郁毅剛,鄭澤源

聯(lián)勤保障部隊第九O九醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)急診科,福建 漳州 363000

WHO最新報告顯示創(chuàng)傷是青壯年人群死亡的首要原因[1]。道路交通傷(road traffic accidents,RTA)是全球第三、發(fā)展中國家第二大死因[2]。WHO指出,全球每年135萬人死于道路交通傷,稱為“和平時期的戰(zhàn)爭”,約占全球創(chuàng)傷相關(guān)死亡的23%[3]。腹部創(chuàng)傷是由各種損害因素導(dǎo)致腹壁和(或)腹腔內(nèi)臟器的損傷,統(tǒng)計顯示嚴(yán)重交通傷中多達1/3的患者可能發(fā)生腹部損傷[4],嚴(yán)重出血是導(dǎo)致嚴(yán)重腹部交通傷死亡的主因。隨著醫(yī)療技術(shù)進步,嚴(yán)重腹部交通傷大出血被認為是多發(fā)傷中最值得重視的可預(yù)防性死亡原因。研究表明75%～95%的致死性交通傷發(fā)生于院前,院前若能獲得有效干預(yù),約可降低1/3 病死率[5]。本文探討交通事故所致嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷院前序貫實施的集束化急救策略,應(yīng)用表單干預(yù)(central line bundle,CLB)法,基于循證診斷、治療、護理措施,制定專病集束化急救路徑。

1 嚴(yán)重腹部交通傷特點

(1)嚴(yán)重交通傷多發(fā)生于高速公路或者郊區(qū)的國道、省道,往往由于高速度、高能量,距離創(chuàng)傷中心遠,院前處置轉(zhuǎn)運時間長,進而喪失"黃金一小時"確定性救治條件。(2)傷情隱匿,誤診、漏診率高,早期診斷困難。腹部缺少致命性解剖器官,體表面積大,高能量創(chuàng)傷常累及多個臟器,癥狀體征不典型。(3)死亡類型屬于可預(yù)防性死亡或潛在可存活死亡(potentially survivable death,PSD),是創(chuàng)傷中心救治的重點傷型,對救治時效、技術(shù)和設(shè)備要求高。腹部交通傷早期死亡危險因素為可預(yù)防性的實質(zhì)性臟器或大血管損傷出血,失血性休克可導(dǎo)致組織缺氧內(nèi)環(huán)境紊亂,進一步引起“死亡三聯(lián)征”,最終生理耗竭危及生命。因此,嚴(yán)重腹部交通傷患者可預(yù)防性傷死率高,救治時機緊迫。

2 我國院前急救現(xiàn)狀

嚴(yán)重出血性腹部交通傷患者的生存主要取決于院前急救環(huán)境下及時實施適當(dāng)?shù)摹皳p害控制”及復(fù)蘇策略。我國院前急救體系發(fā)展較晚,院前急救模式不完善,能力相對不足,創(chuàng)傷急救與發(fā)達國家存在較大差距。我國急救中心(站)較薄弱,設(shè)備較簡單,大多數(shù)急救車僅裝備基礎(chǔ)急救設(shè)備,反應(yīng)時間過長,空中急救難以推廣普及,無法真正實踐“白金10分鐘、黃金1小時”救治理念。院前創(chuàng)傷救治團隊理念,技術(shù)未達到國際標(biāo)準(zhǔn)。總體我國院前急救能力水平不足以更好的提供完善的急救服務(wù),僅能盡快后送,難以在寶貴的院前時間有效延長救治時間窗,亟需調(diào)整與發(fā)展。

3 基于戰(zhàn)傷救治理念體系在院前急救策略的應(yīng)用

3.1“第一目擊者”的現(xiàn)場緊急傷員救治(tactical emergency casualty care,TECC)[6]非專業(yè)人員特別如交警、消防、公安等特種行業(yè)的現(xiàn)場緊急救治能力培訓(xùn),使其具備初級交通事故現(xiàn)場傷情處置能力,在專業(yè)急診、120救援隊伍到來之前,實施超早期的初級救治干預(yù),可迅速終止體表活動性出血和氣道梗阻。開展全民急救能力培訓(xùn)是根本方向。

3.2前沿復(fù)蘇外科技術(shù) 基于“移動急診科”理念的急診醫(yī)學(xué)120前沿復(fù)蘇外科小組,裝備便攜急救診療裝備,實施專業(yè)救命性技術(shù)前伸事故現(xiàn)場,按照損害控制理論指導(dǎo)下的外科復(fù)蘇,可顯著延長救治時間窗范圍[7]。美軍前沿復(fù)蘇外科系統(tǒng)[8]由2～8人組成,戰(zhàn)術(shù)后方僅行救命性損害控制外科復(fù)蘇,既往案例顯著能明確提升救治成功率。德法急救模式將急診科送到患者身邊,搶在最早時間實施外科復(fù)蘇,達到最好的院前急救效果。

3.3“時效救治”、“分級救治”和“監(jiān)護治療性后送”理念實踐 戰(zhàn)傷救治核心基于傷員病理生理耗竭評估,遵循階梯分級接力救治原則,達到盡量短的時間內(nèi)得到確定性治療的目的。嚴(yán)重交通傷的救治需遵循相同救治原則,在動態(tài)時空變換中,階梯式應(yīng)用適宜裝備技術(shù),動態(tài)拓展救治鏈與時間窗,以期能為最終的外科確定性治療提供最低病理生理基礎(chǔ)?！氨O(jiān)護治療性后送”是時效救治與分級救治的體現(xiàn)。

3.4“損害控制”理念 臨床研究顯示,嚴(yán)重腹部交通傷患者傳統(tǒng)的救治過程中確定性手術(shù)時間長、方式復(fù)雜,會對患者造成二次“損害”,使得機體代謝嚴(yán)重紊亂、多器官功能障礙或者衰竭,最終導(dǎo)致創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征的發(fā)生,從而造成極高的病死率[9]。為糾正上述問題,“損害控制”理念于20世紀(jì)80年代開始用于指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急救治,可明顯降低創(chuàng)傷患者的病死率[10]?！皳p害控制”是一種管理策略,其有利于急性出血性創(chuàng)傷患者進行生理恢復(fù)而不是解剖修復(fù),旨在降低出現(xiàn)生理紊亂的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險[11]。該理念強調(diào)在內(nèi)環(huán)境未穩(wěn)定前,不做非必要處置,而是通過簡短快捷的操作來解決致命性問題,然后通過損害控制復(fù)蘇為確定性治療創(chuàng)造條件。

臨床研究證明,損害控制作為創(chuàng)傷救治理念,提高了嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治水平,應(yīng)用于臨床后取得了理想效果。既能保證患者體溫的平穩(wěn),凝血功能及乳酸水平等內(nèi)環(huán)境的早期恢復(fù)正常,又能夠減少患者的出血量,有效減少急性腹部創(chuàng)傷患者輸血量。同時,降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率,減少了術(shù)后的恢復(fù)時間和住院時間,改善患者救治效果,優(yōu)勢顯著。

3.5創(chuàng)傷死亡三峰模型對院前急救的要求 嚴(yán)重腹部交通傷傷情較為復(fù)雜,病情發(fā)展迅速,院前處理相對比較棘手,救治難度較大。根據(jù)1983年Donald Trunkey等提出的創(chuàng)傷死亡三峰模型[12]:第一個峰值是在受傷后幾分鐘內(nèi)發(fā)生的死亡,為不可預(yù)防性死亡。第二個高峰是在到達醫(yī)院后數(shù)小時內(nèi)死亡。這些死亡也是嚴(yán)重創(chuàng)傷的結(jié)果,但患者能夠活著到達醫(yī)院并且得到及時、有效的的治療干預(yù)措施,被稱為“黃金時刻”,期間發(fā)生的死亡為可預(yù)防性或者潛在可預(yù)防性死亡,是救治的重點方向。第三個高峰是在傷后數(shù)日或數(shù)周內(nèi),多因感染、膿毒癥等晚期并發(fā)癥所致。如何在嚴(yán)重出血性腹部創(chuàng)傷患者的院前急救中提供及時、有效、相對安全的救治干預(yù)策略,延長救治時間窗,為后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件,是創(chuàng)傷中心提升救治成功率最后的短板。

3.6針對創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征救治方法 低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙被稱為創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征。如果在創(chuàng)傷管理的早期階段沒有得到及時有效的干預(yù),將會形成惡性循環(huán)[13-15]。失血性休克導(dǎo)致代謝性酸中毒,可以降低凝血因子Ⅴ和Ⅸ活性,減少血小板聚集,增加纖維蛋白原的消耗,最終導(dǎo)致凝血功能結(jié)果異常[16-17]。體溫過低將以不同的方式影響凝血功能[18],并最終導(dǎo)致出血難以控制[19]。預(yù)防死亡三聯(lián)征的戰(zhàn)救原則是損害控制性復(fù)蘇技術(shù),包括限制性液體復(fù)蘇,內(nèi)、外止血,輸血和保溫[20]。

3.7電子傷票和信息化時代下交通傷院前急救 戰(zhàn)場傷員救護信息系統(tǒng)、電子傷票系統(tǒng)研發(fā)應(yīng)用[21],已使傳統(tǒng)的戰(zhàn)救管理模式發(fā)生了改變。以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立的5G醫(yī)警交通傷救治信息化平臺,上車即入院,數(shù)據(jù)遠程共享實時會診,下車即入手術(shù)室、創(chuàng)傷復(fù)蘇單元,有效地為院內(nèi)確定治療提供最優(yōu)條件,顯著降低創(chuàng)傷病死率和傷殘率。院前嚴(yán)重創(chuàng)傷救治集束化策略表單的診療路徑信息登記及傳輸,是急危重癥病例診療系統(tǒng)的發(fā)展方向,其可通過AR遠程會診系統(tǒng),實現(xiàn)院前現(xiàn)場、院內(nèi)急診創(chuàng)傷中心和?？埔惑w化運行。

4 嚴(yán)重腹部交通傷超早期院前創(chuàng)傷救治技術(shù)

4.1創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment sonograph for trauma,FAST) 超聲是一種價格相對便宜、無輻射、無創(chuàng)的成像方法,可在院前、院內(nèi)及戰(zhàn)場等各種環(huán)境下進行操作[22],可以在患者抽血、深靜脈置管、氣管插管、心肺復(fù)蘇或接受其他治療的同時進行。研究表明FAST對于腹腔積液(血)有較高的準(zhǔn)確性,已被證明是一種有價值的可以評估腹部血流動力學(xué)不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者的工具[23]。一項研究表明,與增強CT相比較,FAST對游離液體檢測的敏感性、準(zhǔn)確性及特異性分別為77.27%、79.16%、100%,與尸檢結(jié)果相比較,FAST檢測死亡患者腹腔內(nèi)游離液體的敏感性為75%[24]。研究表明,經(jīng)過培訓(xùn)后的急診科醫(yī)師對腹部鈍挫傷患者進行超聲評估,其結(jié)果與超聲科醫(yī)師具有相同的準(zhǔn)確性[25]。由此可見,FAST可以應(yīng)用于嚴(yán)重腹部交通傷患者的院前急救環(huán)境中,以加快診斷并提示干預(yù)措施、提高救治效率、降低病死率。進一步的FAST造影診斷可以達到增強CT效果,但存在診斷技術(shù)、設(shè)備要求高的不足,難以在院前廣泛推廣。

4.2腹腔內(nèi)止血策略 目前,腹部嚴(yán)重實質(zhì)性臟器破裂或者大血管損傷仍然是造成創(chuàng)傷患者高病死率的一個重要原因。在院前和轉(zhuǎn)運環(huán)境中應(yīng)用新的止血裝置,復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)可以作為一種替代復(fù)蘇性開胸直視下主動脈交叉鉗夾術(shù)治療不可壓縮軀干出血的微創(chuàng)治療方法[26],在美國創(chuàng)傷中心越來越被接受[27]。該技術(shù)通過股動脈使球囊進入主動脈,視出血部位將球囊放置于相應(yīng)的部位,以達到阻止遠端出血的目的,并保證大腦和心臟的血液灌注[28]。院前環(huán)境中運用便攜式超聲引導(dǎo)可以實現(xiàn)球囊置入過程的“可視化”,提高準(zhǔn)確性和安全性[29]。Brede 等[30]在直升機上對10例非創(chuàng)傷性心跳停搏患者進行了超聲引導(dǎo)下主動脈球囊置入,首次置入球囊的成功率高達80%。復(fù)蘇性主動脈球囊可完全或部分阻斷血流,阻斷時間在45min相對安全,可有效控制體內(nèi)不可壓迫性出血,非常適于院前實施,但要注意球囊導(dǎo)管體表固定,防止球囊脫落撕裂血管。

據(jù)報道,新型腹腔內(nèi)止血劑具有明顯的止血作用,并可明顯提高存活率[31]。新型腹腔內(nèi)止血劑是一種基于肽基兩親分子的靶向超分子納米治療藥物,可靶向組織因子并選擇性定位于損傷出血部位以減緩出血[32]。

4.3院前輸血技術(shù) (1)凍干血漿。研究表明,輸注大量的晶體液和濃縮紅細胞會加劇嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙,從而造成持續(xù)出血。美軍總結(jié)了最近數(shù)次戰(zhàn)爭的復(fù)蘇經(jīng)驗后,認為接受全血更有利于機體復(fù)蘇[33]。該策略已被證明可將病死率從 65% 降低到 19% 左右,并降低包括再出血和敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率[34],但是全血應(yīng)用于院前急救存在困難。凍干血漿因其性能穩(wěn)定、保質(zhì)期長、效率高等特點,更便于院前環(huán)境下的損傷控制復(fù)蘇,在院前環(huán)境中具有廣闊的應(yīng)用前景[35]。在第二次世界大戰(zhàn)期間,凍干血漿被美國軍隊廣泛應(yīng)用于出血性休克患者的復(fù)蘇過程[36]。1950年代,中國軍方還研究生產(chǎn)凍干血漿,以應(yīng)對朝鮮戰(zhàn)爭中血液短缺的問題。此外,在歐洲和北大西洋公約組織(北約)的臨床實踐中,凍干血漿制品已被引入治療戰(zhàn)爭傷害的臨床實踐。

(2)緊急低滴度O型洗滌紅細胞+AB型血漿非配型輸血[37]。緊急情況血型不明時,可緩慢輸注O型洗滌紅細胞+AB型血漿,總量不超過200mL,需嚴(yán)密觀察過敏反應(yīng)。

4.4止血藥物 早期使用氨甲環(huán)酸有助于預(yù)防創(chuàng)傷患者在軍事和民用環(huán)境中因出血而造成的死亡[38]。一項針對骨科創(chuàng)傷患者的Meta分析顯示,所有12項研究(1 333例患者)證實,使用氨甲環(huán)酸治療后輸血量和出血的風(fēng)險顯著低于對照組[39]。Roberts等[40]證明,在受傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸對創(chuàng)傷患者是有益的,但是在3h后使用氨甲環(huán)酸可能會增加出血死亡的風(fēng)險,應(yīng)慎重使用。

4.5鎮(zhèn)痛 嚴(yán)重的腹部交通傷通常導(dǎo)致患者腹部疼痛難以忍受,但在實際臨床工作中,對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前禁止使用鎮(zhèn)痛藥物。但相關(guān)動物實驗研究[41]表明,腹部創(chuàng)傷家兔模型在早期腹腔內(nèi)注射利多卡因表面麻醉,可明顯減輕因創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反應(yīng),對腹部創(chuàng)傷的機體有良好的保護治療作用。院前急救在FAST、即時檢驗(point-of-care testing,POCT)相對明確診斷時,已進行損害控制性復(fù)蘇及初步外科復(fù)蘇情況下,可以使用鎮(zhèn)痛藥物。

5 嚴(yán)重腹部交通傷院前集束化急救策略

嚴(yán)重腹部交通傷院前急救核心目標(biāo)是降低腹部急性失血性休克導(dǎo)致的可預(yù)防性傷死率。院前集束化策略圍繞早期評估、診斷出血性損傷及病理生理耗竭程度,超早期院前干預(yù)延長院內(nèi)確定性外科復(fù)蘇時間窗兩個方面。集束化策略按照時間順序要求見表1。

表1 腹部交通傷患者院前集束化救治策略路徑核查單

6 總結(jié)

綜上所述,嚴(yán)重腹部交通傷集束化急救策略,能夠有效地延長確定性治療時間窗,高效充分利用了院前黃金時間,為后續(xù)的院內(nèi)確定性治療提供良好的條件,進而顯著降低嚴(yán)重腹部交通傷的可預(yù)防傷死率和傷殘率。

作者貢獻聲明:郁毅剛:論文撰寫及修改;鄭澤源:論文修改、資料搜集、文獻檢索