牛中科,王 慧,鄭爽爽,王亞婷,周 銳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段,能有效根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛,通過使用人工假體替代已經(jīng)破壞的關(guān)節(jié)軟骨,達到接觸關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形和獲得關(guān)節(jié)長期穩(wěn)定的目的[1]。圍術(shù)期護理是促進膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的重要組成部分[2]。目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練是以有效推動行為為原則,對要達到的結(jié)果進行規(guī)劃,從而對患者設(shè)置合理目標(biāo)的過程,正確的目標(biāo)設(shè)置是行為的重要推動和指導(dǎo)力量,可以促進骨折術(shù)后功能恢復(fù)[3]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)模式是一種高效、規(guī)范的管理模式,通過護理人員對患者進行識別、評估、護理以及隨訪促進患者骨折術(shù)后康復(fù)[4]。有研究顯示,FLS模式可以提高骨折患者骨質(zhì)疏松癥的檢出率、治療率及依從性,同時減少二次骨折發(fā)生[5]。本研究旨在觀察基于FLS模式的康復(fù)護理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2022年12月31日在本院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的110例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎并在本院進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②知曉本研究過程并自愿加入者。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能障礙者;②其他病理性骨折者;③既往進行過相關(guān)手術(shù)者。采用隨機分組的方法將患者分為聯(lián)合干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組各55例。聯(lián)合干預(yù)組男25例、女30例,年齡(55.64±5.67)歲,病程(3.12±0.16)年,左膝關(guān)節(jié)25例、右膝關(guān)節(jié)30例;常規(guī)干預(yù)組男26例、女29例,年齡(55.61±5.39)歲,病程(3.29±0.31)年,左膝關(guān)節(jié)24例、右膝關(guān)節(jié)31例。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)組 采用常規(guī)基礎(chǔ)護理干預(yù)。術(shù)前:對患者進行健康教育。術(shù)中:時刻關(guān)注患者生命體征。術(shù)后:①護理人員保持患者術(shù)后創(chuàng)口敷料清潔干燥,定期更換,避免感染;②患者尚未清醒時,護理人員密切監(jiān)測患者生命體征,幫助患者擺正體位,避免患者下肢過度外旋、腓總神經(jīng)受壓;③護理人員指導(dǎo)患者早期下床,引導(dǎo)患者主動進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)粘連;指導(dǎo)患者進行踝泵屈伸功能鍛煉和股四頭肌功能鍛煉,避免下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2 聯(lián)合干預(yù)組 在常規(guī)干預(yù)組的基礎(chǔ)上采用基于FLS模式的康復(fù)護理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練干預(yù)。①識別:由護理人員對擬行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進行篩選和識別,并對患者進行檢查,識別出有術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)等風(fēng)險的患者。②評估:對患者病情進行評估,包括檢查骨密度、骨代謝物質(zhì)等,了解患者身體狀況,分析患者存在的問題,制訂干預(yù)方案及訓(xùn)練目標(biāo)。③護理:護理人員根據(jù)識別和評估結(jié)果制訂術(shù)后不同階段的康復(fù)目標(biāo)。a.術(shù)后第1天,患者處于臥床狀態(tài),設(shè)置減少并發(fā)癥為目標(biāo),護理人員幫助患者經(jīng)常性翻身防止壓力性損傷和關(guān)節(jié)感染的發(fā)生,翻身時要注意動作輕柔,避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位,告知患者家屬術(shù)后注意事項。b.術(shù)后第2～7天,主要以促進血液循環(huán)和訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量為目標(biāo)。護理人員指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練,患者可以通過抗阻訓(xùn)練完成對大腿前方股四頭肌的訓(xùn)練,上午、下午均保持1.5 h以上坐位,盡量做一些力所能及的屈伸運動,主要目的是防止關(guān)節(jié)長時間靜止出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。在拔除引流管后,可以坐在床邊,讓患肢盡量自然下垂,但沒有角度要求。股四頭肌訓(xùn)練主要是護理人員指導(dǎo)患者收縮患側(cè)大腿肌肉,并協(xié)助患者伸直膝關(guān)節(jié),要求患者盡力繃直保持5～10 s,如此反復(fù),10次為1組,要求2 min內(nèi)完成,指導(dǎo)患者持續(xù)訓(xùn)練直到感覺大腿肌肉疲勞方可結(jié)束。直腿抬高訓(xùn)練主要是護理人員協(xié)助患者在床上伸直膝關(guān)節(jié),要求患者盡力繃直,指導(dǎo)患者保持繃直狀態(tài)并稍稍抬起患側(cè)大腿并保持,直到患者感覺大腿肌肉疲勞方可結(jié)束。c.術(shù)后1～2周,以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度為目標(biāo)。護理人員指導(dǎo)患者在床上進行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者用腳后跟在床上滑動的同時使膝關(guān)節(jié)屈曲,指導(dǎo)患者盡力屈曲膝關(guān)節(jié)并保持5～10 s,然后伸直,重復(fù)訓(xùn)練。坐位膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)主要是護理人員指導(dǎo)患者坐在床旁,使小腿自然垂下,指導(dǎo)患者慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)到最大屈曲位,并鼓勵患者保持5～10 s。站立位屈膝練習(xí)主要是護理人員或家屬協(xié)助患者站立,指導(dǎo)患者盡力屈膝,保持5～10 s,隨后伸直膝關(guān)節(jié),重復(fù)練習(xí)直到患者感覺疲勞方可結(jié)束。行走練習(xí)主要是正確的行走方式有助于促進患者膝關(guān)節(jié)康復(fù),避免膝關(guān)節(jié)二次損傷。護理人員指導(dǎo)患者正確利用雙拐行走,首先保持站穩(wěn)姿態(tài),患者身體重量置于雙拐上,然后指導(dǎo)患者行走,首先將雙拐向前移動,然后保持膝關(guān)節(jié)繃直狀態(tài)邁出患肢,并且足跟首先著地,隨后指導(dǎo)患者彎曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)使整個足底平穩(wěn)地落在地上,最后前足蹬地彎曲患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)邁步,如此反復(fù)行走。d.患者出院前囑家屬監(jiān)督患者,但也要避免訓(xùn)練過度,循序漸進增加訓(xùn)練強度。護理人員可為患者制訂每日訓(xùn)練目標(biāo),讓患者通過微信群打卡的方式完成,對完成訓(xùn)練的患者進行鼓勵,對未完成訓(xùn)練的患者進行督促。④隨訪:患者出院后,護理人員及時對患者隨訪,了解患者用藥情況、意外跌倒情況和膝關(guān)節(jié)活動情況,對患者存在的問題提出建議,以促進患者恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組術(shù)后拔管時間、術(shù)后下床時間、住院時間。②比較術(shù)后1、3、7 d疼痛情況,采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估,總分10分,0分表示無痛、10分表示難以忍受的劇烈疼痛。③測量并記錄兩組術(shù)后1、3、7 d膝關(guān)節(jié)屈曲度[7]。④比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個月膝關(guān)節(jié)功能,采用膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評分[8]評估,總分100分,分?jǐn)?shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。⑤統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況,主要包括壓力性損傷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后拔管時間、術(shù)后下床時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后拔管時間、術(shù)后下床時間、住院時間比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較(分,

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

2.4 兩組手術(shù)前后HSS評分比較 見表4。

表4 兩組手術(shù)前后HSS評分比較(分,

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),通過手術(shù)解除關(guān)節(jié)表面受損的軟骨和骨組織,并用人工材料填充取出的組織。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前較成熟的骨科手術(shù)[9]。通過手術(shù),相當(dāng)一部分患者可以恢復(fù)日常活動、社會活動和身體活動[10]。置換術(shù)后患者疼痛減輕,可以糾正下肢和關(guān)節(jié)的受力線[11]?；贔LS模式的康復(fù)護理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能將患者分成不同階段,對患者進行分階段護理,在不同階段設(shè)置不同訓(xùn)練目標(biāo),促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,聯(lián)合干預(yù)組術(shù)后拔管時間、術(shù)后下床時間、住院時間均短于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),說明基于FLS模式的康復(fù)護理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能夠促進患者術(shù)后恢復(fù)[12]。分析本研究結(jié)果變化原因,可能是因為護理人員對患者進行篩選和評估,并對患者進行檢查,識別出有再次骨折風(fēng)險的患者,對不同患者采取針對性護理,在術(shù)后第1天幫助患者翻身,促進血液循環(huán)避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染[13],縮短患者術(shù)后下床時間,在患者下床后各個階段實施不同訓(xùn)練,促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),從而縮短住院時間。既往研究結(jié)果顯示,基于FLS模式的康復(fù)護理可有效提高骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者的功能鍛煉依從性和生活質(zhì)量,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善自我效能,減輕自我感受負(fù)擔(dān),降低再骨折發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、7 d,兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度均提高(P<0.05),且聯(lián)合干預(yù)組高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05);術(shù)后1、3個月,兩組HSS評分均提高(P<0.05),且聯(lián)合干預(yù)組高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05);說明基于FLS模式的康復(fù)護理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能夠促進患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析本研究結(jié)果變化原因,可能是聯(lián)合干預(yù)組對患者進行分階段訓(xùn)練,術(shù)后第2～7天進行促進血液循環(huán)訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練,術(shù)后1～2周進行恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,術(shù)后2周直到出院增強肌肉力量,保持已獲得膝關(guān)節(jié)活動度,并在出院后繼續(xù)督促患者完成每日訓(xùn)練,從而提高患者膝關(guān)節(jié)功能。既往研究結(jié)果顯示,采用目標(biāo)設(shè)置指導(dǎo)下運動處方護理模式干預(yù),對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面,具有積極作用[15]。

綜上所述,基于FLS模式的康復(fù)護理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能縮短膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后拔管時間、術(shù)后下床時間、住院時間,促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。