顧燕芬,王怡娜,唐諾詩

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 上海市200001)

肝癌是指肝細胞或肝內膽管上皮細胞組織發(fā)生病理性惡性增生的肝膽系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計,我國疾病年新發(fā)病例數(shù)約為37萬,病死例數(shù)約為32.6萬,居惡性腫瘤疾病第二位[1]。臨床腹腔鏡下癌腫切除手術是使用頻率較多的治療方案,但術后復發(fā)率相對偏高,在此期間常伴隨大血管侵犯、肝內病變、遠處轉移等癥狀,致使其無法進行二次手術治療[2]。因此,為提高患者生存率,需給予有效的臨床指標方案。程序性死亡受體-1(PD-1)是目前發(fā)展較為迅速的免疫治療干預措施之一,通過提升機體免疫功能水平,從而實現(xiàn)癌細胞凋亡的目的,雖可有效降低疾病復發(fā)率,但由于機體長期處于免疫反應異常狀態(tài),極易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、關節(jié)疼痛等不良反應[3]。通過對PD-1治療的肝癌術后患者實施健康教育指導,有利于增強其遵醫(yī)行為,維持機體營養(yǎng)狀態(tài)處于正常水平[4]。連續(xù)性康復護理可確?；颊咴簝取⒃和馑@得的照顧服務相一致,而衍生的連續(xù)、協(xié)調、不間斷護理理念,將其與互聯(lián)網(wǎng)信息技術手段相結合,為患者提供便捷、專業(yè)的干預措施,在提升遵醫(yī)行為、降低用藥不良反應中發(fā)揮了積極作用[5]。本研究對腹腔鏡肝癌切除術后行PD-1治療患者實施連續(xù)性康復護理,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～2022年4月30日我院肝臟外科接收的腹腔鏡肝癌切除術后行PD-1治療患者88例。診斷標準參考《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》中肝癌診斷標準[6]。納入標準:①經(jīng)由磁共振成像(MRI)、肝癌標志物檢查、增強CT、肝穿刺活檢等檢查,符合肝癌診斷標準者;②年齡>18歲且符合腹腔鏡切除手術指征者;③首次確診治療者;④甲胎蛋白(AFP)≥400 ng/ml者;⑤臨床資料無殘缺,簽署知情同意書者。排除標準:①合并凝血機制系統(tǒng)障礙疾病者;②合并心、腦、肺等多器官功能不全者;③術前未能達到有效控制的乙型肝炎病毒患者;④合并溶血性貧血、類風濕性關節(jié)炎、蕁麻疹等免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)1∶1比例隨機分為對照組和干預組各44例。干預組男24例、女20例,年齡(55.39±3.45)歲;受教育程度:高中及以下18例,大專及以上26例;病程(8.39±1.37)個月;TNM分期:Ⅱ期25例,Ⅲ期19例;Child-Pugh分級:A級23例,B級21例。對照組男26例、女18例,年齡(55.42±3.41)歲;受教育程度:高中及以下17例,大專及以上27例;病程(8.41±1.42)個月;TNM分期:Ⅱ期26例,Ⅲ期18例;Child-Pugh分級:A級20例,B級24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 治療方法 所有患者均遵醫(yī)囑給予PD-1單抗治療,替雷利珠單抗(規(guī)格:10 ml/100 mg)靜脈滴注,每3周1次。接受免疫治療前,完善患者血生化、血常規(guī)、CT、超聲、腫瘤標志物等基線檢查。

1.3 護理方法 組建康復護理干預小組:包括肝臟外科總住院醫(yī)師1名、護士長1名、科室責任護士4名、心理科醫(yī)師1名、營養(yǎng)咨詢師1名、康復治療師1名等。護士長擔任組織者,開展臨床護理工作前組員進行肝癌發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥、腹腔鏡切除術、PD-1治療意義、護理注意事項等相關知識集中學習與培訓,培訓時間5 d,培訓結束后經(jīng)統(tǒng)一考核,成績合格者參與臨床康復護理工作。

1.3.1 對照組 實施常規(guī)康復護理措施。①認知干預:出院前1 d,護理人員將肝癌腹腔鏡切除術后護理注意事項、PD-1治療原理、目的、療程、不良反應、意義等相關健康知識內容,以健康教育指導單的形式呈現(xiàn),指導患者閱讀查看的同時給予深入詳細解說,普及出院后衛(wèi)生、飲食、服藥治療、運動等注意事項和重要性。②心理疏導:護理人員在心理醫(yī)生的協(xié)助下了解患者心理狀態(tài),進行綜合評估,主動與患者建立良好有效的溝通關系,逐步引導患者闡述顧慮、恐慌等產(chǎn)生原因,在此過程中借助眼神、面部表情等非言語的共情方式,適當給予心理安慰與疏導,拉近與患者的距離;站在患者角度看待問題,深入體會患者的心理壓力,最大限度滿足患者合理需求,引導患者進行正向思考。③營養(yǎng)支持:結合患者目前機體所需營養(yǎng)物質量、種類與喜好,護理人員與營養(yǎng)科醫(yī)生制訂科學合理的營養(yǎng)補充計劃,進高蛋白、易消化、清淡、高熱量、高維生素的流質飲食或半流質飲食,避免生冷、辛辣、油膩等刺激性食物,少量多餐,鼓勵患者增加飲水量,2500～3000 ml/d,促進機體代謝。④行為干預:護理人員在康復治療師協(xié)助下,指導患者早期康復訓練,調高床頭60°～90°,告知患者經(jīng)鼻腔以最大限度吸氣,屏氣3～5 s后經(jīng)口緩慢呼出,呼吸時間比(3～4)∶1,每次15～20 min,2次/d;出院后由家屬從旁協(xié)助監(jiān)督完成;隨著患者各肢體肌肉及運動耐受能力逐漸恢復,鼓勵患者晚飯后40～60 min進行慢走、太極拳、瑜伽、羽毛球等有氧活動;告知患者或家屬及時增減衣服。⑤電話隨訪:出院后第3天進行1次隨訪,第1個月1周1次,第2～4個月每2周1次隨訪,詳細記錄。護理觀察周期為4個月。

1.3.2 干預組 實施連續(xù)性康復護理措施。創(chuàng)建醫(yī)院-家庭連續(xù)性微信交流群:護理人員借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術手段,建立肝癌術后患者交流溝通微信群。出院前1 d向患者講解成立微信群組的目的、群內文件瀏覽操作、意義等相關內容,取得同意后指導患者加入微信群。第一階段(出院前1 d至出院后3 d):護理人員將認知干預相關護理內容轉化為圖文結合、有聲視頻的形式呈現(xiàn),每天10:00推送相關內容,督促患者或家屬進行瀏覽與觀看,設置咨詢窗口,24 h在線專業(yè)回復。第二階段(出院4～7 d):著重將心理疏導、營養(yǎng)支持的護理內容,通過微信交流平臺對患者進行健康教育,定期上傳相關膳食烹飪方法及菜譜。第三階段(出院8～10 d):將行為干預訓練步驟與技巧以視頻演繹的形式呈現(xiàn),患者能夠更加直觀了解康復訓練的細節(jié)。第四階段(出院11 d～4個月):護理人員通過微信交流群,了解患者上述康復護理措施的完成情況。每2周進行1次視頻訪問或上門隨訪,詳細詢問患者情況,根據(jù)實際情況調整康復護理內容。護理觀察周期為4個月。

1.4 評價指標 ①比較兩組出院前1 d、干預4個月后遵醫(yī)行為評分。責任護士于出院前1 d、干預4個月后采用我院自制肝癌切除術后PD-1治療遵醫(yī)行為調查問卷,包括飲食控制、戒煙限酒、規(guī)律用藥、康復訓練、定期復查,共25個題目。每個題目滿分4分,總分0～100分,分值越高說明遵醫(yī)行為越好。②比較兩組出院前1 d、干預4個月后營養(yǎng)指數(shù)。于出院前1 d、干預4個月后,責任護士空腹靜脈采血、測量。營養(yǎng)指數(shù)包括身體質量指數(shù)(BMI,正常范圍:18.5～23.9)、血漿白蛋白(ALB,正常范圍:35～55 g/L)、總蛋白(TP,正常范圍:60～80 g/L)等。③比較兩組不良反應發(fā)生率,包括惡心嘔吐、胃腸道反應、關節(jié)疼痛、皮疹等。

2 結果

2.1 兩組出院前1 d、干預4個月后遵醫(yī)行為評分比較 見表1。

表1 兩組出院前1 d、干預4個月后遵醫(yī)行為評分比較(分,

2.2 兩組出院前1 d、干預4個月后營養(yǎng)指數(shù)比較 見表2。

表2 兩組出院前1 d、干預4個月后營養(yǎng)指數(shù)比較

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較(例)

3 討論

肝癌是肝臟外科常見疾病之一,發(fā)病率和病死率位居我國惡性腫瘤首位。腹腔鏡切除術作為治療肝癌的根治性手段之一,有效遏制了局部癌細胞的轉移與擴散[7]。據(jù)相關數(shù)據(jù)資料顯示,切除術后5年內生存概率僅為46.8%,累計復發(fā)率達36.7%。主要是由于患者術后機體免疫功能處于長期抑制狀態(tài),一旦復發(fā),腫瘤則迅速增長,且伴隨多器官轉移,為降低患者切除術后復發(fā)轉移率,采取積極有效的干預手段至關重要[8-9]。PD-1抑制劑作為肝癌患者二線治療的首選藥物,通過提高機體自身免疫抵抗水平,從而達到干擾殺傷癌細胞的效果[10]。但增強T細胞功能的同時也會導致患者自身免疫耐受出現(xiàn)失衡,臨床治療效果達不到預期理想狀態(tài)。

護理人員借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術手段,將疾病信息與自我護理管理措施等相關疾病知識,實施交流共享,打破傳統(tǒng)健康教育存在的地域、空間局限性等不足,確保患者對于疾病相關內容接收的便利性、快速性,增強其相關知識的了解與掌握,激發(fā)自我護理管理的主觀能動性,提高護理配合的認同感與積極性,確保疾病健康教育與護理工作順利開展,提升患者日常遵醫(yī)行為的規(guī)范性與完成效率[11]。本研究結果顯示,干預組干預4個月后遵醫(yī)行為評分及營養(yǎng)指數(shù)均高于對照組(P<0.05)。分析原因:護理人員在營養(yǎng)咨詢師的協(xié)助下,結合患者實際情況,早期給予營養(yǎng)支持,增加腸黏膜對營養(yǎng)物質的吸收,預防腸道內部微生物的移位,增強肝臟白蛋白的合成能力,改善患者術后膽紅素、膽鹽和膽酸的代謝,降低機體感染風險的同時,維持機體營養(yǎng)處于平衡狀態(tài)[12]。本研究結果顯示,干預組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。分析原因:護理人員通過微信交流平臺與同伴互助教育方式,促進護理人員與患者之間護理技能、疾病知識的無障礙溝通交流,樹立戰(zhàn)勝疾病信心的同時明確告知患者在治療過程中可能存在的不良反應,減輕患者焦慮、恐慌等負性情緒,囑其規(guī)律服藥、康復訓練,注意日常保暖等,養(yǎng)成健康的行為習慣;向患者及家屬詳細講解不良反應自查、預防的方法和技巧,及時反饋并了解病情進展,有效控制不良反應的發(fā)生率[13]。

綜上所述,對腹腔鏡肝癌切除術后行PD-1治療患者實施連續(xù)性康復護理措施,可增強患者遵醫(yī)行為,改善機體營養(yǎng)狀態(tài),降低不良反應發(fā)生率,在推動醫(yī)院、科室持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮了積極促進作用。