周旭芳，劉燕，沈潔，徐青，周紅麗

（上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200232）

壓力性損傷是指由壓力或聯(lián)合剪切力致使的皮膚或皮下組織的局部損傷，多數(shù)部位位于骨隆突處，少數(shù)部位可能和醫(yī)療器械或其他物體相關[1]。壓力性損傷不僅威脅患者健康、給患者造成經(jīng)濟壓力，而且還增加醫(yī)療衛(wèi)生資源支出。院內(nèi)壓力性損傷由于受到的關注較早，護理管理者已經(jīng)制訂了較為成熟的管理辦法。隨著人口老齡化和居家養(yǎng)老模式的推廣，社區(qū)存在壓力性損傷風險患者越來越多。居家患者由于年齡逐漸增大、新陳代謝逐年降低、活動能力日漸減低等因素成為壓力性損傷的又一高危人群，因其分散在社區(qū)，且壓力性損傷未納入慢病管理的范疇故而成為現(xiàn)階段困擾社區(qū)存在壓力性損傷風險患者及其照顧者的一大難題。目前我國社區(qū)存在高危壓力性損傷風險的患者缺乏規(guī)范、有效管理問題[2]。本研究以社區(qū)傷口適任護士為主導，組建國際造口師-社區(qū)傷口適任護士-社區(qū)護士（社區(qū)衛(wèi)生站護士）的鏈式護理團隊，為社區(qū)存在壓力性損傷風險的患者及其照顧者提供鏈式護理能明顯改善社區(qū)存在壓力性損傷風險患者照顧者對壓力性損傷的認知水平，使照顧者的照顧能力得以提升，從而減輕照顧負擔，降低患者壓力性損傷的發(fā)生風險?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年4－5月在上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心4個社區(qū)衛(wèi)生站中存在壓力性損傷風險的患者及其照顧者作為研究對象。患者納入標準：①簽約本中心家庭醫(yī)師“1+N+N”服務模式（即“1”指家庭醫(yī)師，第1個N指本社區(qū)護理、檢驗、康復、公衛(wèi)等多個專業(yè)人員，第2個N指和二、三級醫(yī)院各?？茖＜夜餐M成的醫(yī)師聯(lián)合體）的社區(qū)常住居民；②臥床時間＞1個月，Braden量表（修訂版）評分≤19分；③無現(xiàn)存壓力性損傷；④未處于臨終狀態(tài)；⑤有固定家庭照顧者；⑥愿意參與本課題?；颊哒疹櫿呒{入標準：①年齡≥18周歲，知情同意并自愿接受調(diào)查；②具有一定的溝通能力；③每日照顧患者時間≥6 h，照護時間1個月以上。排除標準：①伴有精神、認知功能障礙者；②無法很好照護患者；③文盲。本研究已通過社區(qū)服務中心倫理小組倫理審批（201801002）。按照居住小區(qū)將患者進行分組，其中怡樂家園和恒地社區(qū)為對照組（n=80），盛大和長峰社區(qū)為觀察組（n=80）。干預過程中，對照組因患者失訪4例，最終納入患者和照顧者各76例；觀察組因患者失訪1例、死亡2例，最終納入患者和照顧者各77例。兩組患者年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟收入、臥床時間及Braden量表（修訂版）評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者照顧者年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟收入方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料[n（%）]

表2 兩組患者照顧者一般資料[n（%）]

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)健康隨訪。社區(qū)護士集中開展1次健康教育講座，向患者發(fā)放“預防壓力性損傷你我同行”的宣傳手冊（內(nèi)容包括什么是壓力性損傷、造成壓力性損傷的外在因素、哪些部位好發(fā)壓力性損傷、如何預防壓力性損傷）。連續(xù)3個月每個月月初入戶采用Braden量表（修訂版）對患者的整體和局部皮膚情況進行評估并向其講解預防壓力性損傷的措施；對已發(fā)生壓力性損傷的患者提供傷口護理宣教和就醫(yī)建議，并按家庭醫(yī)師醫(yī)囑對患者傷口進行換藥。

1.2.2 觀察組 觀察組患者給予鏈式護理，具體措施如下。

1.2.2.1 組建鏈式護理團隊 以社區(qū)傷口適任護士為核心，組建國際造口師-社區(qū)傷口適任護士-社區(qū)護士鏈式護理團隊。團隊成員包括國際造口師1名、傷口適任護士2名和社區(qū)護士4名。

1.2.2.2 培訓社區(qū)護士 1名傷口適任護士管理2個社區(qū)衛(wèi)生站。干預前，傷口適任護士依據(jù)2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》[1]提出的社區(qū)壓力性損傷管理培訓方案對各自負責的社區(qū)護士（1名社區(qū)護士對應1個社區(qū)衛(wèi)生站）實施培訓與考核，培訓每2周1次，共4次。培訓主要內(nèi)容：①壓力性損傷分期、危險因素和辨別要點；②壓力性損傷評估表格的應用和注意事項；③傷口評估的方法和注意事項；④拍攝傷口照片的目的、技術要點；⑤成員的分工職能，團隊的運作流程。同時，建立微信群用于交流、學習及疑難病例討論。針對培訓內(nèi)容進行理論（壓力性損傷的定義、分期、危險因素、好發(fā)部位、創(chuàng)面的描述、預防和治療要點）和操作（拍攝傷口照片、換藥）考核，分數(shù)均在90分為合格。

1.2.2.3 培訓照顧者 傷口適任護士向患者及其照顧者發(fā)放“預防壓力性損傷你我同行”的宣傳手冊，采用線上和線下相結合的方式針對照顧者進行壓力性損傷相關知識和技能的培訓，線上方式為每周進行微信推送、電話宣教；線下方式為每月進行工作訪問、科普講座、社區(qū)衛(wèi)生站或上門宣教。具體內(nèi)容：①壓力性損傷的成因和影響因素；②壓力性損傷的臨床表現(xiàn)和辨別；③更換體位的操作要點、支撐物和減壓物的選擇；④兩便失禁的日常護理；⑤營養(yǎng)支持；⑥居家傷口護理的注意事項?；颊吆驼疹櫿呖山?jīng)電話或微信尋求幫助，疑難病例由社區(qū)傷口適任護士上門評估和指導。

1.2.2.4 制訂隨訪計劃 團隊成員結合Braden量表（修訂版）評分制訂隨訪計劃。①評分13～19分的患者，社區(qū)護士每4周上門評估指導服務1次，包括營養(yǎng)攝入情況、功能位的擺放、照顧者壓力性損傷相關知識和技能的掌握情況等；②評分10～12分及發(fā)生了1期、2期壓力性損傷患者，社區(qū)護士每2周上門評估指導服務1次，社區(qū)傷口適任護士每月月初上門評估指導服務1次。隨訪內(nèi)容：分析造成壓力性損傷的原因、傷口的進展，重點向照顧者介紹怎樣創(chuàng)造傷口愈合環(huán)境，促進創(chuàng)面的愈合等；③評分≤9分及發(fā)生了3期或4期壓力性損傷、深部組織損傷期、不可分期的患者，社區(qū)護士每天電話或微信隨訪1次，至少每周上門評估指導服務1次，傷口適任護士每月月初和月中上門評估指導服務1次。隨訪內(nèi)容：分析造成壓力性損傷或致使持續(xù)加重的原因、全方位評估、預防和治療敷料的應用要點等。

1.2.2.5 及時調(diào)整隨訪計劃 每次上門隨訪都要對患者進行Braden量表（修訂版）評分，并根據(jù)分值調(diào)整動態(tài)干預的頻率，指導照顧者預防壓力性損傷的護理操作并講解注意事項，直至照顧者掌握護理技巧。面對棘手的傷口護理問題時，社區(qū)傷口適任護士及時向上級醫(yī)院的國際造口師遞交“會診申請”，商議會診時間、會診方式（遠程或上門）并完成會診。

1.2.2.6 隨訪護理的質(zhì)量控制 國際造口師對團隊成員的工作進行監(jiān)督與質(zhì)量控制。其每月月末對團隊成員工作進行護理質(zhì)量評定，包括Braden量表（修訂版）的評估完成情況和壓力性損傷的發(fā)生及處理情況；組織團隊成員分享交流疑難病例的處理流程和反饋情況、評估處置的正確合理性及尋找是否有改進的環(huán)節(jié)。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設計，內(nèi)容包括患者和照顧者的年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、月平均收入、臥床時間。

1.3.2 壓力性損傷風險 采用由Braden等[3]編制、彭美慈等[4]修訂的Braden量表（修訂版）進行測評。量表包括感覺、潮濕度、活動度、移動能力、體型/身高、皮膚類型、摩擦力和剪切力7個條目。摩擦力和剪切力條目評分1～3分，其余各條目得分均為1～4分，量表總分7～27分，得分越低說明發(fā)生壓力性損傷的危險性越高。本研究該量表各條目的Cronbach’sα系數(shù)均＞0.8。壓力性損傷發(fā)生率=發(fā)生壓力性損傷患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.3 照顧者壓力性損傷認知水平 采用由周冬梅等[5]編制的照顧者壓力性損傷認知問卷進行測評。該量表包括壓力性損傷相關知識、感知到的易感性和感知到的嚴重性3個維度。其中壓力性損傷相關知識維度25個條目，正確回答計1分，錯誤回答或“不確定”計0分，總分0～25分，得分越高，壓力性損傷相關知識水平越高。感知到的易感性維度（3個條目）和感知到的嚴重性維度（5個條目）均采用Likert 5級評分，從“完全不贊同”到“完全贊同”分別1～5分。感知到的易感性維度總分3～15分，感知到的嚴重性維度總分5～25分，得分越高，照顧者對壓力性損傷易感性、嚴重性的認知水平越高，反之越低。本研究該量表的內(nèi)容效度為0.94，信度為0.85。

1.3.4 照顧者行為 采用由周冬梅等[5]編制的照顧行為問卷進行測評。該量表包括翻身行為、皮膚護理、創(chuàng)面護理、營養(yǎng)支持4個維度，共20個條目。每個條目均采用Likert 4級評分，從“從不這樣”至“總是這樣”依次評0～3分。量表總分0～60分，得分越高表明照顧者照顧行為越理想，反之越差。本研究該量表的內(nèi)容效度為0.96，信度為0.73，Cronbach’sα系數(shù)為0.70。

1.3.5 照顧者負擔 采用由王烈等[6]譯制的照顧者負擔量表（Zarit Burden Interview，ZBI）中文版進行測評。該量表包括個人負擔和責任負擔2個維度，共22個條目。每個條目均采用Likert 5級評分，從“完全不贊同”至“完全贊同”依次評0～4分。量表總分0～88分，得分越低表明照顧者的照顧負擔越輕，反之越重。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87。

1.4 資料收集 干預前，社區(qū)護士用Braden量表（修訂版）評分標準在中心4個社區(qū)衛(wèi)生站篩選出存在壓力性損傷風險的患者，由來社區(qū)衛(wèi)生站進行代配藥的患者照顧者代為填寫或由護士向照顧者采取提問的方式代為填寫。篩選符合納入標準的患者作為研究對象，在此基礎上篩選符合照顧者納入標準的照顧者作為研究對象。入戶向患者及照顧者解釋本次研究目的，闡明保密原則，征得患者及照顧者同意，保證問卷有效并當場回收。原則上是由患者和照顧者自行填寫，遇到患者因視力等身體因素不能填寫的情況，則由社區(qū)護士采用一對一提問的方式代為填寫?；颊邌柧戆ㄒ话阗Y料調(diào)查表和Braden量表（修訂版）；照顧者問卷包括一般資料調(diào)查表、照顧者壓力性損傷認知問卷、照顧行為問卷和照顧者負擔量表。干預3個月后，由社區(qū)護士入戶向照顧者發(fā)放照顧者壓力性損傷認知問卷、照顧行為問卷和照顧者負擔量表收集相關資料。干預期間，社區(qū)護士上門進行評估指導服務時觀察患者皮膚狀態(tài)，評估患者是否發(fā)生壓力性損傷。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比描述，組間比較用卡方檢驗，當n≥40，1≤T＜5時，采用連續(xù)校正卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組照顧者壓力性損傷認知水平比較 干預前，兩組照顧者壓力性損傷認知水平得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組照顧者壓力性損傷認知水平得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組照顧者壓力性損傷認知水平比較（分，)

表3 兩組照顧者壓力性損傷認知水平比較（分，)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)77 76干預前33.44±4.85 33.84±5.15-0.844 0.429干預后43.39±5.62 34.28±5.23 3.015＜0.001 t值-3.544-0.906 P值＜0.001 0.371

2.2 兩組照顧者照顧行為水平比較 干預前，兩組照顧者照顧行為水平得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組照顧者照顧行為水平得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組照顧者照顧行為水平比較（分，)

表4 兩組照顧者照顧行為水平比較（分，)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)77 76干預前28.74±4.22 28.66±4.85 0.836 0.363干預后42.76±5.28 30.25±4.93 9.251＜0.001 t值10.523 1.025 P值＜0.001 0.103

2.3 兩組照顧者負擔水平比較 干預前，兩組照顧者負擔水平得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組照顧者負擔水平得分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組照顧者負擔水平比較（分，)

表5 兩組照顧者負擔水平比較（分，)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)77 76干預前52.11±7.23 52.34±6.57-1.428 0.284干預后40.61±7.91 50.30±6.56-9.736＜0.001 t值-7.136-1.841 P值＜0.001 0.094

2.4 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較 干預后，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 干預后兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者的照顧者提高對壓力性損傷的認知水平 表3顯示，干預后，觀察組照顧者的壓力性損傷認知水平得分高于對照組（P＜0.01），說明鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者照顧者提高對壓力性損傷的認知水平。鏈式護理為社區(qū)存在壓力性損傷風險患者及其照顧者提供各種形式的評估指導服務，且線上線下同步、微信電話和上門入戶結合、穿插專題講座和個別指導，針對性提高照顧者對壓力性損傷認知水平，有效改進照顧行為。這和張焱等[7]的研究結果一致，分析可能的原因為目前社區(qū)老年慢性病患者主要是由家屬或保姆照顧，由于自身年齡偏大知識水平有限，家屬或保姆對壓力性損傷缺乏正確的認知和有效的辨別，因此社區(qū)要加大對壓力性損傷的宣傳工作，特別是對家中有慢性病患者的家屬。

3.2 鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者的照顧者改善照顧行為 表4顯示，干預后，觀察組照顧者的照顧行為得分高于對照組（P＜0.01），說明鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者的照顧者改善照顧行為。鏈式護理能有針對性為照顧者提供健康宣教，提高其對壓力性損傷風險的警覺性、糾正其原本的錯誤照顧行為、學習正確有效的預防壓力性損傷發(fā)生的方法，特別是經(jīng)社區(qū)傷口適任護士上門一對一指導后，很多以往遺漏的照顧不當細節(jié)得以發(fā)現(xiàn)和糾正，使得改善行為落到了實處。這和曾少玲等[8]的研究結果一致，分析原因照顧者感知到的易感性與照顧行為呈正相關，照顧者易感性認知水平越高，則照顧行為就越好。因此，在端正社區(qū)居民對壓力性損傷的認知后進一步向其宣教正確有效可實施的照顧行為是預防壓力性損傷的關鍵環(huán)節(jié)。

3.3 鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者的照顧者降低照顧負擔 表5顯示，干預后，觀察組照顧者照顧負擔得分低于對照組（P＜0.01），說明鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者的照顧者降低照顧負擔。照顧者由鏈式護理團隊作為支撐后可有效降低照護負擔。隨著人口老齡化的加速，社區(qū)居民合并多種和年齡相關的慢性疾病，自我照護能力部分或者完全缺失，給照顧者提出了越來越高的要求。社區(qū)老年人多由伴侶或者住家保姆照顧，其本身和照顧者的文化程度有限，對于預防壓力性損傷的知識和技能知之甚少或者存在錯誤的理解，增加了照顧者照顧負擔。且長期照護存在壓力性損傷風險患者的照顧者由于得不到或較少得到來自于家庭、社會等方面的支持，對生理、社交和情感等需求產(chǎn)生一定影響，從而給情感、身體和經(jīng)濟各方面造成負擔。鏈式護理基于專業(yè)、細致、客觀地評估，有針對性地為社區(qū)存在壓力性損傷風險的患者和其照顧者提供個性化、多渠道、多層次的?？平】翟u估和指導，對照顧者提供規(guī)范、專業(yè)的健康教育，并定期上門對其進行指導，使得患者和照顧者的?？浦R和技能得到切切實實地提高。因此，干預過程中要注重豐富照顧者壓力性損傷的相關知識，幫助其提高技能、改善焦慮和無措的心理、增強居家照顧信心，從而減輕照顧者負擔。

3.4 鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者降低壓力性損傷發(fā)生率 表6顯示，干預后，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明鏈式護理可幫助社區(qū)存在壓力性損傷風險患者降低壓力性損傷發(fā)生率。鏈式護理通過將社區(qū)存在壓力性損傷風險的患者和其照顧者納入管理，從以往的被動就醫(yī)改變?yōu)樘崆邦A防，讓社區(qū)居民從中獲益，和林名云等[9]研究結果一致。因此，社區(qū)需要全面提升護理團隊的專業(yè)水平，統(tǒng)一標準化的傷口評估方法[10]，最大程度地發(fā)揮社區(qū)傷口適任護士的?？铺亻L，通過建立垂直和橫向管理構架，形成社區(qū)壓力性損傷風險管理網(wǎng)絡，進而使社區(qū)存在壓力性損傷風險的患者和其照顧者得到針對性的護理服務，降低壓力性損傷的發(fā)生率。

4 小結

本研究以社區(qū)傷口適任護士為主導組建鏈式護理團隊，整合醫(yī)療資源，為社區(qū)存在壓力性損傷風險的患者及其照顧者提供預防干預管理，彌補了社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級業(yè)務機構之間信息溝通不暢、社區(qū)護士的?？扑较鄬^低、社區(qū)居民對預防壓力性損傷有“治大于防”的錯誤認知等短板。這種社區(qū)壓力性損傷風險管理模式通過建立垂直和橫向管理構架，對社區(qū)存在壓力性損傷風險的患者和其照顧者進行分層動態(tài)干預，有效幫助照顧者提高對壓力性損傷的認知水平、改善照顧行為、降低照顧負擔，同時幫助患者降低壓力性損傷發(fā)生率。受時間、空間和人力資源等限制，本研究僅在社區(qū)4個社區(qū)衛(wèi)生站開展研究，且干預時間短，后續(xù)研究可進一步擴大干預范圍并延長干預時間，將干預方案完善并形成規(guī)范推廣至更多的社區(qū)，讓患者和照顧者收益。