趙俊楠 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院腫瘤綜合診療中心 （天津 301900）

內(nèi)容提要： 外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管術(shù)可以較好地保證靜脈給藥的安全性和穩(wěn)定性，避免患者在靜脈給藥過程中受到意外感染，有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能延長留置導(dǎo)管使用時間。腔內(nèi)心電定位技術(shù)解決了傳統(tǒng)PICC穿刺尖端定位技術(shù)存在的定位精準度不夠高的問題。文章對腔內(nèi)心電定位技術(shù)以及目前PICC尖端定位領(lǐng)域的常用技術(shù)進行了簡要分析，著重探究腔內(nèi)心電定位技術(shù)在PICC尖端定位中應(yīng)用的研究進展。

人體不同位置靜脈直徑與血流量存在較大差異性，比如，頭靜脈的直徑約為6mm，血流量則大抵為40mL/min、鎖骨下靜脈的直徑約為19mm，血流量約為800mL/min，而上腔靜脈的直徑約為20～30mm，血流量則高達2000mL/min。上腔靜脈的寬度在2～3cm，平均長度在7cm，如何準確選擇經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（簡稱外周中心靜脈導(dǎo)管，Peripherally Inserted Central Venous Catheter，PICC）尖端位置，會直接影響到PICC置管術(shù)的成功率，也會對PICC并發(fā)癥以及患者術(shù)后康復(fù)治療效果產(chǎn)生關(guān)鍵性影響。腔內(nèi)心電定位技術(shù)是一項比較新穎的醫(yī)療技術(shù)，通過腔內(nèi)心電定位技術(shù)，可以利用心電圖的P波對PICC尖端位置進行全過程監(jiān)控與調(diào)整，及時調(diào)整PICC置入的尖端位置。盡管目前臨床醫(yī)學(xué)對于腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用比較廣泛，且逐漸取代了其他幾種傳統(tǒng)定位技術(shù)，但由于腔內(nèi)心電定位技術(shù)屬于比較新穎的醫(yī)療技術(shù)，為了確保能夠更好地將其應(yīng)用到臨床中，應(yīng)當繼續(xù)加深對該技術(shù)的細致研究。

1.腔內(nèi)心電定位技術(shù)簡述

腔內(nèi)心電定位技術(shù)是目前臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用非常廣泛的靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)，主要是根據(jù)心電圖P波振幅情況，判斷靜脈導(dǎo)管的具體位置，從而通過靈活調(diào)整靜脈導(dǎo)管位置的方式，使其尖端定位能夠準確到達目標位置。腔內(nèi)心電定位技術(shù)需要將心電導(dǎo)線的一端與導(dǎo)管導(dǎo)絲進行連接，另一端再與心電圖機進行連接，操作人員根據(jù)患者心電圖呈現(xiàn)的P波波段振幅特征，隨時調(diào)整導(dǎo)管的送管速度和位置，確保導(dǎo)管尖端到達合理位置。盡管腔內(nèi)心電定位技術(shù)已經(jīng)比較成熟，臨床上優(yōu)越性要明顯高于傳統(tǒng)技術(shù)，但由于PICC導(dǎo)絲直徑過于細，有可能導(dǎo)致心電信號的傳輸質(zhì)量受到影響，甚至無法準確捕捉患者的心電信號。

我國對于腔內(nèi)心電定位技術(shù)的臨床應(yīng)用開展相對較晚，目前大量應(yīng)用在兒童以及成年人的中心靜脈置管醫(yī)療處置中，雖然絕大多數(shù)患者都能夠順利運用腔內(nèi)心電定位技術(shù)，但仍然有極個別患者由于心電圖P波反饋效果不理想，難以在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管過程中運用該項中心導(dǎo)管定位技術(shù)[1]。

2.PICC尖端定位四種常規(guī)技術(shù)

2.1 一字法尖端定位技術(shù)

這種尖端定位技術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)上早期運用的中心靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)，目前已經(jīng)被逐漸淘汰。操作人員需要準確選擇穿刺點，然后以此為測量中心點，一直到同一側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)后部，再按照水平方向，測量到患者對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。針對不同類型的患者，適當調(diào)整測量位置，尤其是一些過度肥胖或者體型偏瘦的患者，更要確保測量位置的合理性，否則會對最終的中心靜脈導(dǎo)管尖端位置產(chǎn)生重要影響[2]。

2.2 X射線尖端定位技術(shù)

對于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管來說，該技術(shù)所呈現(xiàn)出來的X影像學(xué)相片可謂PICC導(dǎo)管尖端定位的“黃金標準”，目前我國很多醫(yī)院都主要采用X射線尖端定位技術(shù)，不僅成本相對較低，而且在X影像學(xué)的影響下，能夠比較詳細呈現(xiàn)出中心靜脈導(dǎo)管在留置過程中的行進路線，從而判斷尖端定位的具體位置是否準確。操作人員如果根據(jù)X影像學(xué)相片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置不正確，需要對其重新進行調(diào)整，這樣便會消耗大量的時間，也會增加不必要的醫(yī)療就醫(yī)成本。尤其對于個別病情比較嚴重的腫瘤患者來說，反復(fù)接受X射線尖端定位的中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)，很容易造成腫瘤患者的感染，對于這部分患者的疾病治療以及康復(fù)來說存在較高醫(yī)療安全風險。除此之外，長期使用X射線尖端定位技術(shù)，還有可能增加患者X射線輻射超量的概率。盡管X射線影像學(xué)相片的成像效果比較好，可以對尖端定位效果進行準確評價，但由于其一次精準定位技術(shù)難度加高，再加上影像學(xué)相片的主觀判斷可能存在誤差，因此，很多醫(yī)院針對癌癥、年紀較小的兒童或者高齡患者的中心靜脈導(dǎo)管留置，已經(jīng)大多不采取X射線這種影像學(xué)定位的傳統(tǒng)技術(shù)手段[3]。

2.3 腔內(nèi)心電定位技術(shù)

對于腔內(nèi)心電定位技術(shù)來說，是目前導(dǎo)管尖端定位領(lǐng)域中，比較高端且應(yīng)用效果極佳的一種新型技術(shù)。腔內(nèi)心電定位技術(shù)讓PICC尖端定位變得更加快速、精確，已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)上得到了廣泛的應(yīng)用。腔內(nèi)心電定位技術(shù)之所以有著比較高的可靠性，主要是由于該定位技術(shù)將能夠深入患者體內(nèi)的金屬導(dǎo)絲以及患者血液作為電極，然后將患者的心電圖導(dǎo)出，根據(jù)探測電極所反饋的距離變化情況，對心電圖P波的振幅與形態(tài)進行監(jiān)測，進而判斷尖端定位的具體位置過深還是過淺，直至調(diào)整到最佳位置[4]。腔內(nèi)心電定位技術(shù)有著準確高、穩(wěn)定性強、術(shù)中操作效率高等優(yōu)勢特征，而且患者出現(xiàn)感染的發(fā)生率極低，導(dǎo)管異位的可能性被降至最低，不僅保護了中心靜脈導(dǎo)管留置的安全性，也避免患者長期受到重復(fù)留置導(dǎo)管的痛苦[5]。

除了上述幾種方法以外，臨床醫(yī)學(xué)上還會選擇使用MRI技術(shù)、食管超聲技術(shù)等。需要注意的是，盡管X射線尖端定位技術(shù)所形成的攝片，是國內(nèi)目前PICC尖端定位的“金標準”，但由于其難以準確確定上腔靜脈與右心房交界處，因此，其優(yōu)越性不及腔內(nèi)心電定位技術(shù)[6]。

3.腔內(nèi)心電定位技術(shù)與PICC尖端定位應(yīng)用的研究進展

3.1 PICC導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥的關(guān)系

首先，當PICC導(dǎo)管尖端位置過淺時，有可能導(dǎo)致靜脈壓力升高，進而造成靜脈血管出現(xiàn)回血、堵管等情況；如果藥物稀釋度不足，靜脈血管中殘留的藥物就有可能對靜脈壁產(chǎn)生腐蝕，最終極易引起靜脈血栓，危及患者生命安全；如果尖端位置距離無名靜脈過近，非常容易使患者導(dǎo)管異位，進而導(dǎo)致患者需要重復(fù)接受中心靜脈導(dǎo)管留置[7]。

其次，當PICC導(dǎo)管尖端位置過深時，對于患者的健康及生命安全同樣會帶來巨大影響。一旦導(dǎo)管尖端位置過深，容易對心內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦，而且藥物由于濃度過高，也會對心內(nèi)膜產(chǎn)生腐蝕，因此，會造成患者的心肌穿孔、心包積液等情況。如果情況特別嚴重，還會引起嚴重心律失常、瓣膜損傷、心內(nèi)膜炎、心房血栓、心包填塞、肺栓塞等更為嚴重的疾病，甚至有可能引起患者的意外死亡[8]。

從臨床醫(yī)學(xué)的角度來看，PICC導(dǎo)管尖端位置通常會選擇留置于上腔靜脈下段的1/3處，盡可能貼近右心房交界處（垂直懸于上腔靜脈）。當PICC導(dǎo)管尖端位于該處時，靜脈血管的血液流動速度最高，血流量較大，能夠確保治療藥物快速被稀釋，不會在上腔靜脈中大量聚集，進而避免對靜脈血管造成損害。而且，導(dǎo)管尖端位于該處，患者中心靜脈導(dǎo)管留置所產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)生率比較小，能夠最大限度保證患者的臨床治療及用藥安全[9]。

3.2 腔內(nèi)心電定位技術(shù)的準確性

對于PICC尖端定位來說，尖端定位是否準確，會直接影響到中心靜脈導(dǎo)管留置是否成功時。如果尖端定位位置出現(xiàn)了錯誤，就會引起一系列并發(fā)癥，甚至有可能造成患者死亡。有大量臨床醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)表明，絕大多數(shù)患者在接受腔內(nèi)心電定位技術(shù)干預(yù)后，其中心靜脈導(dǎo)管尖端位置準確性可以達到98%左右，剩余的2%之所以存在位置不準確問題，有可能與心電信號連續(xù)傳輸不穩(wěn)定等因素存在關(guān)系[10]。

對于嬰幼兒、兒童、癌癥患者、高齡患者來說，腔內(nèi)心電定位技術(shù)的優(yōu)越性非常明顯，尤其要高于X射線尖端定位技術(shù)。患者通常只需要接受一次PICC置入，就能夠確保PICC尖端定位達到預(yù)定位置，避免患者接受多次中心靜脈導(dǎo)管留置的處置。從國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)的研究中來看，腔內(nèi)心電定位技術(shù)在實際臨床應(yīng)用過程中，尚未有明確的研究報告指出，該技術(shù)會對患者身體健康以及疾病治療造成不利影響。因此，腔內(nèi)心電定位技術(shù)會在未來臨床醫(yī)學(xué)上的PICC尖端定位領(lǐng)域有著極高的應(yīng)用價值，而且，為了能夠繼續(xù)提高PICC尖端定位準確性，有可能繼續(xù)與影像學(xué)進行深度聯(lián)合研究[11]。

3.3 心電圖P波與PICC尖端定位

對于腔內(nèi)心電定位技術(shù)來說，判斷和鑒別PICC尖端定位是否準確的重要指標，以及在PICC靜脈穿刺階段的尖端位置調(diào)整方面，會將心電圖P波的特征變化作為唯一監(jiān)測依據(jù)。在對心電圖P波段、振幅等特征變化進行分析，比如，當PICC導(dǎo)管尖端進入到上腔靜脈之后，P波會出現(xiàn)逐漸升高的態(tài)勢。而當PICC導(dǎo)管尖端到達上腔靜脈與右心房交界處時，心電圖所示P波會升至最高點，或者與QRS主波達到平齊線；而當PICC導(dǎo)管尖端進入到右心房之后，心電圖的P波便會呈現(xiàn)雙向波動，由高尖再轉(zhuǎn)低。從P波的特征變化實際情況來看，對于PICC導(dǎo)管尖端定位最具參考價值的就是P波振幅，而雙峰P波、雙向P波的實際應(yīng)用價值并不高，對于PICC導(dǎo)管尖端定位并沒有比較實質(zhì)性的幫助[12]。

對于腔內(nèi)心電定位技術(shù)中的P波振幅與QRS主波之間的關(guān)系來說，當PICC導(dǎo)管尖端進入到上腔靜脈后，P波振幅會出現(xiàn)明顯升高，隨著PICC導(dǎo)管尖端的繼續(xù)深入，當?shù)竭_上腔靜脈與右心房交界處時，P波振幅會處于整個腔內(nèi)心電定位活動的峰值，甚至有可能與QRS主波處于平齊狀態(tài)。也有很多醫(yī)學(xué)研究報告指出，P波的振幅達到最高值，并不一定表明當前屬于PICC導(dǎo)管尖端定位的最佳區(qū)域。當P波振幅位于QRS波振幅的80%時，PICC導(dǎo)管尖端定位有可能正處于最佳位置，而且此時P波振幅對于PICC導(dǎo)管尖端定位的醫(yī)學(xué)參考意義也處于最高值[13]。

但需要注意的是，在臨床醫(yī)學(xué)上圍繞P波振幅對PICC導(dǎo)管尖端定位進行調(diào)整時，應(yīng)當充分考慮到患者個體差異性，比如，患者的身高體重、PICC導(dǎo)管種類和型號以及廠家差異性等相關(guān)因素。

3.4 心電圖波形偏差

盡管腔內(nèi)心電定位技術(shù)可以比較好的展現(xiàn)出患者心電圖，然后再根據(jù)心電圖對PICC導(dǎo)管尖端定位進行調(diào)整。但如果心電圖波形本身存在不夠穩(wěn)定的問題，就會對最終的尖端定位準確性造成嚴重影響。從整體上來看，有可能對腔內(nèi)心電定位技術(shù)所用到的心電圖波形穩(wěn)定性產(chǎn)生干擾的因素比較多，比如，置管部位的差異性。如果PICC導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的位置不正確，會對P波的穩(wěn)定性造成較大程度影響。而如果患者的皮膚比較干燥、松弛或者比較潮濕，在進行心電圖監(jiān)測時，心電監(jiān)測儀的電極片就會存在不牢固，與患者皮膚接觸不嚴密等情況，這樣就會導(dǎo)致最終獲得的P波特征性變化不明顯、甚至是不夠準確。除了上述兩種原因以外，如果PICC導(dǎo)管在靜脈血管中的輸送速度過快，也容易導(dǎo)致患者監(jiān)測獲得的心電圖P波的特征變化存在問題。另外，如果在心電監(jiān)測儀運行過程中，室內(nèi)環(huán)境存在干擾源，比如電磁干擾源，那么一旦受到了電磁干擾，也有可能對最終的P波準確性造成影響。

3.5 心電圖P波獲取方式

目前臨床醫(yī)學(xué)針對心電圖P波的獲取主要集中在鹽水水柱法、導(dǎo)絲傳導(dǎo)法等。鹽水水柱法是依靠氯化鈉溶液作為電極液，心電連接導(dǎo)線一端與針頭連接，另一端與右上肢電極片相連接，最終獲得心電圖P波特征變化。這種方法需要充分考慮到鹽水的濃度因素以及鹽水的推注量。也有部分臨床案例選擇使用推注碳酸氫鈉注射液作為電極液，但需要嚴格控制其濃度和推注量，否則會對患者身體造成不良影響。但兩種電極液到底優(yōu)劣性孰強孰弱，目前尚未有明確的臨床醫(yī)學(xué)結(jié)果作為支撐。

導(dǎo)絲傳導(dǎo)法是目前應(yīng)用比較廣泛且效果優(yōu)異的心電圖P波獲取方法。在實際操作過程中，需要將電極片分別貼于胸部及腹部相關(guān)部位，連接導(dǎo)線一側(cè)連接至心電轉(zhuǎn)換器，另一側(cè)需要與PICC導(dǎo)管的導(dǎo)絲進行連接。從心電圖P波質(zhì)量方面相比，導(dǎo)絲傳導(dǎo)法要明顯優(yōu)于鹽水水柱法。

4.討論

PICC是目前臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用極為廣泛的醫(yī)療處置措施，主要是將中心靜脈導(dǎo)管置入患者的外周靜脈，尤其在腫瘤患者臨床治療、嬰幼兒臨床康復(fù)治療等方面有著大量應(yīng)用。一直以來，X射線影像學(xué)技術(shù)都是PICC導(dǎo)管尖端定位應(yīng)用比較廣泛的手段，這主要是由于其影像結(jié)果是PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標準”。但由于部分患者體質(zhì)較差，不能反復(fù)接受X射線影像學(xué)檢查，也難以適應(yīng)多次PICC導(dǎo)管尖端位置調(diào)整，因此，目前臨床醫(yī)學(xué)上已經(jīng)將腔內(nèi)心電定位技術(shù)作為PICC導(dǎo)管尖端定位臨床上主要應(yīng)用技術(shù)之一，尤其適合癌癥晚期患者、年齡較小或者體弱多病的老年患者等群體。為了能夠確保PICC導(dǎo)管尖端定位準確，應(yīng)當做好心電儀器連接處理，根據(jù)心電圖P波，將PICC尖端位置進行靈活調(diào)整，確保其位置處于最佳。腔內(nèi)心電定位技術(shù)具有諸多優(yōu)越性，能夠顯著降低患者PICC導(dǎo)管尖端定位感染概率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。