李桂蘭,陳 柳,李 超,劉 盼,晏寶林

(江西省腫瘤醫(yī)院 江西南昌330029)

食管癌是一種臨床常見的惡性腫瘤,在所有惡性腫瘤中病死率居第4位,近年來呈年輕化趨勢[1]。手術(shù)是臨床治療食管癌患者的有效措施,可有效改善其疾病程度,但食管癌患者常伴有吞咽困難癥狀,在腫瘤消耗影響下易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,加之手術(shù)刺激會使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),代謝組學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常,加重營養(yǎng)不良,影響術(shù)后康復(fù)[2]。因此,需重視食管癌術(shù)后患者的專業(yè)護(hù)理,改善其預(yù)后水平。食管癌術(shù)后患者康復(fù)期較長,有較長時間處于居家康復(fù)狀態(tài),對護(hù)理工作的要求較高[3]。目前食管癌術(shù)后患者多采用常規(guī)護(hù)理方案,難以有效改善患者營養(yǎng)狀況及代謝組學(xué)指標(biāo),效果欠佳[4]。格林模式強(qiáng)調(diào)重視知識的補(bǔ)充,并加強(qiáng)信念和行為的干預(yù),可增強(qiáng)患者對疾病知識的認(rèn)知[5]。移動醫(yī)療App具有較高的靈活性,患者將自身疾病狀況詳細(xì)記錄在App上,有助于醫(yī)護(hù)人員更好地管理疾病[6]。近年來,本院嘗試以格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App對食管癌術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理,選取2020年8月1日～2022年8月31日我院收治的60例食管癌術(shù)后患者進(jìn)行研究,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣的方法選取本院收治的60例食管癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《食管癌規(guī)范化診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];年齡18～65歲;符合手術(shù)指征,于本院完成手術(shù),手術(shù)由本科室醫(yī)生操作;患者認(rèn)知功能、意識狀態(tài)正常;預(yù)計生存期>6個月;患者及家屬知曉本研究內(nèi)容,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類型惡性腫瘤;凝血功能障礙或合并傳染性疾病;精神障礙或有家族性精神疾病病史;溝通障礙或聽力、視力障礙;合并嚴(yán)重的臟器功能性疾病;既往營養(yǎng)不良。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男17例、女13例,年齡43～62(53.71±3.22)歲;腫瘤TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期15例,Ⅲ期5例;病變部位:賁門8例,中段9例,下段13例;受教育程度:小學(xué)或初中7例,中?；蚋咧?例,大專及以上14例。觀察組男19例、女11例,年齡41～65(53.80±3.14)歲;腫瘤TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期6例;病變部位:賁門7例,中段8例,下段15例;受教育程度:小學(xué)或初中9例,中專或高中8例,大專及以上13例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施,即出院時口頭講解疾病相關(guān)知識,發(fā)放健康手冊,介紹出院后正確進(jìn)食方法,制訂飲食計劃,提供咨詢熱線,耐心解答患者的問題,囑患者定期回院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 采用格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App。

1.2.2.1 格林模式護(hù)理 加強(qiáng)護(hù)患溝通,了解患者自我管理水平、自我護(hù)理能力、營養(yǎng)狀況及代謝組學(xué)變化的相關(guān)影響因素。包括:①傾向性因素。缺乏食管癌及術(shù)后護(hù)理專業(yè)認(rèn)知,存在理解偏差,未能準(zhǔn)確認(rèn)識到食管癌手術(shù)與營養(yǎng)不良之間的內(nèi)在聯(lián)系,忽視加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)。②促成因素。缺乏專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊,對于食管癌相關(guān)知識及食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)補(bǔ)充相關(guān)知識的宣傳工作不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知、行為誤區(qū)。③強(qiáng)化因素。忽視了對患者自我管理水平、自我護(hù)理能力、營養(yǎng)狀況及代謝組學(xué)變化的專業(yè)管理與監(jiān)控,也未納入至科室的系統(tǒng)性管理體系中。④實施格林模式護(hù)理。a.組建干預(yù)團(tuán)隊:由科室護(hù)士長、營養(yǎng)師各1名,主管護(hù)師2名及責(zé)任護(hù)士4名組成,護(hù)士長任組長,組織成員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括食管癌疾病知識、食管癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理要點、格林模式、移動醫(yī)療App、宣傳能力、溝通技巧等,考核通過后上崗。b.患者培訓(xùn):采用PPT、視頻、宣傳手冊等多種形式進(jìn)行,內(nèi)容包括自我管理方法、自我護(hù)理措施、營養(yǎng)狀況影響因素及代謝組學(xué)變化情況等,增強(qiáng)患者對疾病專業(yè)知識的認(rèn)知。c.營養(yǎng)干預(yù):營養(yǎng)師綜合評估患者營養(yǎng)狀況,制訂個性化營養(yǎng)干預(yù)計劃與飲食方案,囑患者出院后嚴(yán)格按照飲食計劃表進(jìn)食。d.加強(qiáng)自我管理:小組成員根據(jù)患者情況制作自我管理表,發(fā)放給患者,強(qiáng)調(diào)管理項目、目標(biāo)、意義及完成情況等,要求患者出院后按照表格內(nèi)容展開自我管理,若未能完成管理項目,需詳細(xì)標(biāo)注原因。

1.2.2.2 移動醫(yī)療App 將患者信息錄入App中,出院前組織患者及其家屬進(jìn)行移動醫(yī)療App操作培訓(xùn),介紹飲食、自我管理記錄方法,小組成員通過App對患者的飲食及自我管理情況進(jìn)行追蹤觀察,分析存在的問題,調(diào)整干預(yù)計劃。以移動醫(yī)療App為媒介,團(tuán)隊成員定期與患者進(jìn)行溝通,鼓勵開展康復(fù)訓(xùn)練,若患者對飲食、自我管理存在疑惑,通過App向護(hù)理人員提出疑問,團(tuán)隊成員予以耐心解疑,并對患者定期開展社會學(xué)、行為環(huán)境及流行病學(xué)等評估,結(jié)合評估結(jié)果對護(hù)理方案作合理調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理前、護(hù)理6個月后,比較兩組自我管理知信行水平、自我護(hù)理能力、營養(yǎng)狀況及代謝組學(xué)變化情況。①自我管理知信行水平。采取本院自制的自我管理知信行問卷進(jìn)行調(diào)查,包括知識性問題(5個條目)、行為(10個條目)、態(tài)度與信念(5個條目)3個維度,共20個條目,均采用Likert 3級評分標(biāo)準(zhǔn),以0～2分計,問卷總分0～40分,評分與患者自我管理知信行水平呈正相關(guān)。②自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)進(jìn)行評定,包括自我責(zé)任(8個條目)、自我概念(9個條目)、自護(hù)技巧(12個條目)、健康知識(14個條目)4個維度,合計43個條目,均采用Likert 5級評分標(biāo)準(zhǔn),以0～4分計,總分0～172分,評分與患者自我護(hù)理能力呈正相關(guān)[8]。③營養(yǎng)狀況。比較兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂圍及血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平。測量上臂圍時,囑患者放松肌肉,用皮尺對左臂肩胛峰、尺骨鷹嘴的連線中點部位圍徑進(jìn)行測定,重復(fù)3次,取均值作最終結(jié)果。抽取4 ml空腹靜脈血樣,3000 r/min離心15 min,取上清,以免疫比濁法測定血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平。④代謝組學(xué)變化情況。抽取4 ml空腹靜脈血樣,3000 r/min離心15 min,取上清,對血清樣本進(jìn)行加工并保存于-80 ℃冰箱,應(yīng)用超高液相色譜質(zhì)譜儀,采用Masslynx V 4.1軟件進(jìn)行峰提取、峰對齊及歸一化處理,根據(jù)VIP值(VIP>1.0)和P值(P<0.05)篩選出治療前后具有差異的生物標(biāo)志物。通過HMDB及METLIN等精確質(zhì)量檢索數(shù)據(jù)庫,篩選出最有可能的一種或幾種化合物,采用PCA進(jìn)行主成分分析,比較健康情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后自我管理知信行水平評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后自我管理知信行水平評分比較 (分,

2.2 兩組護(hù)理前后自我護(hù)理能力評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后自我護(hù)理能力評分比較 (分,

2.3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較

2.4 兩組代謝組學(xué)變化情況 對兩組代謝組學(xué)變化情況進(jìn)行分析結(jié)果顯示,與護(hù)理前比較,護(hù)理后兩組患者代謝組學(xué)指標(biāo)均有所改變,且觀察組膽堿、甲酸、三甲胺及天冬氨酸含量低于對照組,而不飽和脂肪酸、乳酸鹽、甘油酯、血肌酐及脂類含量高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組代謝組學(xué)變化情況與相關(guān)系數(shù)

3 討論

近年來,食管癌發(fā)生率逐年升高,具有發(fā)生率、病死率高的特征,成為影響人們健康的一種常見病癥[9]。根治手術(shù)是臨床治療食管癌患者的首選方案之一,通過切除病理組織,防止疾病進(jìn)展,延長患者生存期[10]。但手術(shù)存在創(chuàng)傷性,會使患者機(jī)體代謝功能出現(xiàn)紊亂,對細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)吸收產(chǎn)生影響,致使患者免疫功能降低,營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險升高[11]。此外,大多數(shù)患者缺乏對疾病、術(shù)后康復(fù)的專業(yè)認(rèn)知,自我管理及自我護(hù)理能力較差,影響疾病康復(fù)效果。有研究表明,加強(qiáng)對食管癌術(shù)后患者的專業(yè)護(hù)理,通過改善其應(yīng)用狀況,促進(jìn)胃腸功能有效恢復(fù),可降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預(yù)后水平[12]。但是,常規(guī)護(hù)理方案存在時間、空間等方面的局限性,難以滿足患者出院后的綜合性護(hù)理需求,效果有待進(jìn)一步提高,因此研究適宜的護(hù)理方法是臨床工作中的重點。

格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App為新型護(hù)理方案應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者自我管理知信行水平評分、自我護(hù)理能力評分均高于對照組(P<0.05),提示格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者,可提高其自我管理知信行水平及自我護(hù)理能力。格林模式護(hù)理屬于行為干預(yù)方案,從3個階段9個步驟對患者進(jìn)行護(hù)理,各環(huán)節(jié)前呼后應(yīng),形成護(hù)理循環(huán)過程。護(hù)理前,通過對環(huán)境、患者特征與需求進(jìn)行系統(tǒng)性分析,基于期望結(jié)果制訂護(hù)理計劃,增強(qiáng)護(hù)理方案的方向性、針對性與系統(tǒng)性,促進(jìn)患者信念與行為發(fā)生變化。將其應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者,通過對患者的傾向性因素、促成因素及強(qiáng)化因素進(jìn)行深入分析,再提供針對性護(hù)理服務(wù),增強(qiáng)患者對疾病及護(hù)理相關(guān)知識的認(rèn)知,促進(jìn)其自我管理意識及自我護(hù)理能力有效提升。聯(lián)合移動醫(yī)療App干預(yù),確?；颊叱鲈汉笠材塬@得專業(yè)護(hù)理服務(wù),打破時間與空間的限制,提高護(hù)理工作的連續(xù)性,進(jìn)一步增強(qiáng)患者對于專業(yè)知識的認(rèn)知,糾正錯誤信念,重塑認(rèn)知,有助于患者健康行為及時轉(zhuǎn)變,從而提高其自我管理知信行水平與自我護(hù)理能力[13]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后觀察組BMI、上臂圍及血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平均高于對照組(P<0.05),提示格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用可改善其營養(yǎng)狀況。格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者,通過分析傾向性因素、促成因素及強(qiáng)化因素,發(fā)現(xiàn)患者缺乏疾病專業(yè)知識認(rèn)知、患者不了解營養(yǎng)支持的必要性、護(hù)理人員未對營養(yǎng)干預(yù)工作進(jìn)行專業(yè)管理等是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的主要因素。因此在護(hù)理工作中,通過組織患者培訓(xùn),增強(qiáng)其對疾病及營養(yǎng)相關(guān)知識的認(rèn)知,積極加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù),并通過移動醫(yī)療App對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管,再結(jié)合患者具體情況對營養(yǎng)干預(yù)措施進(jìn)行合理調(diào)整,促進(jìn)患者改正不良飲食習(xí)慣,提高營養(yǎng)干預(yù)效果,改善營養(yǎng)狀況。

代謝組學(xué)是對生物健康狀況、生物代謝情況進(jìn)行檢測的重要方法,通過比較代謝物的差異情況,可對人體中細(xì)小分類營養(yǎng)物質(zhì)的差異進(jìn)行準(zhǔn)確分析[14]。本次研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理后觀察組代謝組學(xué)指標(biāo)中的膽堿、甲酸、三甲胺及天冬氨酸含量低于對照組,而不飽和脂肪酸、乳酸鹽、甘油酯、血肌酐及脂類含量則高于對照組(P<0.05),表明格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者中還能促進(jìn)其代謝組學(xué)指標(biāo)改變。分析原因:對食管癌術(shù)后患者實施格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App干預(yù),通過提高其自我管理知信行水平、自我護(hù)理能力,有效控制病情,改善患者營養(yǎng)狀況,對脂質(zhì)代謝關(guān)鍵酶活性進(jìn)行有效抑制,降低生物膜蛋白表達(dá),防止疾病進(jìn)展,提高機(jī)體抵抗力,增強(qiáng)脂質(zhì)代謝調(diào)控作用,從而促進(jìn)代謝組學(xué)指標(biāo)改變。

綜上所述,格林模式護(hù)理聯(lián)合移動醫(yī)療App應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者,不僅能提高其自我管理知信行水平、自我護(hù)理能力,還能改善患者的營養(yǎng)狀況,促進(jìn)其代謝組學(xué)指標(biāo)改變。本研究存在食管癌術(shù)后患者數(shù)量少、觀察指標(biāo)少等不足,同時指標(biāo)主觀性強(qiáng),后期尚需開展大規(guī)模、多中心研究,納入更多客觀的實驗室指標(biāo)進(jìn)行分析,以驗證本研究結(jié)論。