王振華,陳 靜,萬琳琳

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450052;2.鄭州市婦幼保健院)

宮頸癌是原發(fā)于子宮頸的常見婦科惡性腫瘤,手術是早期宮頸癌患者的主要治療手段,但無論是術后輔助治療,還是晚期患者的姑息治療,化療都是必不可少的重要環(huán)節(jié)[1]。靜脈給藥是化療的主要給藥途徑,經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是由手臂靜脈穿刺將特定導管輸送至上腔靜脈,與傳統(tǒng)靜脈滴注相比,采用PICC進行化療能避免反復穿刺靜脈,減少上肢靜脈與藥物的接觸,同時上腔靜脈的血流速度比小靜脈更快,能快速稀釋藥物,減少對靜脈血管的刺激[2]。但PICC置管患者若護理不當,再加上部分患者導管維護意識低下,常會導致相關不良事件的發(fā)生[3]。導管相關性血流感染(CRBSI)是較為嚴重的并發(fā)癥,不僅會提升意外拔管率,影響治療效果,甚至會導致患者全身性感染,嚴重威脅其生命安全。而惡性腫瘤患者由于自身免疫功能下降,更是CRBSI發(fā)生的高危群體[4]。因此,重視宮頸癌PICC置管患者的干預護理尤為重要。雷達圖是通過將多種風險指標采用圖形的方式進行記錄,使醫(yī)務人員能更直觀地對患者進行風險評估[5]。風險管理干預是通過分析導致患者發(fā)生并發(fā)癥或不良事件的重要影響因素,制訂并實施針對性的護理干預措施,從而達到提高醫(yī)療服務質量、降低相關不良事件發(fā)生率的目的[6]。本研究將基于風險雷達圖分析的風險管理應用于宮頸癌PICC置管患者中,并獲得顯著效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年11月1日～2022年10月31日收治的102例進行化療的宮頸癌患者。納入標準:符合宮頸癌診斷標準[7],并由病理檢查確診;臨床分期為Ⅰa～Ⅱa期;年齡≤70歲;首次行PICC置管;根治術后采用輔助化療;采用紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)化療方案;對本研究知情并自愿參與。排除標準:合并其他惡性腫瘤;合并嚴重感染性疾病;合并凝血功能異常;肝、腎功能不全;精神或智力異常無法配合者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各51例。觀察組年齡34～65(48.72±5.34)歲;病理分期:Ⅰa期13例,Ⅰb期22例,Ⅱa期16例;受教育程度:初中15例,高中29例,本科及以上7例;病理分型:鱗癌39例,腺癌10例,鱗腺癌2例。對照組年齡32～68(48.31±4.79)歲;病理分期:Ⅰa期11例,Ⅰb期28例,Ⅱa期12例;受教育程度:初中16例,高中25例,本科及以上10例;病理分型:鱗癌36例,腺癌14例,鱗腺癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理措施?；颊呷朐汉笥勺o理人員了解其基本信息,包括用藥史、吸煙史、過敏史等,進行一對一知識健康教育,介紹疾病與PICC置管相關知識。穿刺前告知患者具體操作流程,同時指導患者選擇舒適體位,并放松身體。穿刺時嚴格遵循無菌操作原則,選擇粗、直的血管進行穿刺。穿刺后密切觀察患者傷口滲血、滲液情況,使用無菌紗布定期換藥、保持傷口清潔干燥。妥善固定,密切觀察患者PICC置管暢通情況,定期進行沖管、封管。囑患者適當活動,同時避免置管上肢劇烈活動,以免扭曲、折疊。定期進行心理訪談,幫助患者疏導不良情緒。患者連續(xù)干預8周。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上實施基于風險雷達圖分析的風險管理。選取主治醫(yī)師2名、護士長1名、護士5名組成研究團隊,團隊成員查閱相關文獻并結合自身臨床經驗進行集體討論,發(fā)現(xiàn)宮頸癌PICC置管患者存在穿刺后出現(xiàn)血栓、感染、滲血等不良事件,患者PICC置管維護依從性低等風險,制訂護理干預計劃?；颊呷朐汉?研究團隊在主治醫(yī)師帶領下根據患者凝血功能等檢查結果對其病情進行全面評估,并繪制雷達風險圖掛于患者床頭,包括PICC自護能力低下、血液高凝狀態(tài)、凝血因子降低、高敏體質、心理健康水平低下等方面。根據患者風險情況在常規(guī)護理基礎上實施針對性干預措施。①對于PICC自護能力低下風險患者,要求其參加每周2次的知識講堂。由護理人員講解疾病概述、PICC日常注意事項、導管維護重要性等知識。②對于血液高凝狀態(tài)風險患者,指導其進行上肢功能鍛煉。手部握拳運動:置管側手指緩慢握拳,保持2～3 s后放松,每次5 min;腕關節(jié)屈伸運動:患側上肢自然伸直,腕關節(jié)在自身最大限度內做掌屈與背屈活動,動作平緩,到達最大限度后維持2～3 s,每次5 min;肘關節(jié)屈伸運動:先保持置管側前臂與上臂平直,然后緩慢屈曲前臂至與上臂呈150°后保持2～3 s,再緩慢伸直前臂,每次5 min;肩關節(jié)運動:置管側肩關節(jié)上下聳動10次,然后順、逆時針各轉3圈,每次5 min。上述動作3次/d,同時囑患者勿劇烈運動,活動過程中不要牽拉、扭曲導管,同時避免置管側上肢提、拉重物。③對于凝血因子降低風險患者,穿刺后使用3M自粘繃帶包扎傷口,每日觀察患者傷口滲血情況,及時進行敷料更換。④對于高敏體質風險患者,采用聚維酮碘進行皮膚消毒,應用水膠體敷料進行導管固定,更換敷料時避免直接撕拉,采用0°/180°撕除法。⑤對于心理健康水平低下風險患者,組織其參加每周1次的病友交流會,邀請恢復較好的已出院病友分享治療經驗,同時鼓勵患者與病友溝通交流,引導患者正確渲泄不良情緒?；颊哌B續(xù)干預8周。

1.3 觀察指標 ①CRBSI發(fā)生率、導管意外拔除發(fā)生率。CRBSI診斷標準[8]:穿刺部位紅腫、滲膿液,同時患者可伴寒戰(zhàn)發(fā)熱;導管與外周靜脈血培養(yǎng)顯示為相同致病菌陽性,同時前者顯示結果時間高于后者2 h以上;排除其他感染來源。②不良事件發(fā)生率:觀察并記錄患者干預期間靜脈血栓形成、滲血、皮膚炎癥等不良事件發(fā)生情況。③自護能力:分別于干預前后采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)[9]對患者進行評估,該量表包含日常觀察、管理信心、日常運動等7個方面,共35項,每項記1～5分,評分與患者PICC置管自護能力呈正相關。④焦慮狀態(tài):分別于干預前后采用狀態(tài)-特質焦慮量表(STAI)[10]對患者進行評估,量表包含狀態(tài)與特質2個焦慮維度,每個維度均有20項,每項記1～4分,評分與患者焦慮程度呈正相關。

2 結果

2.1 兩組CRBSI發(fā)生率、導管意外拔除發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組CRBSI發(fā)生率、導管意外拔除發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后CPPSM評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CPPSM評分比較(分,

2.4 兩組干預前后STAI評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后STAI評分比較(分,

3 討論

相關研究指出我國宮頸癌每年新發(fā)病例已超過13萬[11],嚴重威脅患者健康與生命安全,目前PICC置管在宮頸癌化療中廣泛使用并獲得顯著效果。但PICC置管過程中患者常會出現(xiàn)多種不良事件,因此,加強風險管理對提高醫(yī)療服務質量具有重要意義。

陶雍等[12]指出,皮膚炎、滲液、血栓等不良事件均是CRBSI的獨立危險因素,因此,降低宮頸癌PICC置管患者不良事件發(fā)生率對減少CRBSI尤為重要。本研究結果顯示,觀察組不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明基于風險雷達圖分析的風險管理能有效降低宮頸癌PICC置管患者不良事件發(fā)生率。PICC置管常會導致患者置管側肢體運動降低,同時作為侵入性操作其會對血管壁造成一定損傷,從而誘發(fā)患者靜脈血栓形成,不僅導致患者肢體水腫,還會增加導管堵塞發(fā)生率。本研究對血液高凝狀態(tài)風險較高的患者進行置管側肢體運動指導與督促,適當的活動能有效促進患者局部血液與淋巴液循環(huán),提高血液流速,從而降低靜脈血栓形成的發(fā)生風險[13]。由于化療藥物會對人體正常組織造成損傷,提高毛細血管的通透性,因此PICC置管化療患者穿刺點易發(fā)生滲血,而對于服用抗血小板藥物的患者滲血的風險更是顯著增加。本研究對于凝血因子降低風險較高的患者采取3M自粘繃帶進行包扎,相較于常規(guī)紗布,其具有良好的彈性,并且可以根據患者不同情況來調節(jié)壓迫力度,從而獲得良好的止血效果[14]。PICC置管使用敷貼固定以及穿刺點日常消毒等維護操作會導致部分患者出現(xiàn)接觸性皮膚炎,對于高敏體質的患者其發(fā)生率更高,這不僅會增加患者身心負擔,同時也會提升感染風險[15]。觀察組針對高敏體質風險較高的患者采用聚維酮碘進行皮膚消毒,并使用水膠體進行導管固定。相關研究指出,聚維酮碘作為PICC置管患者皮膚消毒劑其過敏性皮炎的發(fā)生率較低[16]。而當傷口出現(xiàn)滲血、滲液時,透氣性較差的敷貼會使皮膚更易出現(xiàn)機械性損傷,增加接觸性皮炎的發(fā)生率。水膠體不僅透氣性佳,吸水性好,同時質地柔軟,能有效減少皮膚損傷。同時采用0°/180°撕除法也能減少對皮膚的牽拉,從而降低皮膚炎的發(fā)生率。干預期間觀察組CRBSI發(fā)生率低于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組導管意外拔除發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。分析原因為本研究通過有效降低宮頸癌PICC置管患者不良事件的發(fā)生,從而降低患者CRBSI與導管意外拔除發(fā)生率。兩組患者CRBSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮為本研究樣本量較小所致,有待日后進一步擴充樣本量深入研究。

PICC導管留置時間往往較長,患者的自我護理能力與維護依從性對治療效果與并發(fā)癥發(fā)生率都密切相關,而自護意識低下更是PICC置管患者CRBSI發(fā)生的重要影響因素。本研究中,干預后兩組CPPSM評分均較干預前上升(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),說明基于風險雷達圖分析的風險管理能有效提高宮頸癌PICC置管患者自護能力與維護依從性。林琴等[17]指出,我國PICC置管患者對于相關知識的了解程度并不高,而這種知識匱乏常會導致患者維護依從性與自護能力的低下。本研究通過對自護能力低下風險較高的患者進行系統(tǒng)的知識教學,從而提高其知識水平與維護依從性。傳統(tǒng)護理對于患者心理層面的干預往往不夠重視,本研究結果顯示,干預后兩組STAI評分均較干預前降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),說明基于風險雷達圖分析的風險管理能有效改善患者焦慮狀態(tài)。本研究通過入院時對患者進行評估,組織心理健康水平低下的患者參加病友交流會,優(yōu)秀病友病例可增強患者治療信心,更好地緩解內心焦慮與不安。

綜上所述,基于風險雷達圖分析的風險管理能有效降低宮頸癌PICC置管患者不良事件發(fā)生率,提升導管自護能力與維護依從性,改善心理健康水平,值得臨床借鑒。