谷輝杰

踝關(guān)節(jié)骨折是骨外科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，其中以旋后外旋型骨折的發(fā)生率最高。當(dāng)前，國內(nèi)外臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折疾病普遍遵循的原則是解剖復(fù)位、有效固定、早期功能鍛煉等。對(duì)于移位或不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，傳統(tǒng)手法復(fù)位和石膏托外固定術(shù)治療效果欠佳，多數(shù)骨科醫(yī)生提倡采用切開復(fù)位和內(nèi)固定治療進(jìn)行干預(yù)，以恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及正常力學(xué)結(jié)構(gòu)，并盡早開始踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

踝關(guān)節(jié)骨折的病因

（1）間接暴力：日常生活做事時(shí)發(fā)力不當(dāng)，以至于間接暴力傳送到踝關(guān)節(jié)處而引起骨折，以高處跌落、行走不慎等較為常見。

（2）直接暴力：一些較強(qiáng)的外界暴力直接作用在踝關(guān)節(jié)或其周圍組織而造成的骨折，常見的有交通事故、工地外傷。

（3）疲勞性骨折：長期反復(fù)的負(fù)重活動(dòng)、長跑運(yùn)動(dòng)后，引起踝關(guān)節(jié)過度受力導(dǎo)致的骨折。

（4）病理性骨折：在骨質(zhì)疏松癥患者中較為多見，常見于老年患者或絕經(jīng)后婦女，因骨量流失，致使踝關(guān)節(jié)不能承受更多的重量而導(dǎo)致骨折。

踝關(guān)節(jié)骨折的分型

Lange-Hansen分類法

醫(yī)學(xué)界早在1950年就提出了Lange-Hansen分類法，具體是依照足發(fā)生的致傷部位與暴力施加方向，把踝關(guān)節(jié)骨折分成5個(gè)類型，各類型又依照骨折病情嚴(yán)重程度，以及是否合并韌帶軟組織損傷情況而被細(xì)分成不同亞型。

（1）旋后內(nèi)收型：足部在受傷時(shí)呈內(nèi)翻位，外踝遭受牽拉，使得外踝或者外側(cè)的韌帶受傷，內(nèi)踝會(huì)接著受到擠壓，造成內(nèi)踝骨折。

（2）旋后外旋型：如果受傷時(shí)足部呈內(nèi)翻位，在外旋外力的作用下，距骨向外后方旋轉(zhuǎn)，對(duì)外踝造成沖擊使其移位。這是最常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型，所占比例超過了50%。

（3）旋前外展型：旋前外展型指的是足部處于旋前位時(shí)受傷，距骨受到強(qiáng)大的外力作用，內(nèi)踝撕脫骨折，韌帶可發(fā)生斷裂。

（4）旋前外旋型：當(dāng)足部受傷時(shí)處于旋前位，在外旋外力的作用下，距骨向外旋轉(zhuǎn)移位，導(dǎo)致踝骨骨折。

（5）垂直壓縮型：臨床比較少見的一種，是由于單純垂直壓縮外力導(dǎo)致的骨折，包括背伸型、跖屈型等幾種類型。

Davis-Weber分類法

依據(jù)外踝骨折的位置，把踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型。該分類以下脛腓聯(lián)合為界，將骨折分為下脛腓聯(lián)合水平以下的損傷（A型）、經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折（B型）以及下脛腓聯(lián)合以上損傷（C型）。

內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折

既往大量研究發(fā)現(xiàn)，保守療法很難把踝骨骨折位置恢復(fù)到準(zhǔn)確的解剖位。所以，臨床面對(duì)移位或不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折患者，通常不推薦采用保守療法。而采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，能夠使醫(yī)生在直視狀態(tài)下處理骨折斷端，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折部位的精準(zhǔn)復(fù)位與固定，幫助患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以便恢復(fù)正常的肢體功能。

基本原則

（1）踝穴要求實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。

（2）內(nèi)固定一定要做到穩(wěn)固可靠，為盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉創(chuàng)造便利條件。

（3）一定要完全清除掉關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片。

（4）如果患者及家屬?zèng)Q定要進(jìn)行外科手術(shù)治療，則要盡早開展。如果在時(shí)間上出現(xiàn)延遲，特別是在多次嘗試用傳統(tǒng)手法操作后再改用手術(shù)治療，會(huì)增加關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確對(duì)位的難度，對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。

術(shù)前準(zhǔn)備

不管是對(duì)于身體哪一位置的骨折疾病，制定術(shù)前計(jì)劃時(shí)均要綜合分析手術(shù)時(shí)機(jī)、切口位置及內(nèi)固定形式等諸多因素。

（1）踝關(guān)節(jié)皮下軟組織覆蓋少，傷后往往導(dǎo)致局部腫脹嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)張力性水皰。由于踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療往往需要多個(gè)手術(shù)切口進(jìn)行干預(yù)，所以術(shù)前需充分消腫，待皮紋出現(xiàn)后再開展，可顯著降低手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目，確保手術(shù)麻醉的安全性。老年患者常常合并有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病，需請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診協(xié)助控制血壓、血糖等。

（3）內(nèi)固定的選擇可以運(yùn)用內(nèi)固定模板進(jìn)行繪圖模擬。很多踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療中需要配置標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定植入物，如解剖鋼板、空心釘、張力鋼絲帶等，要在手術(shù)器械包中準(zhǔn)備齊全。

踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療

內(nèi)踝骨折

內(nèi)踝弧形切口，切開各層皮下組織，向后翻開皮瓣，顯露出骨折端，徹底清理掉血腫及碎骨屑，配合使用巾鉗有效復(fù)位骨折端，空心螺釘垂直于骨折線方向固定即可。如骨塊太小無法使用螺釘固定，可用2枚克氏針與鋼絲行“ 8 ”字張力帶加壓固定，規(guī)范修復(fù)韌帶與關(guān)節(jié)囊。

外踝骨折

在外踝后外側(cè)做長度適宜的切口， 逐層切開軟組織，最大限度暴露外踝骨折端；隨后徹底清除掉骨折斷中的血凝塊、軟組織等，精準(zhǔn)復(fù)位外踝骨折端，并采用1/3管型鋼板固定。如骨折塊位于外踝尖端、骨折塊較小，可以選擇2枚克氏針與張力帶鋼絲固定或螺絲釘固定，最后逐一修復(fù)韌帶與關(guān)節(jié)囊。

雙踝骨折

需行內(nèi)外側(cè)雙切口解剖復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定選擇同內(nèi)外踝。

三踝骨折

三踝骨折指除了內(nèi)外踝，還累及脛骨遠(yuǎn)端后唇（后踝）的骨折。術(shù)中將外踝解剖復(fù)位后，通過外側(cè)切口直接復(fù)位后踝骨折，并予螺絲釘或鋼板內(nèi)固定。

術(shù)后康復(fù)

術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素、抗凝以及活血化瘀藥物治療，預(yù)防感染及靜脈血拴問題。指導(dǎo)患者采用支具有效固定踝關(guān)節(jié)，適度抬高患肢以實(shí)現(xiàn)消腫；嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服利伐沙班片，并配合使用雙下肢氣壓等醫(yī)療設(shè)施，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天，可指導(dǎo)患者適度活動(dòng)足部、踝部、膝關(guān)節(jié)，6周之內(nèi)不可以負(fù)重練習(xí)。參照骨折愈合狀況，6周以后開始進(jìn)行部分負(fù)重，12周后允許完全負(fù)重。

結(jié)束語

當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折、脫位、韌帶損傷時(shí)，如治療不符合該關(guān)節(jié)功能解剖特點(diǎn)，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療能夠有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖，配合康復(fù)鍛煉，患者可有效恢復(fù)正常的肢體功能。