解關(guān)節(jié)面塌陷及骨折移位方向等情況，撬剝塌陷關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)寬高與Bohler角、Gissane角；C型臂側(cè)軸位確認(rèn)復(fù)位效果滿(mǎn)意后，根據(jù)骨折塊大小選擇合適的跟骨鎖定鋼板及螺釘內(nèi)固定，固定穩(wěn)定后，沖洗縫合切口。兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h預(yù)防感染，術(shù)后采用抬高墊抬高患肢促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月AO-FAS評(píng)分，術(shù)前與術(shù)后12周Bohler角和Gissane角對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例均獲得了完整隨訪，隨訪時(shí)間平均 16.5（6～24）個(gè)月。骨折均獲得臨床愈合，隨訪期間均未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、肌腱斷裂、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。跗骨竇切口組手術(shù)時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間短于常規(guī)切口組（P＜0.05），兩組術(shù)后6個(gè)月AO-FAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后12周Bohler角和Gissane角均較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），術(shù)后12周兩組間Bohler角和Gissane角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月AO-FAS評(píng)分比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月AO-FAS評(píng)分比較（）

下地完全負(fù)重時(shí)間（周）組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后6個(gè)月AO-FAS評(píng)分（分）觀察組2368.55±15.179.32±1.4688.17±10.84對(duì)照組2382.31±22.6711.47±1.5190.62±8.58 t值3.8322.6750.581 P值＜0.0010.0120.849

表2 兩組Bohler角、Gissane角比較［（），°］

表2 兩組Bohler角、Gissane角比較［（），°］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別nBohler角Gissane角術(shù)前術(shù)后12周術(shù)前術(shù)后12周觀察組239.58±2.5428.46±3.31*99.35±5.17131.26±6.48*對(duì)照組2310.77±3.9929.75±2.81*97.83±4.55130.25±3.64*t值0.4910.7560.8580.779 P值0.6950.5370.5640.319

3 討論

跟骨骨折是常見(jiàn)的足部骨折，跟骨是足部最大一塊跗骨，由一薄層骨皮質(zhì)包繞松質(zhì)骨組成，跟骨骨折使足縱弓變平、關(guān)節(jié)面塌陷，臨床表現(xiàn)為足部腫痛、活動(dòng)受限［4］。臨床上跟骨骨折分類(lèi)方法眾多，其中最常用的為基于冠狀面CT掃描的Sanders分型［5］。Sanders分型中的Ⅱ型、Ⅲ型骨折臨床較為常見(jiàn)，針對(duì)此類(lèi)骨折，手術(shù)治療已成為一種共識(shí)，其目的是恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻畸形［6-7］。以往常規(guī)選用跟骨外側(cè)L形切口，其優(yōu)點(diǎn)有暴露廣泛、骨折斷端顯露清晰、鋼板螺釘放置空間充足，當(dāng)然由于創(chuàng)傷大，也容易發(fā)生切口皮膚壞死、感染，鋼板與距下關(guān)節(jié)撞擊產(chǎn)生疼痛等并發(fā)癥［8］。隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的推廣，近年來(lái)臨床中采用跗骨竇切口入路的情況逐漸增多。跗骨竇切口位于外踝尖端約1.5 cm處，切口下直接暴露跟骨距下關(guān)節(jié)面，軟組織剝離范圍小，骨折斷端及皮膚軟組織的血運(yùn)破壞少，直視下復(fù)位移位的關(guān)節(jié)面及Bohler角、Gissane 角，能夠提高骨折愈合率及減少切口并發(fā)癥［9］。通過(guò)有限元分析的生物力學(xué)方法比較發(fā)現(xiàn)空心螺釘加壓內(nèi)固定能夠提供較好的力學(xué)穩(wěn)定性［10］。

對(duì)于跗骨竇切口手術(shù)，作者做到了以下注意事項(xiàng)：（1）由于腓腸神經(jīng)分支從切口下方通過(guò)，切開(kāi)皮膚時(shí)，注意分層切開(kāi)，在皮下脂肪層內(nèi)注意牽拉保護(hù)腓腸神經(jīng)，前期需要足夠的“L”型切口經(jīng)驗(yàn)積累；（2）從跟骨結(jié)節(jié)處橫向鉆入斯氏針，向后下?tīng)坷?、?nèi)外翻，依次復(fù)位恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻；（3）使用全螺紋無(wú)頭加壓中空螺釘，螺紋與盡可能多的骨質(zhì)緊密接觸，避免過(guò)度加壓及復(fù)位丟失，且螺釘埋入皮質(zhì)骨下，對(duì)皮膚無(wú)激惹；（4）術(shù)中盡量確保1枚螺釘橫向?qū)⒐钦蹓K固定于載距突，另外2枚螺釘從跟骨結(jié)節(jié)經(jīng)后往前分別固定跟骨內(nèi)側(cè)及外側(cè)骨質(zhì)，形成穩(wěn)定的三角固定狀態(tài)，在擰入內(nèi)側(cè)方向螺釘時(shí)注意近釘點(diǎn)方向忌太偏向內(nèi)側(cè)，否則容易鉆破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨從而損傷內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束；（5）由于切口與關(guān)節(jié)腔相通，切口空間狹窄，縫合切口時(shí)，常規(guī)放置引流皮片防止積血、積液。

本研究中，作者分別于術(shù)后4周、8周、10周、12周對(duì)患者拍攝跟骨側(cè)軸位X線片，根據(jù)X線顯示骨折線模糊及患者下地負(fù)重?zé)o明顯疼痛來(lái)決定患者可以下地完全負(fù)重，結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間及下地完全負(fù)重時(shí)間比對(duì)照組短，說(shuō)明手術(shù)切口小、減少了手術(shù)時(shí)間、皮膚軟組織剝離少，全螺紋無(wú)頭加壓中空螺釘由于采用錐形設(shè)計(jì)，螺距前寬后窄，具有全程加壓功能，在松質(zhì)骨為主的跟骨中，提供了更好的把持力。內(nèi)固定與常規(guī)的鋼板螺釘相比所占空間減少，且能將骨折塊固定穩(wěn)定，骨骼的血運(yùn)破壞小，無(wú)論是傷口恢復(fù)時(shí)間還是骨折愈合時(shí)間，跗骨竇切口組均有優(yōu)勢(shì)［11］。術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能AO-FAS評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于全部使用螺釘，避免了鋼板和距下關(guān)節(jié)撞擊，避免了鋼板和腓骨長(zhǎng)短肌腱摩擦激惹，從而減少術(shù)后疼痛發(fā)生幾率。術(shù)后6個(gè)月Bolher角、Gissane角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明跗骨竇切口組同樣能夠較好的恢復(fù)跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)。

綜上所述，跗骨竇切口全螺紋無(wú)頭加壓中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，將微創(chuàng)理念與合適的內(nèi)固定選擇有機(jī)結(jié)合，該治療方式對(duì)軟組織損傷小，固定牢固，可早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)快，療效確切，具有臨床推廣價(jià)值。