朱 紅,張 燁,王志敏

(無(wú)錫市人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

臨床借助達(dá)芬奇機(jī)器人對(duì)胃癌患者進(jìn)行腫瘤及周圍組織根治切除手術(shù),在限制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散、改善患者臨床癥狀中效果顯著。但是由于患者自身胃腸功能障礙及術(shù)后機(jī)體代謝能力增強(qiáng),易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和心理應(yīng)激反應(yīng)[1]。因此,采取高質(zhì)量、細(xì)節(jié)化、連續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分重要。相關(guān)研究顯示,傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)已無(wú)法滿足患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥防控需求[2]。早期精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)是丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授提出的新型圍術(shù)期處理措施加速患者預(yù)后康復(fù)方法,將其與弗雷德里克·溫斯洛·泰勒提出的以人為核心的精細(xì)化管理理念相融合,結(jié)合臨床實(shí)際情況,制訂可行性價(jià)值較高的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策,在改善腫瘤術(shù)后患者心理應(yīng)激水平,提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中臨床效益良好[3]。本研究對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人可視下胃癌根治手術(shù)治療患者采取早期精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù),分析其臨床應(yīng)用價(jià)值,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2020年3月1日～2022年5月31日接收的92例胃癌采取達(dá)芬奇機(jī)器人根治術(shù)治療患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和干預(yù)組各46例。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2018版)》[4]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胃組織病理活檢、胃鏡、血清腫瘤標(biāo)志物等符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)>70分者;③年齡>18歲、首次確診檢查及手術(shù)適應(yīng)證者;④臨床資料完整,簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血機(jī)制障礙性系統(tǒng)疾病者;②近3個(gè)月曾有胸腔、顱腦、腹腔等部位大型手術(shù)既往史者;③合并心、肺、腦等多臟器功能不全者;④合并食管道活動(dòng)性出血者。干預(yù)組男26例、女20例,年齡(56.45±3.39)歲;病程(6.33±1.42)個(gè)月;KPS(75.45±1.39)分;受教育年限(10.32±1.43)年。參照組男25例、女21例,年齡(56.44±3.41)歲;病程(6.39±1.41)個(gè)月;KPS(75.44±1.41)分;受教育年限(10.37±1.45)年。兩組性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 組建康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組 主要包括普外科總住院醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、心理科醫(yī)生1名、營(yíng)養(yǎng)師1名等。在開(kāi)展臨床護(hù)理干預(yù)前,護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)組織者身份,對(duì)小組內(nèi)部護(hù)理人員進(jìn)行胃癌發(fā)生發(fā)展、根治手術(shù)流程、注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn),護(hù)士長(zhǎng)全程監(jiān)督管理,總住院醫(yī)師適當(dāng)給予專業(yè)性建議或意見(jiàn),培訓(xùn)周期為5 d,培訓(xùn)結(jié)束后,經(jīng)由統(tǒng)一考核,成績(jī)達(dá)標(biāo)者參與護(hù)理工作。護(hù)理人員根據(jù)患者自身接納護(hù)理干預(yù)的不同,將其進(jìn)行不同居住病室的區(qū)別劃分,并囑患者及家屬,在交流與探討時(shí),勿涉及此次護(hù)理干預(yù)相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 參照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)理觀察周期14 d。①認(rèn)知心理干預(yù):護(hù)理人員將胃癌病理機(jī)制、臨床典型表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療干預(yù)措施、根治手術(shù)操作流程、危害性、術(shù)后自我康復(fù)管理重要性等相關(guān)疾病健康知識(shí),采用宣傳手冊(cè)、圖片等形式呈現(xiàn)。于患者入院1 d,至床旁對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面口頭講解,并在其翻閱健康宣傳手冊(cè)過(guò)程中,從旁加以指導(dǎo)解釋。護(hù)理人員在心理科醫(yī)生協(xié)助下,以熱情、親和的態(tài)度,主動(dòng)與患者交流溝通,對(duì)患者心理狀態(tài)情況進(jìn)行綜合評(píng)估,采用開(kāi)放式提問(wèn)技巧,引導(dǎo)患者將自身不安隱患及干擾因素加以闡述,護(hù)理人員耐心傾聽(tīng),適當(dāng)給予心理安慰,告知患者可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看視頻、讀書等娛樂(lè)活動(dòng)宣泄負(fù)性情緒。②疼痛干預(yù):護(hù)理人員主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適感,對(duì)自我感知疼痛且尚在承受范圍內(nèi)者,告知其屬于正常現(xiàn)象,并采用積極正性言語(yǔ)引導(dǎo)患者積極面對(duì)疼痛感知,協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位;另外,護(hù)理人員以適宜力度,對(duì)患者腹部、背部及雙側(cè)肋部等肌肉進(jìn)行放松按摩,1次/d,每次10～15 min。對(duì)疼痛超過(guò)自我承受范圍者,護(hù)理人員遵循醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物,待患者疼痛明顯緩解后停止用藥。③胃腸干預(yù):護(hù)理人員對(duì)患者創(chuàng)口周圍皮膚狀態(tài),引流液顏色、引流量、性質(zhì),引流管有無(wú)折疊、堵塞、脫落等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察;詳細(xì)記錄患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間。在進(jìn)行胃腸減壓留置胃管前,將其目的、必要性、不適感等相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)告知患者及家屬,操作時(shí)動(dòng)作保持輕柔、流暢,置管成功確認(rèn)胃管在胃內(nèi)部后妥善固定,定期進(jìn)行導(dǎo)管沖洗與口腔清潔護(hù)理。患者病情逐步好轉(zhuǎn)后,適當(dāng)進(jìn)行胃管夾閉2～3 d,若無(wú)腹脹、惡心等不適感,即可遵醫(yī)囑拔除胃管。協(xié)助患者早期坐起,觀察其有無(wú)惡心、頭暈等不良反應(yīng),并在護(hù)理人員或家屬攙扶下,逐漸進(jìn)行床邊坐立、床下活動(dòng)、室內(nèi)走廊慢步等康復(fù)活動(dòng),活動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間遵循循序漸進(jìn)原則,由10 min逐漸增加至20～25 min。④營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)后早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,詳細(xì)記錄患者24 h出入量,維持機(jī)體酸堿平衡。護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助下,指導(dǎo)患者口服少量溫開(kāi)水,若腹部不存在疼痛、脹氣情況可適當(dāng)增加飲水量,并逐步過(guò)渡至流質(zhì)飲食,每隔2 h進(jìn)食1次,每次進(jìn)食100～150 ml。待患者胃腸功能逐漸好轉(zhuǎn),由流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食、普通飲食,進(jìn)食頻次由4～6餐/d,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)?～5餐/d。嚴(yán)禁食用生冷、辛辣等刺激性食物,告知患者進(jìn)食結(jié)束后,維持30～40 min半坐臥位后,再臥床休息。

1.2.3 干預(yù)組 實(shí)施早期精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。在常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合采用早期精細(xì)化康復(fù)護(hù)理,觀察周期為14 d。①加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理意識(shí)。在小組內(nèi)部護(hù)理人員實(shí)施常規(guī)培訓(xùn)的同時(shí),增加早期康復(fù)原理、目的、操作流程及意義等相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)培訓(xùn),并在普外科權(quán)威專家的指導(dǎo)下,結(jié)合患者及科室實(shí)際情況,制訂可行性價(jià)值較高的康復(fù)干預(yù)措施。②早期精細(xì)化康復(fù)內(nèi)容。a.入院1 d:護(hù)理人員創(chuàng)建科室公眾號(hào),指導(dǎo)患者掃碼關(guān)注,并根據(jù)入院時(shí)詢問(wèn)的患者既往疾病史、居住地、姓名、用藥史等一般資料,建立個(gè)人電子信息檔案,并根據(jù)患者院內(nèi)檢查、手術(shù)治療等,將其檢查結(jié)果與治療情況實(shí)時(shí)同步更新,告知患者在公眾號(hào)個(gè)人檔案信息欄準(zhǔn)確輸入病歷號(hào)與姓名,即可隨時(shí)查看自我檔案。挑選1名專業(yè)人員,于每天10:00上傳胃癌、根治手術(shù)相關(guān)圖片、視頻以及文字信息,并督促患者瀏覽。在常規(guī)心理放松疏導(dǎo)干預(yù)基礎(chǔ)上,護(hù)理人員挑選10～15首節(jié)奏舒緩、旋律輕快的音頻,告知患者根據(jù)自身喜好選出3～5首作為心理放松的背景音頻,于手術(shù)前60 min、術(shù)后麻醉清醒、睡前60 min播放,每次20～25 min。b.術(shù)后6 h:護(hù)理人員協(xié)助患者取半坐臥位,給予溫開(kāi)水漱口保持口腔濕潤(rùn)清潔。c.術(shù)后10 h:協(xié)助患者飲用10 ml溫開(kāi)水后,每2 h飲水1次,每次飲水量控制在20～30 ml。d.術(shù)后12 h:指導(dǎo)患者進(jìn)食米湯、芝麻糊等流質(zhì)飲食。e.術(shù)后24 h:觀察患者有無(wú)嘔吐、惡心等不良反應(yīng),詳細(xì)記錄出入量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情及機(jī)體變化的同時(shí),若無(wú)特殊情況,拔除胃管及導(dǎo)尿管。根據(jù)患者自我疼痛感知情況,給予相應(yīng)改善措施。協(xié)助患者取低坡半臥式體位,告知其通過(guò)咀嚼口香糖刺激口腔唾液分泌。f.術(shù)后48 h:觀察患者創(chuàng)口出血及恢復(fù)情況,鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上四肢肌肉放松、坐起、關(guān)節(jié)屈曲伸直等輕微康復(fù)活動(dòng),指導(dǎo)患者在活動(dòng)過(guò)程中,對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行輕微施壓,避免拉伸。同時(shí),保持患者每日攝取總熱能15～25 kcal/kg,在靜脈液體輸注的基礎(chǔ)上,適當(dāng)添加面湯、清粥等流質(zhì)飲食,每隔4 h進(jìn)食1次,每次進(jìn)食量控制在60～80 ml。g.術(shù)后3～5 d:食物選擇逐步過(guò)渡至全量流質(zhì)飲食,攝入高纖維素、高蛋白質(zhì)、高脂肪等食物,遵循少量多餐原則,4～6餐/d。h.術(shù)后6～8 d:隨著機(jī)體胃腸蠕動(dòng)、消化功能恢復(fù),正常飲食攝入,食物選取以清淡、易消化為主,告知患者禁辛辣、油炸、生冷等食物,3～5餐/d。護(hù)理人員配合營(yíng)養(yǎng)師,結(jié)合患者自身機(jī)體狀態(tài)、飲食習(xí)慣及愛(ài)好,在取得患者同意后,將其進(jìn)食種類、時(shí)間、頻率、每次進(jìn)食量等飲食內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃,并告知患者嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃,避免患者進(jìn)食過(guò)多或營(yíng)養(yǎng)不足等情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理應(yīng)激:入院1 d、干預(yù)14 d,借助心理復(fù)原力量表(CD-RISC)評(píng)估患者心理復(fù)原能力,量表主要包括接收變化、能力、精神影響、忍受消極情感、控制5個(gè)維度,共25項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目滿分4分,總分0～100分,分值與心理復(fù)原能力呈正相關(guān),量表Cronbach′s α為0.912,內(nèi)部一致性系數(shù)為0.928[5]。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):入院1 d、干預(yù)14 d,采取靜脈血檢測(cè),觀察患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI,正常范圍:18.5～23.9),血漿白蛋白(ALB,正常范圍:35～55 g/L)、總蛋白(TP,正常范圍:60～80 g/L)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。③胃腸功能:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后腹脹改善時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及胃管拔除時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心理復(fù)原能力比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理復(fù)原能力比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

3 討論

胃癌作為病發(fā)率、病死率均相對(duì)偏高的惡性腫瘤疾病之一,多以上腹部脹痛、消化不良、厭食等癥狀為典型表現(xiàn),如病情持續(xù)惡化,還可能誘發(fā)大量嘔血、惡病質(zhì)等并發(fā)癥,為延長(zhǎng)患者生命,采取積極有效治療手段至關(guān)重要[6]。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用于臨床外科手術(shù)治療領(lǐng)域很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中存在的視野局限、創(chuàng)傷大等不足,精準(zhǔn)鎖定局部癌腫及周圍組織,為操作者提供了清晰、直觀的手術(shù)視野,成為胃癌首選治療手段[7]。手術(shù)雖然可以有效改善患者臨床癥狀,但是受多種因素影響,患者容易發(fā)生不同程度心理障礙與營(yíng)養(yǎng)失衡等,導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。因此,聯(lián)合采取精細(xì)化、高效率康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組心理復(fù)原能力水平高于參照組(P<0.05)。護(hù)理人員通過(guò)創(chuàng)建科室信息公眾平臺(tái),患者及家屬可實(shí)時(shí)查閱相關(guān)內(nèi)容,方便其了解相關(guān)健康知識(shí)及自身病情變化等,充分調(diào)動(dòng)自我護(hù)理配合度與主觀能動(dòng)性,有助于緩解不良情緒,強(qiáng)化患者心理對(duì)外界不良干擾因素的耐受與抵抗能力[8]。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組胃腸功能改善情況優(yōu)于參照組(P<0.05)。護(hù)理人員于手術(shù)結(jié)束后,指導(dǎo)患者飲用溫開(kāi)水、咀嚼口香糖及早期下床康復(fù)活動(dòng)等,有利于刺激胃腸內(nèi)部黏膜消化酶分泌,加速胃腸蠕動(dòng),促使胃腸功能的改善與恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善情況優(yōu)于參照組(P<0.05)。護(hù)理人員術(shù)后早期給予患者腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,減少術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng),保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入維持正常均衡狀態(tài)[9]。

綜上所述,對(duì)采取達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的患者采取早期精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù),能提高患者心理復(fù)原能力,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),在臨床中起到促進(jìn)作用。