錢(qián)舒華，龔一謙，王娜，周天純，丁焱

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期間是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2021年全球GDM發(fā)病率為16.7%，中國(guó)GDM發(fā)病率為14.7%[2]。越來(lái)越多證據(jù)顯示，GDM給患者及其子代帶來(lái)諸多近期和遠(yuǎn)期不良影響。盡管GDM患者產(chǎn)后短期內(nèi)糖代謝可能會(huì)恢復(fù)正常，但遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、代謝綜合征及心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[3]。更有研究顯示，有GDM病史者再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將增加10倍以上[4]，約30%～84%有GDM病史者將在再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)GDM[5]。因此，對(duì)GDM患者產(chǎn)后開(kāi)展有效干預(yù)措施以預(yù)防T2DM或GDM復(fù)發(fā)十分重要。本研究依據(jù)Arksey等[6]制訂的范圍綜述框架，對(duì)GDM患者產(chǎn)后開(kāi)展干預(yù)措施以預(yù)防發(fā)展為T(mén)2DM或再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)GDM的研究進(jìn)行系統(tǒng)審查，指出該領(lǐng)域研究現(xiàn)存的問(wèn)題，旨在為今后GDM患者產(chǎn)后糖代謝規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 明確研究問(wèn)題 通過(guò)前期查閱文獻(xiàn)明確研究問(wèn)題：①當(dāng)前針對(duì)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常預(yù)防性措施有哪些？②這些預(yù)防性干預(yù)措施應(yīng)用效果如何？③影響產(chǎn)后糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和管理的因素有哪些？

1.2 文獻(xiàn)檢索 采用主題詞和自由詞結(jié)合進(jìn)行檢索，以“diabetes/gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/GDM”“postpartum/postnatal/maternal/puerperia/parturient/two child/re-pregnancy/perinatal/peripartum”“intervention/therapy/prevent*/lifestyle”“prior/history/previous”在PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library、JBI、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索；以“糖尿病/妊娠期糖尿病”“產(chǎn)后/產(chǎn)婦/二胎/再次妊娠/圍產(chǎn)期”“干預(yù)/預(yù)防/護(hù)理”在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年11月1日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①中文和英文文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為既往有GDM者；③內(nèi)容主要涉及對(duì)GDM者產(chǎn)后開(kāi)展干預(yù)措施以預(yù)防發(fā)展為T(mén)2DM或再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)GDM；④研究設(shè)計(jì)包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、預(yù)實(shí)驗(yàn)、質(zhì)性研究、研究計(jì)劃、證據(jù)總結(jié)、標(biāo)準(zhǔn)和政府文件等。排除無(wú)法獲得全文和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress去重，由2名經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)閱讀文題和摘要獨(dú)立進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)行二次篩選。篩選過(guò)程中如遇分歧，與第3名研究者討論解決，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)資料提取 由2名研究者使用標(biāo)準(zhǔn)化表格對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，遇分歧時(shí)與第3名研究者討論。根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型分為原始研究數(shù)據(jù)提取表和二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表，原始研究數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、研究目的、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)/暴露措施、對(duì)照/非暴露措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)等，二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括作者、年份、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、納入文獻(xiàn)（篇）/專(zhuān)家人數(shù)（名）、樣本量、干預(yù)策略、研究結(jié)果等，分別進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初步共檢索到3 224篇文獻(xiàn)，按照文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入90篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)發(fā)表于2008－2021年，文獻(xiàn)特征詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征總結(jié)（N=90）

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 GDM患者產(chǎn)后糖代謝相關(guān)預(yù)防性干預(yù)措施

2.2.1 產(chǎn)后糖代謝篩查 17篇文獻(xiàn)[7-23]表明GDM患者產(chǎn)后應(yīng)定時(shí)篩查血糖，其中13篇為原始研究、2篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、2篇為指南；關(guān)于建議GDM患者產(chǎn)后定時(shí)篩查血糖的時(shí)間不同，建議最早為產(chǎn)后4周[22]，最晚不超過(guò)產(chǎn)后1年[10,18]。提醒GDM患者產(chǎn)后定時(shí)篩查血糖的形式多樣，包括電話[8-12,17,23]、短信[7,15-16]、電子郵件[8-9,12,23]、信函[9,11,23]、檢驗(yàn)申請(qǐng)單[8,13-14]、語(yǔ)音提醒[8]、口頭提醒[11]、傳真[12]和電子提醒系統(tǒng)[23]，提醒的對(duì)象絕大部分是患者，少部分是醫(yī)務(wù)人員。3篇文獻(xiàn)[7-8,16]表示干預(yù)后GDM患者產(chǎn)后篩查血糖篩查率并沒(méi)有明顯提高，7篇文獻(xiàn)[9,11-14,17-18]表示干預(yù)后GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率顯著提高，提示個(gè)性化提醒會(huì)更有針對(duì)性。

2.2.2 飲食療法 5篇文獻(xiàn)[24-28]提到了飲食療法對(duì)GDM患者產(chǎn)后控制血糖水平的效果，均為原始研究，干預(yù)時(shí)間1～12月。研究結(jié)果顯示，均衡飲食療法[24,28]、2010年替代健康飲食指數(shù)[26]、替代地中海飲食[26]、停止高血壓飲食[26]和低生糖指數(shù)健康飲食[27]均能幫助有GDM病史者降低血糖水平、改善糖代謝，其中低生糖指數(shù)健康飲食[27]對(duì)空腹胰島素水平較高者在改善血糖和減輕體質(zhì)量方面均表現(xiàn)出積極作用。間歇性能量限制飲食[25]和連續(xù)能量限制飲食[25]都能顯著減輕體質(zhì)量，兩者間沒(méi)有差異，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，連續(xù)能量限制飲食更有助于養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。結(jié)果表明，獨(dú)立于其他生活方式因素，單純改善飲食質(zhì)量可能會(huì)改善GDM患者的血糖水平、減輕長(zhǎng)期體質(zhì)量的增加。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 4篇文獻(xiàn)[29-32]評(píng)估了GDM患者產(chǎn)后開(kāi)展運(yùn)動(dòng)的可行性及有效性，均為原始研究，干預(yù)時(shí)間12周至12個(gè)月。結(jié)果顯示，基于社會(huì)認(rèn)知理論的個(gè)性化鍛煉計(jì)劃干預(yù)12周后，GDM患者體質(zhì)量、體脂和血糖水平?jīng)]有隨時(shí)間顯著變化[29]；接受結(jié)構(gòu)化行為干預(yù)的GDM患者雖然體力活動(dòng)有所增加，但與僅進(jìn)行日?；顒?dòng)的對(duì)照組相比增加的活動(dòng)量比較，差異并不顯著[32]。研究顯示[31]當(dāng)總體力活動(dòng)水平增加7.5代謝當(dāng)量-h/w或以上時(shí)，有GDM病史者后期患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。提示若想通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善GDM患者產(chǎn)后血糖水平，運(yùn)動(dòng)需達(dá)到一定的強(qiáng)度和時(shí)間。

2.2.4 母乳喂養(yǎng) 6篇文獻(xiàn)[33-38]提及了GDM患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間對(duì)產(chǎn)后患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響，其中4篇為原始研究，2篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。追蹤時(shí)間跨度為1～19年，結(jié)果一致認(rèn)為較高的泌乳強(qiáng)度和較長(zhǎng)的母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間可以有效降低有GDM病史者產(chǎn)后發(fā)生糖尿病前期和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5 綜合干預(yù) 44篇文獻(xiàn)提及了綜合干預(yù)對(duì)GDM患者產(chǎn)后發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響，其中42篇為原始研究、7篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析、7篇為指南、1篇為指南整合、1篇為專(zhuān)家共識(shí)。干預(yù)時(shí)間3個(gè)月至3年，干預(yù)措施包括定期隨訪和復(fù)查、調(diào)整生活方式、改變飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)鍛煉、母乳喂養(yǎng)、伴侶等社會(huì)支持及藥物治療等。大多數(shù)研究干預(yù)形式為一對(duì)一進(jìn)行，部分研究干預(yù)形式為小組會(huì)議或輔以電話咨詢。4篇文獻(xiàn)[18,39-41]借助網(wǎng)站平臺(tái)或移動(dòng)程序開(kāi)展干預(yù)，2篇文獻(xiàn)[42-43]使用可穿戴設(shè)備測(cè)量參與者的身體活動(dòng)水平。電話干預(yù)具有較強(qiáng)的靈活性，是研究對(duì)象持續(xù)參與研究的強(qiáng)大推動(dòng)力，得到較多認(rèn)可；而團(tuán)體干預(yù)在可訪問(wèn)性、保密性和兒童保育方面面臨較多障礙。此外，大多數(shù)研究表明研究對(duì)象招募率低，提示GDM患者產(chǎn)后參與度低，對(duì)該人群實(shí)施干預(yù)存在挑戰(zhàn)?？傮w而言，生活方式干預(yù)有助于控制體質(zhì)量、腰圍和BMI，明顯改善血糖、血脂水平和胰島β細(xì)胞分泌功能及胰島素抵抗，恢復(fù)早期胰島素分泌相，提高胰島素敏感性，有效預(yù)防GDM患者產(chǎn)后遠(yuǎn)期T2DM的發(fā)生。

2.3 GDM患者產(chǎn)后糖代謝風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和管理障礙 14篇文獻(xiàn)[44-57]提及了有GDM病史者對(duì)產(chǎn)后患T2DM風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知、健康信念和行為及開(kāi)展糖代謝管理面臨的障礙。大多數(shù)研究對(duì)象在診斷為GDM時(shí)出現(xiàn)了悲傷、內(nèi)疚和自責(zé)的情緒，但認(rèn)為未來(lái)患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)仍較低；渴望改變生活方式，但面臨挑戰(zhàn)，需要社會(huì)支持。產(chǎn)后糖代謝干預(yù)障礙可以分為個(gè)人因素和系統(tǒng)因素。個(gè)人因素包括路途不便、身體不適、健康教育知識(shí)和意識(shí)不足、時(shí)間限制、擔(dān)心嬰兒、缺乏決策權(quán)和家庭支持及遺忘等；系統(tǒng)因素包括與預(yù)約和治療相關(guān)的不便、缺乏充足便利的醫(yī)療保健設(shè)施致等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、缺少訓(xùn)練有素的醫(yī)療保健提供者、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)不健全等。

3 討論

3.1 GDM患者產(chǎn)后進(jìn)行糖代謝篩查是開(kāi)展個(gè)性化預(yù)防產(chǎn)后出現(xiàn)糖代謝異常的重要干預(yù)基礎(chǔ) 有GDM病史者產(chǎn)后發(fā)生代謝綜合征、再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)GDM和出現(xiàn)T2DM的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。對(duì)GDM患者產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行血糖篩查并給予針對(duì)性指導(dǎo)和干預(yù)，是提高其產(chǎn)后對(duì)相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，預(yù)防、延緩或控制糖代謝異常的重要前提。2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議有GDM病史者產(chǎn)后4～12周和之后每1～3年進(jìn)行1次隨訪糖代謝篩查，持續(xù)評(píng)估糖代謝狀態(tài)[58]。但由于來(lái)自個(gè)人、社區(qū)和政策制度層面種種障礙因素的存在，GDM患者產(chǎn)后糖代謝篩查的依從性較低，僅38.4%的GDM患者在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)接受了糖代謝篩查[59]。提醒系統(tǒng)已被證明是改善衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員行為和醫(yī)療保健過(guò)程的潛在策略[60]，但不同研究之間效果存在差異。電話等個(gè)人提醒方法比信件更有效[9,23]，多次提醒效果優(yōu)于單次提醒[14]，與單獨(dú)提醒GDM患者或醫(yī)師相比，同時(shí)提醒GDM患者和醫(yī)師并不會(huì)顯著提高GDM患者產(chǎn)后糖代謝篩查率[12]。此外，社會(huì)經(jīng)濟(jì)處于劣勢(shì)的GDM患者產(chǎn)后因缺乏時(shí)間、金錢(qián)和社會(huì)資源等會(huì)影響其糖代謝篩查參與度[19]；同時(shí)，超重、受教育程度較低的GDM患者產(chǎn)后因害怕被診斷出糖尿病參與糖代謝篩查的可能性較小。因此，可強(qiáng)調(diào)糖代謝篩查的益處，減少對(duì)自身風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的不確定性[19]。連續(xù)性血糖管理加強(qiáng)了醫(yī)患間的關(guān)系，有助于提高GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的參與度，在干預(yù)中建議納入與患者已建立關(guān)系的醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)跨衛(wèi)生保健部門(mén)的合作管理和支持[19]，可在出院記錄中加入GDM診斷和后續(xù)治療計(jì)劃，推薦產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行糖代謝篩查[7]。

3.2 以改變生活方式為核心的干預(yù)對(duì)預(yù)防GDM患者產(chǎn)后出現(xiàn)糖代謝異常顯示出積極效果，但需要解決干預(yù)對(duì)象依從性和執(zhí)行率低的問(wèn)題 在有GDM病史者中開(kāi)展產(chǎn)后飲食、運(yùn)動(dòng)、母乳喂養(yǎng)等生活方式干預(yù)對(duì)預(yù)防T2DM及心血管疾病有積極作用。研究發(fā)現(xiàn)，和對(duì)照組相比，生活方式干預(yù)組產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率降低50%[61]，且產(chǎn)后越早開(kāi)始干預(yù)，發(fā)病率降低幅度越大，這可能和孕期生活方式改變帶來(lái)的動(dòng)力延續(xù)性有關(guān)[62]。也有一些研究發(fā)現(xiàn)，有GDM病史者產(chǎn)后開(kāi)展身體活動(dòng)沒(méi)有明顯改善血糖水平，可能和活動(dòng)時(shí)間短和強(qiáng)度低有關(guān)，此階段患者需要努力平衡優(yōu)先事項(xiàng)并受時(shí)間限制，相對(duì)在家人照顧下，飲食行為可能比身體活動(dòng)行為更容易改變[63]。WHO提倡[64]嬰兒在最初6個(gè)月予以純母乳喂養(yǎng)。相較人工喂養(yǎng)，混合喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生皆有保護(hù)作用，且純母乳喂養(yǎng)的保護(hù)作用可能更大[37]。綜上，以飲食、運(yùn)動(dòng)和母乳喂養(yǎng)為主的綜合干預(yù)方式可以給有GDM病史者帶來(lái)更多益處，降低發(fā)生前驅(qū)期糖尿病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，隨著產(chǎn)假結(jié)束和工作需求，GDM患者飲食種類(lèi)和量、體力活動(dòng)可能會(huì)發(fā)生變化，且哺乳也會(huì)受到影響，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整干預(yù)方案[65]。對(duì)GDM知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)了解較少，產(chǎn)后重心偏向嬰兒和家庭，缺乏時(shí)間、動(dòng)力和社會(huì)支持及產(chǎn)后可能面臨情緒困擾會(huì)導(dǎo)致GDM患者減少訪問(wèn)醫(yī)療保健系統(tǒng)的次數(shù)[66]。因此，如何克服物理空間限制以對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行評(píng)估、教育、指導(dǎo)和督促并確保干預(yù)時(shí)長(zhǎng)均需充分考慮，這也是干預(yù)能否見(jiàn)效的關(guān)鍵所在?；趹?yīng)用程序的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)具有靈活性、資源依賴(lài)程度較低且適合大規(guī)模開(kāi)展等優(yōu)勢(shì)，可在家中任何時(shí)間進(jìn)行線上訪問(wèn)，以增加健康促進(jìn)服務(wù)的可用性[66]。此外，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)教育、伙伴/團(tuán)體鍛煉、帶托兒服務(wù)的健身房和家庭鍛煉設(shè)備、增強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心[45]也能促進(jìn)產(chǎn)后健康生活的實(shí)施。GDM患者也強(qiáng)調(diào)了社會(huì)和情感支持的重要性，特別是伴侶的支持[49]，提示需要將伴侶納入干預(yù)中。家庭輪盤(pán)[66]是一個(gè)互動(dòng)對(duì)話工具，強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)者與家庭成員間的密切合作，以提高家庭健康素養(yǎng)、促進(jìn)積極的家庭氛圍，提高健康行為改變相關(guān)社會(huì)支持。在健康行為領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外存在不同層面（個(gè)體、群體等）的相關(guān)理論（如社會(huì)生態(tài)模型、社會(huì)認(rèn)知理論和計(jì)劃行為理論等），其在改善GDM患者生活方式上運(yùn)用的效果較好。

3.3 不足及未來(lái)發(fā)展方向 現(xiàn)階段由于來(lái)自個(gè)人和系統(tǒng)的種種障礙因素存在，有GDM病史者產(chǎn)后糖代謝篩查的依從性仍然很低。相關(guān)研究干預(yù)模式缺少科學(xué)理論支持，管理團(tuán)隊(duì)沒(méi)有連續(xù)性，產(chǎn)前產(chǎn)后干預(yù)大多為不同人員，且缺少對(duì)干預(yù)成本的效益評(píng)價(jià)，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳且不全面?，F(xiàn)有研究大多關(guān)注有GDM病史者T2DM發(fā)生情況，隨著三胎政策的開(kāi)放，未來(lái)研究還需關(guān)注再次妊娠時(shí)GDM的復(fù)發(fā)情況，并通過(guò)混合研究方法，分析綜合干預(yù)實(shí)施過(guò)程中的不足和遇到的障礙。以生活方式為核心的綜合干預(yù)在有GDM病史者中取得了初步成效，今后需從以下兩方面深入探究。①多途徑結(jié)合，探究基于理論基礎(chǔ)的個(gè)性化需求提供定制化干預(yù)的策略。首先，在科學(xué)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合GDM患者個(gè)體需求，設(shè)計(jì)符合行為決策的干預(yù)模式，包括前期對(duì)GDM患者的血糖進(jìn)行篩查，優(yōu)先安排產(chǎn)前已建立聯(lián)系的醫(yī)務(wù)人員參與干預(yù)，確保管理連續(xù)性，增加患者參與度。以網(wǎng)絡(luò)干預(yù)為主，聯(lián)合社區(qū)干預(yù)，并將患者家屬納入進(jìn)來(lái)，以增加整個(gè)干預(yù)的可執(zhí)行性。②拓展對(duì)綜合干預(yù)的全面效果評(píng)估，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。需考慮時(shí)間、人力和成本效益，為實(shí)現(xiàn)對(duì)有GDM病史者干預(yù)的普適化提供依據(jù)。

4 結(jié)論

GDM患者產(chǎn)后糖代謝相關(guān)預(yù)防性干預(yù)措施主要包括血糖篩查、飲食療法、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、母乳喂養(yǎng)、生活方式綜合干預(yù)，干預(yù)的有效性和可行性已得到初步證實(shí)，還需進(jìn)一步對(duì)成本效益進(jìn)行評(píng)估。影響GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和管理的障礙因素較多，建議通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)建立監(jiān)測(cè)提醒和干預(yù)系統(tǒng)，并將患者家人一同納入干預(yù)，以提高GDM患者產(chǎn)后糖代謝篩查隨訪依從性；同時(shí)，構(gòu)建基于需求的科學(xué)合理、規(guī)范化產(chǎn)后綜合干預(yù)系統(tǒng)，預(yù)防GDM患者產(chǎn)后發(fā)生T2DM或再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)GDM。