唐君媛，張桂新，陳琳，孫雪皎

[廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院（柳州市哮喘和慢性阻塞性肺疾病診治及研究重點實驗室） 呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西 柳州 545006]

肺癌是目前全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因，可能導致肺癌的風險因素主要為吸煙（包括二手煙）、細顆粒物等，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）約占肺癌總數(shù)的80%[1]。NSCLC發(fā)病率高，病程短，患者預后差，手術(shù)與放療效果不佳，目前尚無有效的治療方法[2]。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diease,COPD）是以持續(xù)氣流受限為特征的慢性全身性疾病，吸煙是其重要的發(fā)病因素。COPD的存在是吸煙者罹患肺癌的最大風險因素，部分患者肺癌合并COPD，其原因可能包括共同存在的危險因素及發(fā)病機制[3]。與未合并COPD的肺癌患者相比，合并COPD的早期NSCLC患者的預后不佳。目前，化療在肺癌治療領(lǐng)域中仍占主要地位，臨床使用的化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，對某些正常組織細胞也有一定程度的損害[4]，部分患者化療后全身炎癥反應增強，影響患者預后[5]。

環(huán)氧合酶-2（Cyclooxygenase-2,COX-2）在肺腺癌中上調(diào)，COX-2與促進細胞增殖和減少凋亡有關(guān)，兩者都對侵襲性腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。最近，有學者發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑可以通過抗血管生成、抗炎及促凋亡機制來促進其抗腫瘤作用[6]。塞來昔布是COX-2的選擇性抑制劑，塞來昔布能夠通過抑制PI3K/Akt信號通路而抑制腫瘤細胞的生長和侵襲。雖然COX-2抑制劑塞來昔布聯(lián)合化療被證實在NSCLC的治療中起到協(xié)同作用，能增強化療藥物抗腫瘤的敏感性[7]，但對全身炎癥反應的影響，目前相關(guān)理論依據(jù)仍較少，可能與PI3K/Akt信號通路有關(guān)[8]。晚期NSCLC合并COPD患者化療效果欠佳，嚴重影響生活質(zhì)量。因此，探索塞來昔布聯(lián)合化療是否能減輕晚期NSCLC合并COPD患者的全身炎癥反應，并探討可能的機制，對患者的預后至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年3月—2022年10月于柳州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科或腫瘤科就診的ⅢB～Ⅳ期NSCLC合并COPD患者45例。NSCLC患者入組標準：①患者均經(jīng)細胞學與病理學診斷為ⅢB～Ⅳ期NSCLC；②年齡18～75歲；③ECOG評分為0或1分；④臨床中具有可測量的病灶；⑤預計生存期3個月以上；⑥具有良好的骨髓儲備功能。NSCLC合并COPD的患者須同時滿足以下標準：①既往或者現(xiàn)在有10年以上吸煙史，每年至少10包；②患者肺功能檢查提示第1秒用力呼氣容積與預計值百分比（FEV1%預計值）為30%～50%，且第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（forced expiratory volume in one second to forced vital capacity ratio,FEV1%）均< 70%，支氣管擴張試驗陰性；③入選的患者均為重度穩(wěn)定期COPD患者，若之前有急性加重，至少在1個月之前；④近2周未應用茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等抗炎藥物；⑤本研究經(jīng)柳州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①伴有異常的肝腎功能或活動性感染；②預計生存期< 3個月；③處于哺乳期或妊娠期；④伴有第二腫瘤；⑤因為其他原因預期不能完成本研究或研究者認為不應納入者；⑥其他呼吸道疾病，如支氣管哮喘、阻塞性支氣管炎、彌漫性多發(fā)性氣管炎、肺囊性纖維化等；⑦患者有不穩(wěn)定的心血管病史，如嚴重的心律失常、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等；⑧對實驗藥物過敏，無法耐受整個研究過程；⑨研究期間因出現(xiàn)其他疾病或者嚴重不良反應等需要更改治療方案。

1.2 分組

將入選的45例ⅢB～Ⅳ期NSCLC合并COPD的患者分為常規(guī)劑量組（塞來昔布200 mg，2次/d，第1～5天聯(lián)合化療）、小劑量組（塞來昔布200 mg，1次/d，第1～5天聯(lián)合化療）及化療組（單獨化療），每組15例。COPD患者的常規(guī)治療方案不變。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 常規(guī)劑量組：患者均使用塞來昔布200 mg，2次/d，第1～5天聯(lián)合化療；小劑量組：患者均使用塞來昔布200 mg，1次/d，第1～5天聯(lián)合化療；化療組：患者單獨化療。COPD患者的常規(guī)治療方案不變。塞來昔布膠囊[法瑪西亞普強（中國）有限公司，規(guī)格：200 mg/粒，第1～5天口服]?；煼桨福孩倩熐邦A處理：為減輕藥物毒性，入組患者每日需口服葉酸制劑或含有葉酸的復合維生素（350～1 000 μg）。在給藥前7 d內(nèi)，患者須接受1次維生素B12（1 000 μg）肌內(nèi)注射。使用化療藥物前后進行補充足量液體水化治療。②化療：培美曲塞（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：0.2 g/支，500 mg/m2靜脈滴注，第1天用完）聯(lián)合順鉑或者卡鉑。順鉑：南京先聲東元制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/支，80 mg/m2靜脈滴注，分第1～3天用完?？ㄣK的用法及用量：按血藥濃度-時間曲線下面積（area under the curve,AUC）和肌酐清除率計算卡鉑劑量：卡鉑（mg）=所設(shè)定的ΔAUC [mg/（mL·min）]×［肌酐清除率（mL/min）+25］。AUC取值：取5～7。單次給藥，第1～21天為1個周期。COPD患者的常規(guī)治療方案：所有COPD患者按照常規(guī)治療方案，包括吸入性長效抗膽堿能藥物、長效的β受體激動劑、吸入性長效抗膽堿能藥物+長效的β受體激動劑、吸入性皮質(zhì)類固醇+長效的β受體激動劑等。所有患者在化療期間無急性加重表現(xiàn)。

1.3.2 外周血的提取與保存 所有患者分別于治療前及治療4個周期后抽取5 mL外周血，4 ℃、3 500 r/min離心5 min，提取上清液置于-80 ℃冰箱冷凍保存，用于檢測各組外周血上清液IL-6及TNF-α水平。

1.3.3 外周血炎癥因子檢測 酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）檢測外周血清白細胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平，ELISA試劑盒購自美國Linco research公司。

1.3.4 p-Akt、t-Akt蛋白的水平測定 Western blotting檢測外周血細胞內(nèi)PI3K/Akt通路關(guān)鍵蛋白磷酸化Akt（p-Akt）及總Akt（t-Akt）相對表達量。

1.3.5 肺功能的檢測 使用肺功能儀于治療前及治療4周期后對患者進行肺功能檢查，包括第1秒用力呼出氣量容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1%及FEV1%預計值。每次測試時重復檢測肺功能2次，取最佳值，2次檢查的差值< 5%。

1.3.6 療效及毒副反應評估 根據(jù)實體腫瘤療效評定標準（RECIST1.1）治療4個周期后進行評估。目標病灶消失為完全緩解（complete response,CR）；目標病灶腫瘤最大徑退縮≥ 30%為部分緩解（partial response,PR）；目標病灶腫瘤最大徑增大20%或有新病灶出現(xiàn)為疾病進展（progressive disease,PD）；未達到PR，且不及PD為疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）；緩解率（remission rate,RR），臨床獲益率（clinical benefit rate,CBR）。RR（%）=（CR+PR）病例數(shù)/可評估病例總數(shù)×100%；CBR（%）=（CR+PR+SD）病例數(shù)/可評估病例總數(shù)×100%。根據(jù)CTCAE 4.03版評估化療毒副反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般情況比較

化療組、常規(guī)劑量組、小劑量組患者平均年齡分別為（60.2±2.3）、（63.5±1.6）、（58.9±5.1）歲，3組患者平均年齡比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.810，P=0.376）。3組患者均為男性且均有吸煙史。

2.2 3組患者臨床療效及毒副反應比較

所有患者順利完成4周期的治療，臨床評估治療有效。3組患者均有惡心、嘔吐、白細胞下降等藥物不良反應。3組患者治療后RR和CBR的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；3組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組臨床療效及毒副反應情況比較 [n=15，例（%）]

2.3 3組治療前后FEV1、FEV1/%、FEV1%預計值、比較

經(jīng)4周期治療后，3組治療前后肺功能（FEV1、FEV1/%、FEV1%預計值）比較，經(jīng)方差檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 3組患者治療前后肺功能指標比較 [n=15，ng/mL，±s]

表3 3組患者治療前后肺功能指標比較 [n=15，ng/mL，±s]

組別FEV1/L治療后1.18±0.25 1.29±0.09 1.33±0.18 2.636 0.084治療前1.27±0.16 1.36±0.22 1.43±0.22 2.365 0.106 FEV1%治療前60.25±6.32 62.88±4.20 57.66±7.82 2.582 0.088治療后59.70±8.75 58.75±9.01 61.03±3.22 0.351 0.706化療組常規(guī)劑量組小規(guī)劑量組F 值P 值FEV1%預計值治療前50.77±9.08 53.65±7.11 53.65±7.11 0.678 0.513治療后48.35±6.98 53.65±7.11 53.65±7.11 2.812 0.071

2.4 3組治療前后IL-6及TNF-α水平比較

治療后3組患者IL-6比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。化療組與常規(guī)劑量組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；常規(guī)劑量組與小劑量組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后3組患者TNF-α比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。化療組與常規(guī)劑量組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），常規(guī)劑量組與小劑量組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 3組患者治療前后炎癥因子的比較 （n=15，pg/mL，±s）

表4 3組患者治療前后炎癥因子的比較 （n=15，pg/mL，±s）

注：?與化療組比較，P <0.05。

組別IL-6 TNF-α化療組常規(guī)劑量組小劑量組F 值P 值治療后91.66±11.23 72.03±7.65?70.98±10.36 20.913 0.000治療前65.79±11.25 62.88±10.09 63.02±8.34 0.407 0.668治療后70.03±11.25 60.27±9.75?58.99±6.95 6.079 0.005治療前85.66±10.17 82.01±9.79 89.26±12.07 1.714 0.193

2.5 3組治療前后外周血細胞內(nèi)p-Akt、t-Akt蛋白相對表達量比較

治療4個周期后3組Akt蛋白相對表達量比較比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；熃M與常規(guī)劑量組、小劑量組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；常規(guī)劑量組與小劑量組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5和圖1。

圖1 3組患者治療后外周血細胞內(nèi)Akt蛋白表達

表5 3組患者治療后外周血細胞內(nèi)Akt蛋白相對表達量的比較 （n=15）

3 討論

NSCLC是一種與環(huán)境和遺傳因素相關(guān)且高度異質(zhì)性的疾病，確診后的晚期肺癌患者5年生存率<15%，目前尚無有效治療方法。COPD是肺癌的驅(qū)動因素，氣流阻塞嚴重程度是肺癌的一個獨立風險因素。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）建議將鉑基化療作為具有非驅(qū)動基因的晚期NSCLC患者的一線藥物[9]。然而卡鉑加紫杉醇的治療方案會導致3級或更高的毒性，其潛在的并發(fā)癥和低于最佳的存活率，使最終化療效果令人不滿意[10]。晚期NSCLC合并COPD患者化療后全身炎癥反應加重，尤其是對于COPD患者，可能導致COPD的急性加重，從而影響化療藥物的應用及患者對治療的信心。塞來昔布是COX-2的選擇性抑制劑，是一種成熟的抗炎藥物。越來越多的研究表明，COX-2過度表達與腫瘤發(fā)育、腫瘤進展、腫瘤特征及存活率低下有關(guān)。選擇性COX-2抑制劑可以抑制肺癌細胞的生長，并提高化療在晚期NSCLC中的療效[11]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過4周期的治療，塞來昔布聯(lián)合化療較單獨化療未增加藥物不良反應，且所有患者臨床評估治療有效。塞來昔布組經(jīng)過4周期的治療后，炎癥因子IL-6、TNF-α水平明顯低于化療組，塞來昔布聯(lián)合化療提高了整體反應率，減輕了患者化療后的全身炎癥反應，改善患者生活質(zhì)量，提高治療效果。

ALTORKI等[12]率先將塞來昔布與紫杉醇/卡鉑聯(lián)合用于NSCLC的Ⅱ期臨床試驗表明，塞來昔布可增加紫杉醇和卡鉑的敏感性，明顯降低患者的前列腺素E2濃度。NUGENT等[13]使用了塞來昔布聯(lián)合多西他塞對含鉑方案一線化療失敗的晚期NSCLC患者；結(jié)果顯示，該藥物可以顯著延長腫瘤進展，且副作用無明顯提高。以上研究均提示COX-2抑制劑聯(lián)合化療有效且安全，塞來昔布可能是有前途的抗癌藥物，同時能減輕患者化療后全身炎癥反應。在一項晚期結(jié)直腸腺瘤的臨床隨機安慰劑對照試驗中，接受安慰劑的患者估計累計發(fā)病率為17.2%，而塞來昔布200 mg，2次/d治療的患者為7.8%，塞來昔布400 mg，2次/d治療的患者為6.3%。為期3年的治療里，18.8%安慰劑組患者報告了至少1次嚴重的不良事件，接受200 mg，2次/d塞來昔布的患者為20.4%，接受400 mg，2次/d塞來昔布的患者為23.0%[14]，說明使用不同劑量的塞來昔布可能與不良事件風險有關(guān)。同樣的，本研究結(jié)果表明，正常劑量塞來昔布（200 mg，2次/d）與小劑量塞來昔布（200 mg ，1次/d）均能減輕化療后的全身炎癥反應。與單獨化療組相比，使用塞來昔布聯(lián)合化療未增加患者的藥物不良反應及臨床毒副作用。同時在肺功能方面，患者治療前后并無明顯改變。

研究顯示，PI3K/Akt通路與NSCLC細胞存活、增殖、凋亡及血管新生調(diào)節(jié)有關(guān)[15]。塞來昔布參與了ERK1/2 MAPK和PI3K/Akt途徑，具有抗血管生成作用。煙草煙霧暴露能夠?qū)е聠魏思毎鸋DAC2表達下降，p-Akt表達升高；PI3K抑制劑能夠減輕煙草煙霧暴露下人單核細胞的糖皮質(zhì)激素抵抗。在PI3K/Akt信號傳導通路中，HDACs（主要是HDAC2）的活性顯著降低，并能促進COPD的炎癥反應。但對于塞來昔布聯(lián)合化療減輕晚期NSCLC合并COPD患者的全身炎癥反應的相關(guān)機制，國內(nèi)外均無類似研究。為明確可能的抗炎機制，本研究應用Western blotting檢測兩組患者治療前后外周血細胞內(nèi)PI3K/Akt通路關(guān)鍵蛋白（p-Akt及t-Akt）的表達，結(jié)果顯示常規(guī)劑量組和小劑量組治療4周期后外周血細胞內(nèi)p-Akt蛋白相對表達量明顯低于化療組，由此證實塞來昔布通過作用于外周血細胞PI3K/Akt通路關(guān)鍵蛋白（p-Akt及t-Akt）的表達提高化療藥物抗腫瘤的敏感性。塞來昔布聯(lián)合化療可能通過PI3K/Akt途徑誘導細胞凋亡，減輕患者化療后全身炎癥反應，聯(lián)合治療的抗腫瘤效果較單獨化療更佳。

綜上所述，塞來昔布聯(lián)合化療通過抑制PI3K/Akt通路，減少晚期NSCLC合并COPD患者化療后的炎性介質(zhì)釋放，降低患者化療后的全身炎癥反應。塞來昔布聯(lián)合化療較單獨化療未增加藥物不良反應，對患者肺功能無明顯影響，小劑量塞來昔布與常規(guī)劑量塞來昔布無明顯差異。在進行研究的過程中，符合入組條件的患者均為男性，同時本研究中所包含的研究例數(shù)較少，對數(shù)據(jù)結(jié)果有一定的影響。NSAIDs類藥物可能導致不同程度的胃腸道及心血管血栓事件。因此，進一步降低塞來昔布劑量是否具有同樣抗炎作用，未來還需要納入更大病例數(shù)進行更深入的探討。總之，本研究結(jié)果為晚期NSCLC合并COPD患者的治療提供新思路，以期改善患者生活質(zhì)量，提高療效，使患者獲益。