江振輝，程斌，周騰

（黃山市人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 黃山 245000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床中常見的肝膽疾病，主要是指在左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)形成的結(jié)石[1]。臨床實踐表明肝切除術(shù)能有效清除結(jié)石和切除肝臟病灶，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果顯著[2]。傳統(tǒng)肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)通常采用開腹肝部分切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、操作視野廣的優(yōu)勢在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面取得了顯著成效[3-4]。復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，當前國內(nèi)外尚未形成明確的界定，臨床認為不易一次達到“祛除病灶、取凈結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發(fā)”治療原則的肝內(nèi)膽管結(jié)石均屬復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，其具有結(jié)石分布范圍廣、解剖位置復雜、術(shù)后結(jié)石易殘留等特點，是治療難度大、手術(shù)風險高和術(shù)后易復發(fā)的難治性膽石病[5]。目前，采用肝葉或肝段切除術(shù)治療復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床實踐研究證實能有效清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，預防膽管癌等相關(guān)疾病的發(fā)展[6]。但當前對于腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)用于復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效尚缺乏充分的定論。本研究采用病例對照試驗，評估腹腔鏡肝切除術(shù)治療復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，旨在為復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年9月黃山市人民醫(yī)院收治的100例復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)患者意愿按手術(shù)方法不同分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。納入標準：符合復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標準，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、CT等輔助檢查證實為肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝功能Child-Pugh分級A、B級；具備肝葉、肝段切除手術(shù)或其他肝膽手術(shù)史指征。排除標準：合并肝癌等惡性腫瘤；凝血功能障礙；免疫系統(tǒng)疾??；心肺等重要臟器嚴重功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、Child-Pugh分級占比、膽總管直徑分級占比、結(jié)石大小分級占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=50）

1.2 方法

腹腔鏡組采用腹腔鏡下肝切除術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)結(jié)石分布范圍、肝組織病變狀況確定手術(shù)方案，具體如下：患者取仰臥位，給予靜吸復合全身麻醉，在臍部周圍作弧形切口，穿刺建立二氧化碳氣腹，維持壓力在12～14 mmHg。置入Trocar，在腹腔鏡下探查肝臟，采用5孔法根據(jù)結(jié)石分布、肝切除范圍作操作孔。充分暴露組織，分離解剖第一肝門，根據(jù)術(shù)前影像學資料再確定結(jié)石和病灶范圍，必要時術(shù)中采用超聲檢查，沿肝葉分界線對病變肝葉和肝段行規(guī)則性切除。切除后在腹腔鏡下探查膽道，若有殘余結(jié)石用膽道鏡或生理鹽水徹底清除，若合并膽總管結(jié)石，則行腹腔鏡下膽總管經(jīng)膽道鏡探查切開取石。對于炎癥明顯患者按照膽總管探查結(jié)果放置T管。在肝斷面下放置引流管，關(guān)閉氣腹并縫合傷口。

對照組患者采用肝切除術(shù)治療，患者取仰臥位，給予靜吸復合全身麻醉，經(jīng)腹白線反L形切口，切開皮膚及皮下組織，充分暴露肝臟組織，在確定病灶范圍后沿肝葉分界線對病變肝葉和肝段行規(guī)則性切除，其余操作步驟與腹腔鏡肝切除術(shù)相同。

1.3 觀察指標

①術(shù)后恢復時間。記錄兩組患者術(shù)后肛門通氣時間、進食時間和住院時間。②結(jié)石清除情況。術(shù)后出院前采用彩超、CT等影像學檢查判斷結(jié)石殘余情況，若無結(jié)石殘余即為即刻結(jié)石清除。結(jié)石殘余者在術(shù)后第8～10周經(jīng)T管竇道膽道鏡清除結(jié)石，若無結(jié)石殘余即為最終結(jié)石清除。③術(shù)后結(jié)石復發(fā)情況。術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計兩組患者1年內(nèi)經(jīng)影像學檢查確定的結(jié)石復發(fā)例數(shù)。④肝功能。術(shù)前、術(shù)后48 h分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心后取上清液，用全自動生化分析儀檢測肝功能指標變化，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyl transferase,GGT）和白蛋白（Albumin,ALB）。⑤術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后切口感染、膽漏、胸腔積液、腹腔出血、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復時間比較

兩組術(shù)后肛門通氣時間、進食時間和住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組均短于開腹組。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復時間比較 （n=50，d，±s）

表2 兩組術(shù)后恢復時間比較 （n=50，d，±s）

組別腹腔鏡組開腹組t 值P 值肛門通氣時間2.12±0.86 3.22±0.92 6.176 0.000進食時間3.08±0.72 4.16±0.82 6.998 0.000住院時間8.86±0.68 10.32±0.88 9.283 0.000

2.2 兩組的結(jié)石清除率和術(shù)后結(jié)石復發(fā)率比較

兩組的即刻結(jié)石清除率、最終結(jié)石清除率和術(shù)后1年內(nèi)的結(jié)石復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組結(jié)石清除率和術(shù)后結(jié)石復發(fā)率比較[n=50，例（%）]

2.3 兩組肝功能比較

術(shù)前，兩組血清ALT、GGT和ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組血清ALT、GGT和ALB水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組血清ALT、GGT水平降低，血清ALB水平升高。兩組血清ALT、GGT和ALB術(shù)前術(shù)后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組差值大于開腹組。見表4。

表4 兩組肝功能指標比較 （n=50，±s）

表4 兩組肝功能指標比較 （n=50，±s）

注：①與術(shù)前比較，P <0.05；②與開腹組比較，P <0.05。

組別ALT/（u/L）GGT/（u/L）ALB/（g/L）差值5.93±0.85 3.11±0.94 15.735 0.000術(shù)后45.02±7.16①②51.57±7.49①4.470 0.000術(shù)前57.66±9.28 58.04±9.31 0.204 0.839術(shù)后36.75±3.26①②33.69±3.17①4.759 0.000差值12.65±2.86 6.57±2.57 11.181 0.000術(shù)前64.72±9.65 64.53±9.38 0.010 0.921術(shù)后47.15±7.81①②53.62±8.66①3.923 0.000差值17.58±2.36 10.92±2.41 13.962 0.000術(shù)前30.81±3.37 30.59±3.52 0.319 0.750腹腔鏡組開腹組t 值P 值

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.762，P=0.029）；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n=50，例（%）]

3 討論

目前，國內(nèi)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療基本形成了以清除結(jié)石、祛除狹窄、通暢引流和預防復發(fā)為主導的共識[7]。肝切除術(shù)能有效清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，切除膽管狹窄區(qū)域、萎縮肝實質(zhì)等病灶，從而有效預防術(shù)后結(jié)石復發(fā)，被多項臨床實踐證實是當前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法[8-9]。肝切除術(shù)主要包括傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)，多項臨床研究證實，與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石能減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復[10-11]。復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的結(jié)石分布范圍廣且數(shù)量多，并多伴有肝實質(zhì)萎縮纖維化，手術(shù)操作復雜，采用開腹肝切除術(shù)存在手術(shù)切口長、術(shù)中出血量多、術(shù)后感染等并發(fā)癥多的不足，對患者的術(shù)后康復有諸多不利影響[12]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后肛門通氣時間、進食時間和住院時間均顯著短于開腹組，結(jié)果表明腹腔鏡肝切除術(shù)治療復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石能加快患者術(shù)后恢復，分析原因主要包括：一是行腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)操作僅需在患者腹部打孔，不用橫斷腹直肌等肌肉，對腹部創(chuàng)傷小[13]；二是腹腔鏡下行規(guī)則性肝切除術(shù)，手術(shù)精度高，對肝功能的損傷小，利于患者術(shù)后恢復[14]。

結(jié)石清除率和術(shù)后結(jié)石復發(fā)率是肝內(nèi)膽管結(jié)石療效評價的重要指標[15]。本研究中，腹腔鏡組的即刻結(jié)石清除率為88.00%，術(shù)后5例患者經(jīng)T管竇道膽道鏡清除結(jié)石，最終結(jié)石清除率為98.00%。開腹組的即刻結(jié)石清除率為86.00%，術(shù)后4名患者經(jīng)T管竇道膽道鏡清除結(jié)石，最終結(jié)石清除率為94.00%，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的即刻結(jié)石清除率、最終結(jié)石清除率均高于開腹肝切除術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)的結(jié)石復發(fā)率也低于開腹組，雖然兩組間差異不顯著，但結(jié)果表明腹腔鏡肝切除術(shù)在結(jié)石清除和預防術(shù)后結(jié)石復發(fā)方面的效果更好。分析原因可能是：一是腹腔鏡下肝切除術(shù)能通過B超準確確定結(jié)石的位置，進而更清晰地取盡結(jié)石[16]；二是腹腔鏡下肝切除術(shù)能對病灶涉及的肝段或肝葉進行規(guī)則性切除，對病灶的切除精度高，最大限度地保留肝臟組織，提高手術(shù)效果，從而預防術(shù)后結(jié)石復發(fā)[17]。

術(shù)前，兩組血清ALT、GGT和ALB水平差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后，腹腔鏡組的血清ALT、GGT水平低于開腹組，血清ALB水平高于開腹組，結(jié)果進一步表明腹腔鏡肝切除術(shù)治療復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石能有效改善肝功能，促進患者肝功能的恢復。分析原因主要是腹腔鏡下行肝膽管分離能精確切除病灶部分和鄰近受到影響的組織，腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡探查取石能在保留余肝的前提下最大限度地清除結(jié)石，改善膽管狹窄，減少膽汁淤積，從而減輕肝細胞損傷，促進肝功能的恢復[18]。相關(guān)研究顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后傷口感染的發(fā)生率顯著高于其他腹部疾病，傷口感染是肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥[19]。肝切除術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后切口瘢痕形成，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。術(shù)后并發(fā)癥會延緩患者的術(shù)后恢復時間，增加住院費用[20]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的合計發(fā)生率顯著低于開腹組，說明腹腔鏡肝切除術(shù)治療復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者術(shù)后恢復。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)治療復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石能加快患者術(shù)后恢復，減少術(shù)后結(jié)石復發(fā)率，可有效改善肝功能，術(shù)后并發(fā)癥少，療效顯著。