姚猛飛,郁毅剛,林寶麗,鄭志鵬,鄭澤源,莫 群

1.聯勤保障部隊第九〇九醫(yī)院(廈門大學醫(yī)學院附屬東南醫(yī)院)急診醫(yī)學科,福建 漳州 363000; 2.聯勤保障部隊第九〇九醫(yī)院(廈門大學醫(yī)學院附屬東南醫(yī)院)院部,福建 漳州 363000

近年來隨著機動車數量的日益增長,交通傷患者也日益增加,我國每年因交通傷導致病死率較發(fā)達國家高出1倍,總死亡人數高達70萬～80萬[1-3]。大部分嚴重創(chuàng)傷患者均伴有大量失血,短期內得到有效救治是患者能否存活的關鍵因素之一[4-5]。嚴重交通傷救治效果不僅與救治技術相關,還與救治體系的建設和有效運行密切相關[6]。筆者醫(yī)院2020年5月開始運行一站式創(chuàng)傷救治體系,在嚴重交通傷救治領域取得一定成效。筆者采用回顧性病例對照研究將中心體系建設成立前后各兩年時間段內此類患者的救治情況進行分析,來探討一站式創(chuàng)傷中心在嚴重交通傷患者救治的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準[4]:(1)交通傷;(2)損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)≥16分;(3)在筆者醫(yī)院首診,受傷時間<24h;(4)入手術室手術。排除標準:入院即開始心肺復蘇,且未成功。

共納入嚴重交通傷患者202例,其中男性127例,女性75例;年齡15～83歲,平均48.1歲。ISS 16～52分,平均25.9分。以聯勤保障部隊第九〇九醫(yī)院一站式創(chuàng)傷救治體系建成后(2020年5月11日—2022年5月10日)救治的99例患者為觀察組,中心建成前救治的103例患者為對照組(2018年5月11日—2020年5月10日)。兩組患者性別、年齡、ISS及受傷部位等比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。本研究獲聯勤保障部隊第九〇九醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(L2021008)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 傳統(tǒng)交通傷患者救治體系

聯勤保障部隊第九〇九醫(yī)院2012年設立獨立急診醫(yī)學科,主要包括院前“120”、急診搶救大廳、急診復蘇室、急診診室、急診留觀病房5個救治單元。大部分患者到達急診后,由急診醫(yī)師根據患者癥狀和體征評估后處置,涉及?？圃僬埾嚓P科室會診,各專科值班醫(yī)師評估后收入相關科室,再進一步安排手術救治。少部分患者運送途中采用電話會診模式,急診醫(yī)師根據大概情況提前通知相關科室值班醫(yī)師來急診處理。

3 一站式創(chuàng)傷救治體系

3.1救治體系建設 2020年5月,筆者醫(yī)院圍繞一站式創(chuàng)傷急救體系建設,增設急診手術室、急診ICU、急診CT/MRI室、急診介入室四個單元。一站式創(chuàng)傷急救體系共有三層:一樓設有搶救大廳(10張床位)、創(chuàng)傷復蘇單元(3張床位)、急診手術室(1間)、急診診室(3間)、急診CT/MRI室(各1間)、急診檢驗,見圖1a;二樓設有急診ICU(12張床位)與創(chuàng)傷病區(qū)(21張床位),見圖1b;負一樓設有急診介入手術室(1間),見圖1c。擬達到空間換時間的效果,減少運送患者的時間。

圖1 一站式戰(zhàn)創(chuàng)傷救治體系示意圖。a.一樓平面示意圖;b.二樓平面示意圖;c.負一樓平面示意圖

3.2信息化建設 交通警察或院前“120”急救醫(yī)師利用本院自主研發(fā)的AR移動遠程視頻會診信息系統(tǒng)實時傳導患者情況,院內急救專家根據實時音視頻遠程指導事發(fā)現場與運送途中搶救,依據具體情況邀請相關科室會診人員提前到達急診搶救大廳等待患者。在信息系統(tǒng)中上傳患者的基本資料,預先掛號,并做好搶救相關準備工作。

3.3創(chuàng)傷多學科團隊(multiple disciplinary team,MDT)建設與綠色通道流程 急診搶救大廳全天有2名醫(yī)師值班,創(chuàng)傷相關外科(神經外科、骨科、心胸外科、普通外科、燒傷科、五官頜面外科、泌尿外科、急診重癥監(jiān)護室)科室設1名副主任醫(yī)師以上的聯絡員,建立工作群,一旦有嚴重交通傷患者,通知相關科室聯絡員,安排臨床經驗豐富住院總醫(yī)師10min內到達急診搶救大廳?；颊叩竭_醫(yī)院后,在急診創(chuàng)傷組長或醫(yī)療總值班主持下,現場多學科會診,根據病情快速確定治療方案。決策過程是在急診高級生命支持的救命性治標方案基礎上結合專科聯合會診,對創(chuàng)傷“靶器官”進行外科復蘇序貫治本方案,急診承擔并去除非醫(yī)療因素影響,如費用催繳、死亡患者后續(xù)的收治及文書處理,達到快速合理高效決策。急診設置創(chuàng)傷綠色通道專職引導員崗位,快速優(yōu)先協(xié)調完善患者配血、檢驗、影響、超聲等輔助診療流程。

3.4儀器與設備 急診搶救大廳擁有監(jiān)護儀、呼吸機、移動DR、彩色多普勒超聲、血氣分析儀、輸血加壓加溫儀、轉運呼吸機。除CT/MRI檢查,其他檢查均在患者不移動狀態(tài)下快速完成。

4 觀察指標

統(tǒng)計比較兩組患者到達醫(yī)院急診至搶救開始的時間、專科醫(yī)師到達搶救室會診時間、就診到患者開始輸血時間、就診到影像學檢查完成時間、患者到達醫(yī)院至進手術室時間、術后從手術室到達ICU時間、總住院時間、治愈率、致殘率及病死率。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

觀察組到達醫(yī)院急診至搶救開始的時間、?？漆t(yī)師到達搶救室會診時間、就診到患者開始輸血時間、就診到影像學檢查完成時間、患者到達醫(yī)院至進手術室時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者搶救開始時間、會診時間、輸血時間、影像學檢查時間、術前準備時間比較

觀察組術后從手術室到達ICU時間顯著短于對照組(P<0.001),觀察組治愈率顯著高于對照組(P<0.05),病死率、致殘率顯著低于對照組(P<0.05),兩組患者總住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后到達ICU時間、總住院時間、治療效果比較

討 論

嚴重交通傷患者多伴有失血性休克,出血量大,救治“時間窗”窄,繼發(fā)血流動力學不穩(wěn)、組織低氧、代謝紊亂,短時間內得不到有效救治,將引起器官衰竭、心臟停搏等嚴重后果。2018 年6 月,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》,就提升創(chuàng)傷救治能力提出了加強以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系建設、相關專科醫(yī)療服務能力等方面的要求[7]。唐朝暉等[8]認為多發(fā)傷是一種獨立“疾病”類型,如何更加有效地救治嚴重創(chuàng)傷患者,成為目前急救醫(yī)學臨床研究的熱點和難點[9]。筆者醫(yī)院結合軍隊醫(yī)院必需的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力建設提升要求,將創(chuàng)傷中心建設作為“院長級”工程,建立一站式創(chuàng)傷中心,設立一系列的規(guī)章制度與政策、鼓勵機制、技術、裝備創(chuàng)新,取得良好效果。

基于軍隊戰(zhàn)創(chuàng)傷救治體系“時效救治”原則,嚴重交通傷患者的救治結局與有效救治時間密切相關,傷后1h為救治黃金時間[10-11],盡早“關閉水龍頭”即控制活動性出血是改善嚴重交通傷者外科復蘇預后的關鍵因素?，F場急救與監(jiān)護治療性轉運是現代急救系統(tǒng)中的首要環(huán)節(jié),各部位止血措施需要現場與轉運階段早期介入。5G時代下,院內急救專家根據遠程移動實時音視頻會診信息系統(tǒng)指導事故現場與運送途中搶救顯著提升了一線救治的治療療效。本研究通過急診-創(chuàng)傷外科聯合決策平臺,建立基于嚴重交通傷核心病理生理的序貫治療快速決策機制,使高級生命支持、外科復蘇、重癥監(jiān)護的快速決策、實踐機制一體化。本研究中患者到達醫(yī)院急診至搶救開始時間、專科醫(yī)師到達搶救室會診時間、術前等待時間均較之前有顯著縮短,為提高搶救成功率建立了良好的基礎。嚴重交通傷患者快速輸血補充血容量是創(chuàng)傷復蘇的核心措施之一[12]。針對嚴重創(chuàng)傷患者均應設立輸血綠色通道流程,建立血型數據庫與120急救車緊急低滴度“O”型紅細胞備血輸血是否能更早輸血,下一步值得研究。本研究中對照組患者就診到開始輸血時間顯著縮短,輸血爭取血流動力學相對穩(wěn)定與外科復蘇同步進行,不以血流動力學穩(wěn)定目標作為開始外科復蘇的先決條件。圍CT檢查期,作為嚴重交通創(chuàng)傷患者病變的“黑洞”,時間越早越短越好。同時需要反復評估傷情及做好動態(tài)監(jiān)測與復蘇的支持。急診ICU的設立,可行EICU醫(yī)師生命支持在手術結束前超早期無縫介入,也可使患者術后運送路程、時間縮短,降低轉運途中風險。前后對比住院時間無顯著差異,可能與患者傷情嚴重性相關。

筆者醫(yī)院一站式創(chuàng)傷救治體系建設特點總結為以下幾點:(1)“時效救治”理論的實踐:各級救治力量的前置干預,急救專家技術力量前伸到受傷現場、途中;外科、麻醉等專科醫(yī)師前伸到術前急救復蘇單元;重癥醫(yī)師前伸到術前、術中;康復醫(yī)師前伸到重癥。(2)“移動急診科”體系[13]的完善與規(guī)范:現場高級生命支持技術的應用,轉運途中對患者進行干預,如建立人工氣道、維持血流動力學、包扎止血、大血管夾閉等。(3)各急救醫(yī)療單元均離創(chuàng)傷復蘇單元不超過30m,運送路徑明顯減少,移動DR和床旁彩超減少患者搬動次數,急診復蘇單元手術室保障外科復蘇的超早期干預介入。(4)MDT建設,嚴重創(chuàng)傷患者啟動MDT提前搶救室集中,應用快速決策機制,開展系列序貫治療[14-15]。(5)急診醫(yī)療團隊規(guī)范化培訓,定期安排人員進修,參加創(chuàng)傷救治培訓,加強急救人員病情判斷和復蘇能力。

戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心存在的困難:(1)院前現場及途中患者出現突發(fā)病情變化時診療的方法仍有限;(2)圍CT/MRI檢查期搬運檢查時突發(fā)心臟停搏;(3)專業(yè)醫(yī)護人員培養(yǎng)周期長,流動性大,影響持續(xù)發(fā)展;(4)倫理及資源平衡問題:和平時期戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心如何平衡軍人和居民的醫(yī)療資源分配問題,如何統(tǒng)一國防動員體系下平戰(zhàn)結合需求的一致性;如何在和平年代深化掌握特殊戰(zhàn)傷患者病理生理機制和提升診療能力的問題等。

戰(zhàn)創(chuàng)傷救治軍民融合在和平年代的建設思考:(1)提高軍民融合意識:通過教育和宣傳,增強公眾對軍民融合救治的認知和支持,促進軍民之間的相互了解和合作;(2)加強專業(yè)人才培養(yǎng):加大對戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學人才的培養(yǎng)力度,建立更多的培訓機構和課程,吸引更多的專業(yè)人才投身于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治領域;(3)完善法律和政策支持:建立健全相關的法律法規(guī)和政策體系,保障戰(zhàn)創(chuàng)傷救治軍民融合的順利進行,解決人員調配、資源分配等方面的問題;(4)多加借鑒其他國家的經驗和做法,推進戰(zhàn)創(chuàng)傷救治軍民融合的建設,共同應對戰(zhàn)爭和災難帶來的挑戰(zhàn)。

綜上所述:一站式創(chuàng)傷中心是軍隊醫(yī)院根據戰(zhàn)傷“時效救治”原則指導,應用于和平時期的創(chuàng)傷救治體系,實現“空間、時間、人力技術、裝備、信息”一體化,為患者贏得搶救時間,降低嚴重交通傷患者病死率,提高治愈率。研究存在不足:筆者醫(yī)院一體化創(chuàng)傷救治團隊建設仍不夠完善,管理機制仍有進步空間,信息化的支撐仍顯薄弱;患者搶救優(yōu)先原則,部分數據為搶救結束后通過補錄填報,準確性存在一定的誤差;研究為單中心,病例數較少,需擴大樣本進行多中心研究,獲得更精準總結與分析。

作者貢獻聲明：姚猛飛:資料收集、論文撰寫、數據分析;郁毅剛:研究設計、論文撰寫與修改、經費支持;林寶麗:論文修改;鄭志鵬:資料收集;鄭澤源:數據分析;莫群:研究設計、論文修改、經費支持