孫峰 丁永民 謝晶軍

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率與病死率均較高，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)機(jī)能不全、肢體功能障礙等。腦卒中易誘發(fā)下肢尤其是小腿三頭肌出現(xiàn)痙攣造成足下垂，又因小腿三頭肌、脛骨后肌等肌張力升高導(dǎo)致足內(nèi)翻，嚴(yán)重影響患者的步行能力，繼而增加跌倒風(fēng)險［1］。目前針對因肌肉痙攣誘發(fā)的足下垂、足內(nèi)翻的治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療等，有研究表明，針灸作為傳統(tǒng)療法，對腦卒中肢體痙攣療效良好，能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［2］。近年來，A型肉毒毒素（botulinum toxin A，BTX-A）在治療腦卒中肢體痙攣應(yīng)用廣泛，尤其對足下垂和足內(nèi)翻患者［3］。當(dāng)前為了提高精確度，操作常以超聲引導(dǎo)，能實(shí)時觀察肌肉形態(tài)學(xué)變化，避免對正常結(jié)構(gòu)組織的損害。本文分析超聲引導(dǎo)下BTX-A注射聯(lián)合針刺對腦卒中痙攣性足下垂與足內(nèi)翻異常步態(tài)的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年12月浙北明州醫(yī)院及湖州市第一人民醫(yī)院腦卒中患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中符合2019年《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)者［4］；（2）年齡40～70歲者；（3）病程半年以內(nèi)者；（4）下肢局部肌肉改良Ashworth痙攣評定分級≥2級者；（5）首次行肉毒素注射治療，或行抗痙攣藥干預(yù)未見效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肉毒素注射史或過敏史者；（2）存在嚴(yán)重肝腎疾病、心神障礙等者；（3）近期接受過加重神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙類藥物者；（4）患者及家屬不配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成BTX-A組、針刺組、聯(lián)合組三組，每組各32例。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［倫審第（2021KYLL019）號］，三組患者均簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 三組患者均行常規(guī)康復(fù)鍛煉，包括物理因子治療和運(yùn)動療法等，1 h/（次·d），共12周。（1）BTX-A組：在BTX-A注射前為防止出現(xiàn)過敏或中毒等不良反應(yīng)，配備去甲腎上腺素、地塞米松等急救藥物。BTX-A（100 U/瓶，蘭州生物制品有限公司）用0.9%氯化鈉稀釋為50 U/mL，配置完成后4 h內(nèi)用完。靶肌肉的選擇：BTX-A注射包括腓腸肌、比目魚肌、脛骨前肌及趾長屈肌。藥物用量及注射位點(diǎn)：常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下每塊靶肌肉中選擇1～2個位點(diǎn)，每個位點(diǎn)進(jìn)行BTX-A注射30～50 U，每位患者注射BTX-A總劑量≤500 U［5］。（2）針刺組：取穴：陽陵泉、足三里、承山、懸鐘、丘墟、照海和解溪穴。常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm一次性針灸針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠，華冠牌）。陽陵泉、足三里、承山、懸鐘毫針直刺15～30 mm，解溪直刺10～15 mm，施用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，提插幅度（1.0±0.5）cm，捻轉(zhuǎn)角度100°±10°，捻針頻率60～80次/min。丘墟透照海，由丘墟穴以45°角沿外踝間隙向照海穴透刺，進(jìn)針30～40 mm，留針30 min，1次/d，共12周。（3）聯(lián)合組：采用BTX-A注射（操作同BTX-A組），觀察無過敏等不良反應(yīng)后，第2天開始針刺（操作同針刺組），1次/d，共12周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）肌張力：采用改良Ashworth量表（modified ashworth scale，MAS）對踝關(guān)節(jié)跖屈肌痙攣展開評定，基于其肌張力劃分等級（0、1、1+、2、3、4級），評級越高，痙攣程度越高［6］。（2）下肢運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer Assessment scale，F(xiàn)MA）對下肢運(yùn)動功能展開評定，總分34分，評分越高，代表越好。（3）10 m步行測定（10 m-WT）：記錄患者2次步行10 m距離時間的平均值，時間越少代表越好［7］。（4）獨(dú)立步行能力：采用功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）對步行能力展開評定，由6級構(gòu)成（0～5級），級別越高，表示越強(qiáng)［8］。（5）日常生活活動能力：采用日常生活活動量表（activity of daily living，ADL）對患者日常生活活動能力展開評定，涉及上下樓梯、進(jìn)食、控制兩便、穿衣等，合計100分，評分越高，生活活動能力越強(qiáng)［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)各時間點(diǎn)與治療前比較采用LSD-t法檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后FMA、10m-WT、ADL比較 見表2。

表2 三組患者治療前后FMA、10m-WT、ADL比較（）

表2 三組患者治療前后FMA、10m-WT、ADL比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與BTX-A組比較，△P＜0.05；與針刺組比較，▲P＜0.05

組別nFMA（分）10m-WT（s）ADL（分）治療前治療2周后治療8周后治療12周后治療前治療2周后治療8周后治療12周后治療前治療2周后治療8周后治療12周后BTX-A組327.84±0.5714.47±0.88*19.00±0.72*19.19±0.59*28.68±1.3525.18±1.55*25.56±1.29*26.15±1.22*46.69±6.8570.56±7.61*75.37±8.25*64.19±8.98*針刺組327.91±0.6413.66±0.87*17.75±1.02*17.41±0.91*28.75±1.48*26.50±1.39*26.34±1.06*27.31±1.31*47.91±7.2362.06±10.25*△68.66±9.87*△55.22±8.72*△聯(lián)合組327.78±0.7118.97±0.87*△▲24.31±0.54*△▲24.81±0.82*△▲28.87±1.60*△▲21.09±1.09*△▲20.19±1.15*△▲22.19±1.73*△▲45.75±11.2382.91±9.99*△▲84.53±9.92*△▲81.59±9.58*△▲F值0.303347.3635.3773.80.133137.9261.3112.00.49740.1523.1069.47 P值0.740＜0.001＜0.001＜0.0010.876＜0.001＜0.001＜0.0010.610＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 三組患者治療前后步行能力及肌張力比較 見表3、4。

表3 三組患者治療前后步行能力分級比較（n）

表4 三組患者治療前后肌張力分級比較（n）

3 討論

臨床上BTX-A作為一種解痙藥，可以快速降低肌張力，緩解因張力過高導(dǎo)致肌肉痙攣，為患者后續(xù)的肢體功能康復(fù)縮短時間，其作用機(jī)理主要是抑制乙酚膽堿的釋放，使得肌肉收縮力降低，從而解除肌肉痙攣。本研究結(jié)果顯示，三組治療方案均不同程度改善患者下肢肌張力亢進(jìn)，有利于足下垂和足內(nèi)翻的糾正，重建正常步行模式，并進(jìn)一步改善日常生活能力。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下BTX-A注射，能準(zhǔn)確、快速定位靶肌，相對于徒手操作，具有無痛、無創(chuàng)等特點(diǎn)，且避免了徒手注射深度不夠，重復(fù)注射靶肌肉藥物浪費(fèi)，導(dǎo)致靶肌肉的乙酰膽堿不能有效抑制，進(jìn)而影響患者步行功能。BTX-A注射的特點(diǎn)是快速降低痙攣肌肌張力，且不良作用少，但隨著局部注射靶肌神經(jīng)肌肉接頭遞質(zhì)傳遞功能逐漸恢復(fù)，肌張力會逐漸升高，在治療后期，患者下肢運(yùn)動功能、步行功能和ADL能力等改善也逐漸趨緩甚至倒退，說明BTX-A降低肌張力是即時性的，具有可逆性，所以臨床上有必要尋找一種能長時間改善肌張力，進(jìn)而更有利于恢復(fù)肢體功能的方法和技術(shù)。

本研究中聯(lián)合組治療腦卒中后痙攣性足下垂及足內(nèi)翻，臨床療效顯著，是一種科學(xué)可行的治療方法。腦卒中后出現(xiàn)肢體痙攣性偏癱在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬“痙證”范疇，足下垂、足內(nèi)翻等多因陰陽失衡、氣血失調(diào)所致，而針灸具有疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的作用，使陰陽氣血趨于平衡，促進(jìn)痙攣肢體的恢復(fù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從經(jīng)絡(luò)循行分析，陰蹺脈循行下肢內(nèi)側(cè)，當(dāng)經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變，內(nèi)側(cè)面出現(xiàn)拘急、痙攣，外側(cè)面出現(xiàn)弛緩，所謂“陽緩而陰急”，故發(fā)生足內(nèi)翻及足下垂。經(jīng)解剖學(xué)形態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，足下垂、足內(nèi)翻的原因是因?yàn)槊劰呛蠹?、比目魚肌與腓腸肌等張力增大。結(jié)合BTX-A可以將患者的主動肌和拮抗肌重新建立起力量平衡，進(jìn)一步緩解痙攣癥狀，對患者的姿勢進(jìn)行有效調(diào)整，進(jìn)一步改善下肢步行及運(yùn)動功能。所以，本研究采用的穴位以經(jīng)絡(luò)循行和解剖學(xué)基礎(chǔ)為主，聯(lián)合BTX-A和針刺治療，以更好地達(dá)到改善下肢肌肉痙攣狀態(tài)。

在本研究中，聯(lián)合組在治療2周、8周和12周后，F(xiàn)MA、10m-WT、ADL、FAC、及MAS等同時段均優(yōu)于單純超聲引導(dǎo)下BTX-A注射和單純針刺治療（P＜0.05）。尤其治療12周后，另兩組出現(xiàn)局部功能改善減緩甚至倒退，但聯(lián)合組在改善足內(nèi)翻、足下垂癥狀及下肢步行功能等方面，仍顯著優(yōu)于另兩組（P＜0.01），這也充分說明了聯(lián)合組在療效上具有良好的持續(xù)性。

超聲引導(dǎo)下BTX-A注射聯(lián)合針刺治療在臨床上具有操作簡單、安全、高效、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，為今后此類患者提供了一種新的方法和思路。但該方法的具體后效應(yīng)如何，在本研究中因其他多種因素存在，缺乏對患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪等，有待今后進(jìn)一步的深入研究。