韓 淳,萬建紅,何立環(huán),邱璐鑫,訾明嬌,王 瑩,臧渝梨,2*

(1.山東大學第二醫(yī)院 山東濟南250033;2.香港中文大學醫(yī)學院那打素護理學院)

臨床實習是將理論知識和臨床實踐相結(jié)合,以幫助本科護生提高崗位勝任力、促進患者安全和護理質(zhì)量改進的關(guān)鍵階段[1-2]。有研究表明,本科護生在被動接受知識方面存在優(yōu)勢,但在將所學知識進行整合并付諸行動方面(外顯為護理專業(yè)核心能力)并不優(yōu)于教育層次低者[3]。國際護士會(ICN)將護士核心能力定義為:可為患者提供安全及符合倫理要求的服務時所需要的知識、技巧、判斷力和個人特質(zhì)等[4]。如何培養(yǎng)及提升本科護生的專業(yè)核心能力,已成為臨床護理教學及護理管理亟待解決的問題[5]。有研究指出,本科護生在實習期的角色轉(zhuǎn)換常會面臨嚴峻挑戰(zhàn),主要原因是臨床實踐和患者管理能力及相關(guān)經(jīng)驗不足、批判性思維欠缺和復雜環(huán)境因素等[6]。而護生在臨床與各利益相關(guān)者(如帶教老師)的直接互動,有助于護生及時獲得指導并發(fā)揮學歷優(yōu)勢、盡快走出困境。研究團隊推出并實施了依據(jù)加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)2016版臨床護理實踐指南[7]制訂的實習期本科護生核心能力提升方案,以促進實習期本科護生的臨床角色轉(zhuǎn)換和核心能力發(fā)展。本研究旨在探究落實提升方案期間本科護生對實習期角色轉(zhuǎn)換中(專業(yè))護理核心能力及影響因素的看法,從而為制訂更符合醫(yī)療機構(gòu)與實習個體發(fā)展需求的舉措提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法納入符合如下條件者。納入標準:國家統(tǒng)招全日制護理本科生;2022年7月1日～2023年4月30日在本研究醫(yī)院實習;自愿接受訪談;具備良好的語言溝通能力;臨床實習時間≥4周;曾接受過1次實習期本科護生核心能力提升方案的培訓。排除標準:因各種原因造成臨床實習中斷者;疑有心理或其他健康問題影響深度交流者;未來從事一線臨床護理工作的意愿較低者。符合標準者按照便利性原則(即實習組別)分為4個訪談小組(每組3～4人),組別訪談資料達到飽和時(即信息開始重復發(fā)生或無新的有意義信息出現(xiàn))則停止納入新的研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 遵循描述性質(zhì)性研究設(shè)計,焦點小組訪談法收集資料。預先擬訂訪談提綱,圍繞護生臨床實習過程中認為護理最需要具備的素質(zhì)、能力及如何培養(yǎng)或提高素質(zhì)和能力展開詢問,預訪談1組(2人)后進行修改形成終版提綱。①在學校的理論學習終末期即將進入臨床階段時,你認為最需要具備的重要能力/核心素質(zhì)是什么?②現(xiàn)在你已進入臨床實習階段,你認為最需要具備的核心能力/素質(zhì)是什么?③內(nèi)在環(huán)境、外在環(huán)境(包括個人、學校、醫(yī)院、環(huán)境、文化等)中,哪些能夠幫助你更快地獲得這些/這個能力呢?訪談選在遠離辦公區(qū)的談話間進行,環(huán)境安靜寬敞,且不易被打擾。訪談主持(曾為受訪護生授課)首先簡單介紹訪談目的、內(nèi)容及大概所需時間,再根據(jù)上述提綱開始訪談,并通過追問或探問使每個人都能充分表達自己的觀點和看法。有資料飽和感時停止訪談,其間注意把握時間進度(持續(xù)1～1.5 h),另一名研究員則負責全程錄音與筆錄。訪談結(jié)束后贈送學生護士掛表以表感謝。研究員均經(jīng)過質(zhì)性研究培訓且均有至少2次相關(guān)研究經(jīng)驗。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi),將錄音進行逐字逐句轉(zhuǎn)錄成為電子文本,以S1～S15指代受訪者以標示其所述內(nèi)容,并分析主題。經(jīng)反復閱讀找出有意義的片段,再結(jié)合受訪情景逐步形成對其含義的理解(此即概念化初始過程),采用顏色標記法將類似的觀點與看法歸類,并根據(jù)各類別內(nèi)涵的共性特征進行命名(即亞主題),隨后對這些共性內(nèi)涵做進一步抽象歸類(即主題),通過反復閱讀、發(fā)現(xiàn)含義、共性命名和抽象歸類而形成相對穩(wěn)定的編碼體系(包括主題、亞主題及體現(xiàn)主題核心內(nèi)涵的代表性語句)[8]。兩名研究員分別獨立分析,觀點不一致處納入第三分析視角(資深研究員)做最后商定。

2 結(jié)果

2.1 受訪護生特征 見表1。

表1 受訪護生特征

2.2 護理核心能力主題及亞主題關(guān)系圖 見圖1。

圖1 護理核心能力主題及亞主題關(guān)系圖

2.2.1 臨床護理能力 ①提供以患者為中心的護理:以患者為中心的護理更多體現(xiàn)在連續(xù)性護理工作中。S14:“對疾病的治療護理應該更加體現(xiàn)持續(xù)性?；颊叩挠^察與處理到位了才能更加體現(xiàn)自身價值?！碧峁┖细衽R床護理實踐需要學習。S3:“就是對于患者病情變化,缺乏應變能力。進入臨床之后,隨著時間慢慢推移,慢慢學會一些東西,但是如果沒有人帶教,很多時候根本不知道干什么,很多表格或者記錄就很可能會落下?！雹诰邆湎嚓P(guān)學科知識(如臨床、生物醫(yī)學、流行病學、社會行為學)并運用于臨床:護理是應用學科,初入臨床需要大量知識儲備,有3名護生從不同視角對此進行了強調(diào)。S3:“本來覺得我很需要加強臨床技能,到了臨床實習以后,我發(fā)現(xiàn)操作會有很多機會練,但是我欠缺的是一些(略停頓)專業(yè)知識,就是知識很匱乏?！盨6指出相關(guān)學科知識是做好臨床的基礎(chǔ),可以凸顯個人優(yōu)勢:“去發(fā)藥打針時候,患者會問一些問題,可能自己不知道,還得去問老師或者去看課本,專業(yè)知識還是非常重要。”S13則談到中醫(yī)的價值:“我們在學校學習了中醫(yī)技術(shù),包括穴位壓豆技術(shù)、食療,多掌握一門技能,以后開展起來都是自身的優(yōu)勢。”③健康評估能力:如S7所言,以人為本的整體護理需要掌握健康評估能力?！霸谂R床實習中,因為病例情況不同,我們要進行的護理工作以及操作也會有所不同,許多時候都是需要依靠豐富的經(jīng)驗來進行評估分析的?！雹荛_展健康促進,包括咨詢與疾病指導:受訪護生對健康促進提高患者自我管理效能的作用有清晰認識。S13指出:“科普健康教育的能力很重要,包括患者問我問題,有時候我就說不好,老師就回答很好,話又不多,還很好地解答了患者的疑問,所以說到了臨床發(fā)現(xiàn)這是很重要的能力?！憋@然,提供咨詢與疾病指導可以強化社會支持,使患方能夠參與護理與共同決策。而S6的認識更為具體:“能正確回答或者處理患者提出的各種問題,如輸液器不滴、疼痛等輸液中的問題或能否吃東西、可以吃什么東西、是否可以下床活動等問題。”S12的看法有一定前瞻性,涉及為患者、家庭和社區(qū)提供醫(yī)療保健服務:“以后護理發(fā)展了,出現(xiàn)定制健康模式,如家庭醫(yī)生、家庭護士、健康咨詢師等,都需要相關(guān)背景知識。”⑤使用循證指南指導規(guī)劃治療護理措施:受訪護生對護理研究和循證實踐已有一定認識,強調(diào)健康知識和實踐的創(chuàng)造、傳播、應用和轉(zhuǎn)化。S13指出:“科研能力還是很重要的,例如咱們科拔管之后2 h就飲水,老師說就是最新的循證,所以我覺得還是加強自己這方面能力,多看文獻?！?/p>

2.2.2 基于實踐技能的學習與改進 ①積累基于實踐的知識,改善患者結(jié)局:受訪護生會基于實踐修正知識適用性。S1:“我以前對課本上的理論知識很信任,到了臨床之后,發(fā)現(xiàn)有很多是不一樣的,所以還是要根據(jù)臨床實際來接受?！盨14提到“互聯(lián)網(wǎng)+”時代網(wǎng)約護士的出現(xiàn)對護理技能的更高要求,“現(xiàn)在‘互聯(lián)網(wǎng)+’興起,臨床技能型護士更受關(guān)注,包括上門更換胃管等,多學技能會對以后從業(yè)幫助很大。”②反思個人實踐并改進:受訪護生對實踐技能是護士必備能力認識較為好,對在示教人上進行的模擬操作效果有所保留。S2:“肯定是操作能力很重要啊,一開始在學校的時候就很重視操作練習,結(jié)果到了醫(yī)院真人身上完全不一樣了,太多突發(fā)狀況,應付不過來。”S6收獲了在臨床實踐中不斷自我反思以改進實踐的能力,“心態(tài)上已經(jīng)比剛?cè)肱R床時成熟,主觀上需要個人主動多練習,多給自己創(chuàng)造機會,操作中出問題時一定要穩(wěn)住心態(tài),多反思、多總結(jié),爭取不再犯同樣的錯誤?！雹蹖斍白C據(jù)應用于臨床:通過學習掌握臨床最新證據(jù)。S15計劃通過考研來學到最新的證據(jù)并臨床轉(zhuǎn)化,“以后會考研吧,科研還是很重要的一條路,掌握了科學方法積極推進技術(shù)的改進改良?！币灿凶o生認為通過觀察來獲取當前證據(jù)進而改進臨床實踐。S10:“這幾天跟著老師在監(jiān)護室,比較突出的就是觀察能力,比起老師差太遠了,例如利尿,老師一利完尿,尿還沒出,就開始考慮補鉀的事,還和我說,見尿補鉀,可不能讓咱們心外術(shù)后患者鉀低了?！雹苓\用科技改進護理質(zhì)量:受訪護生清晰認識到科學技術(shù)是第一生產(chǎn)力,S12:“我們要有科研意識、科研思路,同時不斷進行技術(shù)創(chuàng)新與改良?！盨15提到了科技進步帶來的便利,“善于通過不同的途徑來學習,現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)這么發(fā)達,應該好好利用,與時俱進?！盨10強調(diào)了儀器設(shè)備在提升工作質(zhì)量與效率方面的重要性,“還有使用儀器設(shè)備的能力,監(jiān)護室這么多設(shè)備,使好這些設(shè)備,才能事半功倍啊。”S13看到了信息化可提速助推護理效能,“還有臨床智能化,現(xiàn)在PDA普及,掃碼很方便,可是還有有很多事PDA辦不了,增加護士工作量,信息化能力還得加強。”

2.2.3 專業(yè)精神和專業(yè)發(fā)展能力 ①倡導高質(zhì)量的護理實踐環(huán)境:慎獨精神是護理專業(yè)精神重要的組成部分,S1:“做護士首先應該具備的品質(zhì)就是慎獨精神。”S15指出落實核心制度可保障護理安全,“實習的時候,尤其要注意要耐心謹慎,注意專業(yè)素質(zhì)的提升,三查七對稍不注意就容易出問題?！庇凶o生談到要做好自身壓力調(diào)控和情緒控制,S15:“到了臨床還是挺累的,要更加關(guān)注自身身體健康,同時要有足夠的壓力調(diào)控和情緒管理能力來應對工作中的壓力?！盨14說明了高質(zhì)量的護理實踐環(huán)境離不開自我防護能力,“自我防護挺重要,聽說有實習同學被銳器扎傷了,我認為臨床工作中要具有自我防護能力?！雹诹己玫穆殬I(yè)道德與倫理決策能力:受訪護生對職業(yè)倫理也有真切體會,有2名護生表示工作中要保持良好職業(yè)道德,不能以個人好惡來做決策,S2:“前幾天遇上一個不太喜歡的家屬,就不太喜歡他,不想和他說話,有點抗拒,覺得嗯——要改改自己的脾氣,該交流還是要交流的?！盨9:“遇到不喜歡的家屬就不想理他,盡量避開他,這是我的一個缺點,盡量改掉?！盨12談及要基于道德和責任來做出決策,“我之前在監(jiān)護室護理一個乙肝患者,一開始知道很擔心呢,我就遠離他,后來就和他聊天,慢慢地這種擔心也沒了,像這種操作,也是老師在旁邊看著我操作,也沒有發(fā)生什么可怕的事情,慢慢就好了?！雹圩晕页砷L與學習能力:多數(shù)護生有獲取知識的愿望且付諸行動。S1:“要學會觀察,不能等著患者叫你才發(fā)現(xiàn)問題,學會主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。”S5:“自己內(nèi)心有對學習的熱情和積極性,才能發(fā)展好的各項能力?！盨11:“進入臨床要擁有自主學習的能力?！盨11還提到自我成長需要不斷推陳出新,“護理發(fā)展就是得不斷的創(chuàng)新,創(chuàng)新能力是需要不斷發(fā)展的能力。”④參與影響護理實踐或健康結(jié)局的專業(yè)活動:文本及音視頻資料等是最常見的健康教育載體,但實習護生并無相關(guān)實踐安排。僅S1談到積極參加此類實踐有助于培養(yǎng)專業(yè)發(fā)展能力,“在上一個科,老師讓我制作一個課件,發(fā)現(xiàn)制作PPT過程中很多方面需要學習;在這個科又參加了科普比賽(科普短視頻)的錄制,這也是一個需要去學習的地方,覺得這個也需要不斷學習。”

2.2.4 人際關(guān)系與溝通技巧 ①使用有效溝通工具和溝通技能:很多護生初入臨床會面臨溝通障礙問題[9],但也因此才發(fā)展出了自己破解難題的思考與行動。S2借助模仿來提升溝通技能,“和患者的溝通還有不少欠缺,需要通過觀察老師和患者的溝通來提高溝通能力?！盨4使用溝通技巧協(xié)調(diào)護患關(guān)系,“就是和患者溝通的能力,有時候換一種溝通方法對待同一個事情,會得到截然不同的結(jié)果。”S10指出,協(xié)調(diào)護理團隊成員關(guān)系也需要溝通技能,“溝通非常重要,兩個不同的老師對同樣事情采用不同的處理方式和溝通方法就得到完全不一樣的結(jié)果,現(xiàn)在如果想要獲得這種能力,就要認真學習老師處事方式,多觀察老師溝通的要點,來進行學習和掌握。”②激勵患者、醫(yī)務人員的積極行為:實習護生亟待通過護患溝通來建立患者積極正向的行為,從而更好地解決健康照護相關(guān)問題。S7:“到了臨床來實習,我才感覺,發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力還是很重要,就像護士長說的疫情期間禁止家屬探視,家屬非要進來,又有一大堆理由,這就是一個很突出的問題,發(fā)現(xiàn)了問題就得解決,常常對這些難題手足無措,這也是我需要學習的。”S4指出良好溝通會激勵醫(yī)務人員的積極行為,“雖然在書本上學了很多知識,但是一跟患者說,就可能有點記不清,也不知道怎么說。應該認真的和老師學習,觀察老師處事方式和護理操作要點,一定要多說多做一點,保持良好心態(tài),敢于試錯并不斷反思,這樣才能提高得快?！雹叟崿F(xiàn)有效知識交流:受訪護生看到了語言溝通對實現(xiàn)知識獲得與交流的作用。S7:“日常實習中謹言慎行,不專業(yè)的言論不要說,以免造成誤解,對于老師的教育和溝通,要多聽多學?！盨15提到主動去獲取知識的重要性,“實習過程要存疑,有困惑要及時提出來,及時解決?！盨12則認為知識有助于更好地幫助受照顧者,“我在學校還選修了老年護理學,這樣在護理老年人時候就可以運用學到的知識,提高其自理自護能力。”④建立共識和伙伴關(guān)系:部分護生看到護患溝通有利于建立共識和伙伴關(guān)系,也有助于個人發(fā)展成長。S8:“在醫(yī)院,有的患者覺得你是實習生就不會讓你做操作,所以以后跟患者多做好交流,讓他更信任你一點,多干一點、多做一些,盡快融入環(huán)境,才能多學一些?！弊o生S2指出了護患沖突中護士方的責任,“護患關(guān)系還是有一些問題,遇到問題護士保護自己的能力比較弱,需要增強護士自我保護的法律意識?！?/p>

2.2.5 跨專業(yè)合作能力 ①協(xié)調(diào)參與團隊工作和跨專業(yè)合作:同伴分享有助于崗位勝任力提升,恰如S11所說,“平時遇到事和同學互相分享,同伴互相反饋有助于進步提高?！盨14認識到,團隊工作和跨專業(yè)合作能提高團隊合作意識和學習效能,“重視團隊合作,與時俱進,善于通過不同的途徑進行學習,溫故而知新。保持積極向上的心態(tài)。”②展現(xiàn)積極的專業(yè)認同:良好的專業(yè)認同可提高護生對自身的要求。S4:“現(xiàn)在數(shù)字化網(wǎng)絡化,使護理工作拓展了很多,不單單局限在醫(yī)院里,還可以涉及家庭、社區(qū),可以有很多方向的選擇和發(fā)展,所以對自我的要求就更高了!”,也提升了護理專業(yè)價值感。S5:“通過我們專業(yè)的工作使患者轉(zhuǎn)危為安,護理工作很有價值,也很有創(chuàng)新性?！雹蹖Χ鄻有晕幕舾凶龀龇e極響應:護生S14從應激角度關(guān)注到患者面臨的社會沖突,“要有同理心,患者突發(fā)疾病,遭受巨大打擊,心情肯定不好,一定要多關(guān)心患者,了解病情,給予針對性護理,于是要有冷靜的心理狀態(tài),才能更好地進行護理工作?！?/p>

2.2.6 對帶教模式和課程設(shè)置的批判反思 ①對帶教模式的反思:一對一帶教模式受到護生的肯定,S7:“我們要進行的護理工作,許多時候都是依靠豐富的經(jīng)驗來進行分析的,我認為實習期間的一對一帶教模式,充分地將有豐富臨床經(jīng)驗的老師和我們關(guān)聯(lián)起來,更好地傳授他們的臨床經(jīng)驗,同時也可以幫我們更好地理解課本里的知識,提高臨床綜合能力”。邊做邊講的臨床帶教方式有助于知識內(nèi)化,S3:“我喜歡老師會給你講解很細節(jié),包括在操作的時候,他做每個操作之前喜歡給你講一講,然后自己心里才會清楚一點,如果讓我自學自己看的話,我只能懂個大概。”護生S10談到通過觀察和模仿帶教老師的行為進行主動學習,“進入醫(yī)院后發(fā)現(xiàn),除了專業(yè)知識和技術(shù)操作,溝通也非常重要,如果想要獲得這種能力,就要認真學習老師處事方式,多觀察老師溝通的要點,來進行學習和掌握。我覺得老師挺厲害的,我要向她學習。”②課程設(shè)置的反思:有了臨床實踐經(jīng)驗的護生對在校課程的理解發(fā)生了很大變化,有建議調(diào)整理論課程的安排序次,S11:“之前在學校大一、大二時候,學習病理學、藥理學這些,我就覺得我們學這些還要醫(yī)生干什么,現(xiàn)在覺得這些還挺重要,有時候去給患者掛吊瓶,患者就問我這個藥是干什么的,我也不知道啊,多少也得掌握一點,當時學的太早了?！庇姓劦嚼碚撌谡n與臨床實踐同步有助于崗位勝任力提升,S7:“我認為邊工作邊學習的模式,也可以使我們不斷進步,溫故知新,將理論與實踐相結(jié)合?！边€有護生提及人文關(guān)懷、情緒管理等相關(guān)教育的薄弱,S8:“我覺得需要有人文關(guān)懷的素質(zhì)。在學校操作都是示教人,你這么操作都可以,在醫(yī)院里面對的是患者,不敢做錯一點,所以一定得學會人文關(guān)懷。” S5:“就是情緒管理的能力,還需要學習和提升。應該克制好自己,自己調(diào)整好了,才能更好地服務患者?！?/p>

3 討論

3.1 護生對自身應具備的核心能力尚不能有效整合 醫(yī)療保健機構(gòu)面臨眾多挑戰(zhàn),要求護理畢業(yè)生能夠履行各項護理職能并確保安全,而護理核心能力是護士提供安全和高質(zhì)量護理所必需[10]。本研究發(fā)現(xiàn),實習期本科護生對專業(yè)護士應具備核心能力的理解還拘泥于傳統(tǒng)實用性動機,局限在專業(yè)知識、操作技能、解決具體問題的能力等方面,而對其他與臨床護理實務密切關(guān)聯(lián)的健康促進、科學評估、法律及倫理道德、預見性指導、護理資源管理等方面則普遍缺乏認識,提示亟需相應的教育啟蒙引導,這與其他研究發(fā)現(xiàn)類似。根據(jù)ICN的核心護理能力框架,專業(yè)護士需要根據(jù)所處的人文社會環(huán)境等條件提供所需的衛(wèi)生服務,但本組受訪者在此方面的考量也較少,提示亟待加強在校課堂學習和臨床實踐的協(xié)同教育培訓。另有研究指出,跨專業(yè)教育是改善跨學科團隊合作和共同解決問題的有效手段[11],護理人員具備跨專業(yè)團隊合作能力,才能在復雜環(huán)境中更好地開展跨專業(yè)團隊協(xié)作,通過更有效的溝通促進患者安全并提供優(yōu)質(zhì)護理服務,醫(yī)療實習機構(gòu)亦應考慮加強對護生的跨專業(yè)臨床教學。

3.2 臨床教學策略和帶教模式有改進空間 護理本科生通常在口頭交流、批判性思維、解決問題、創(chuàng)造力和團隊合作方面的能力較弱,這也與本研究訪談結(jié)果相符。因此當前護理教育需要創(chuàng)新教學策略,著重培養(yǎng)他們的上述能力?；趩栴}的學習(PBL)是從努力理解或解決問題的過程中產(chǎn)生的學習,以問題為核心的教學可以有效提升護生的自我學習能力[12],這需教學過程中更多的以學生為中心,注意調(diào)動學生參與度和積極性,使學生認識自己的局限,并動態(tài)評估學習效果。醫(yī)療機構(gòu)中帶教老師改變?nèi)粘＝虒W規(guī)范,使用能激發(fā)學生學習積極性的教學方法,對需要強調(diào)的工作細節(jié)以設(shè)問的方式幫助護生理解吸收。另外教學中教師的言傳和身教是不可或缺的統(tǒng)一整體,教師可通過語言及非語言(如動作、表情、神態(tài)等)表達來將各種信息傳遞給學生,這會直接影響學生的觀念和言行舉止。實習期帶教老師要充分發(fā)揮角色優(yōu)勢,積極傳遞正確的價值觀與信念,以全面提高實習護生的護理核心能力,為護生能夠勝任未來臨床護理崗位打下堅實基礎(chǔ)。

3.3 課堂教學課程的設(shè)置對護生職業(yè)發(fā)展具有深遠影響 護理是實踐性、應用性很強的學科,因此課程設(shè)置上需突出護理專業(yè)課程的主體性。不可否認,護理學習屬情境性活動,需要根據(jù)患者的實際情況給予具體照護。課堂理論授課能提高知識儲備,建議將藥理學、病理學等課程后移。實踐能力需要加強與臨床情境的結(jié)合學習,可考慮采取“平行式”教學模式,即理論與實踐同步進行,完成課堂學習后即進入深度臨床見習甚至實操,但如何將課堂授課和臨床帶教達成一致,未來還需更多研討。另外,護生進入臨床和患者全方位接觸(即全人觀或整體化護理),面對復雜的醫(yī)護、護患、護護關(guān)系等,除了直接照護技術(shù),還要兼顧健康教育、心理社會支持等,管理和應對情緒也是良好患者照護的重要組成部分。因此建議在高校課程設(shè)置方面增加人文管理、心理應激及壓力應對等內(nèi)容,并在實習醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)廣泛倡導文化引導下的實習護生歸屬感與價值感。