高 穎，辛利萍，何鵬飛，朱瑞芳，韓世范，*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

聲帶息肉是常見的聲帶良性增生性病變之一，病人通常有聲音嘶啞、聲音粗糙等癥狀[1]。目前，治療方式包括手術(shù)治療、嗓音訓(xùn)練、藥物治療等，其中嗓音訓(xùn)練是重要的輔助治療手段，可改善嗓音質(zhì)量，防止息肉復(fù)發(fā)[2]。然而調(diào)查顯示，病人訓(xùn)練依從性普遍較差，這直接影響了治療效果[3-4]。堅(jiān)持嗓音訓(xùn)練往往比所使用的治療方法發(fā)揮更重要作用，但依從性并不是自動(dòng)發(fā)生的，其主要依賴于病人行為改變[5]，因此，識(shí)別和監(jiān)測病人的行為變化特點(diǎn)是必要的。目前，國內(nèi)外有關(guān)嗓音訓(xùn)練依從性的干預(yù)研究主要集中在認(rèn)知教育和心理干預(yù)方面[6-8]，但對(duì)病人訓(xùn)練期間的行為變化關(guān)注較少，且忽視了嗓音訓(xùn)練依從性的多種影響因素?？缋碚撃Ｐ椭赋觯袨樽兓峭ㄟ^一系列階段來完成的，并確定了10 個(gè)自我調(diào)節(jié)策略來幫助病人從上1 個(gè)階段過渡到下1 個(gè)階段[9-10]。而個(gè)案管理集評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)測和評(píng)價(jià)于一體，具有為病人提供整體性、連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的優(yōu)勢，已被證明可在提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，控制醫(yī)療成本[11]。本研究在聲帶息肉病人嗓音訓(xùn)練中實(shí)施基于跨理論模型的個(gè)案管理，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月—12 月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻喉科被診斷為聲帶息肉并符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；經(jīng)電子喉鏡檢查診斷為聲帶息肉且術(shù)后病理證實(shí)；自愿參加本研究；意識(shí)清楚，能正確回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過專業(yè)嗓音訓(xùn)練指導(dǎo)；存在聲帶瘢痕、聲帶囊腫等其他病變。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。為避免兩組病人相互沾染，按病區(qū)進(jìn)行隨機(jī)分組，采用拋硬幣法最終確定耳鼻喉科一病區(qū)40 例病人為干預(yù)組，二病區(qū)38 例病人為對(duì)照組。兩組病人基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 常規(guī)護(hù)理

住院期間給予病人入院宣教、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)后密切觀察生命體征、出院宣教。居家期間進(jìn)行常規(guī)隨訪，了解病人嗓音訓(xùn)練完成情況。

1.2.1.2 圍術(shù)期嗓音訓(xùn)練

第1 階段（術(shù)前）：頸部放松訓(xùn)練、咽腔松弛訓(xùn)練、全身肌肉放松訓(xùn)練、腹式呼吸、空吸管發(fā)音訓(xùn)練、水中吸管發(fā)音訓(xùn)練。第2 階段（術(shù)后2 周內(nèi)）：相對(duì)休聲期，訓(xùn)練方法同術(shù)前。第3 階段（術(shù)后2 周～4 周）：松喉頭訓(xùn)練、嘆氣樣呼吸、狗喘氣、空吸管發(fā)音、水中吸管發(fā)音、打哈欠嘆息發(fā)音。第4 階段（術(shù)后4 周至術(shù)后3 個(gè)月）：軟起音訓(xùn)練、咀嚼發(fā)音、按壓喉頭發(fā)音。住院期間嗓音訓(xùn)練授課地點(diǎn)：一病區(qū)示教室；授課時(shí)間：每周上午；授課形式：一對(duì)一或2 人或3 人小組面授形式；授課次數(shù)：共2 次（術(shù)前1 次、出院前1 次），每次30～40 min。出院后門診隨訪訓(xùn)練授課地點(diǎn)：門診嗓音治療室；授課時(shí)間：每周上午；授課次數(shù)：共3 次（術(shù)后2 周、3 周、4 周），每次40～50 min。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 圍術(shù)期嗓音訓(xùn)練

訓(xùn)練方法、授課形式及授課次數(shù)同對(duì)照組。為防止兩組病人沾染，干預(yù)組住院期間訓(xùn)練授課地點(diǎn)：二病區(qū)示教室；授課時(shí)間為每周下午。出院后門診隨訪訓(xùn)練授課地點(diǎn)為門診嗓音治療室；授課時(shí)間為每周下午。

1.2.2.2 在嗓音訓(xùn)練中實(shí)施跨理論模型的個(gè)案管理

1）收案。確立合作關(guān)系，建立電子個(gè)案管理檔案，同時(shí)收集病人基線資料數(shù)據(jù)，并添加個(gè)人微信，便于院外健康教育信息的傳遞、監(jiān)督與評(píng)估。2）管案。個(gè)案評(píng)估：面對(duì)面、一對(duì)一訪談進(jìn)行評(píng)估。每次嗓音訓(xùn)練授課前個(gè)案管理護(hù)士采用嗓音訓(xùn)練行為變化評(píng)定量表明確病人所處的行為變化階段；采用自制聲帶息肉病人個(gè)案管理評(píng)估表分析影響病人嗓音訓(xùn)練依從性的重要信息，包括健康狀況、生活習(xí)慣、工作環(huán)境及用聲情況等，并了解病人健康需求，確定預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。個(gè)案管理計(jì)劃：基于跨理論模型，針對(duì)不同階段給予適合病人個(gè)體的干預(yù)措施（見表1）。實(shí)施與協(xié)調(diào)：于每次嗓音訓(xùn)練授課結(jié)束后實(shí)施干預(yù)，干預(yù)時(shí)間20～30 min，并增加與病人聯(lián)系溝通，及時(shí)了解病人疾病管理需求，協(xié)調(diào)可利用資源。協(xié)調(diào)中醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)提供脾胃消化疾病相關(guān)診療意見；協(xié)調(diào)營養(yǎng)師給予飲食管理指導(dǎo)；協(xié)調(diào)心理醫(yī)生給予心理干預(yù)。監(jiān)督：每周1 次或2 次電話微信隨訪，隨訪時(shí)間10～20 min，并發(fā)放查檢表監(jiān)督病人落實(shí)執(zhí)行嗓音訓(xùn)練計(jì)劃。個(gè)案管理評(píng)價(jià)：于出院前、術(shù)后2周、術(shù)后4 周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行階段性效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)嗓音功能恢復(fù)情況及預(yù)期目標(biāo)完成情況，并開展新一輪個(gè)案管理流程。3）結(jié)案：于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)收集和分析與病人相關(guān)的檢查結(jié)果數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)個(gè)案管理服務(wù)的效果并存檔。

表1 干預(yù)組個(gè)案管理實(shí)施具體內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)方法

1）嗓音訓(xùn)練行為變化評(píng)定量表（URICA-VOICE）：共28 個(gè)條目，包含前意圖期、意圖期、行動(dòng)期和維持期4個(gè)時(shí)期，通過計(jì)算劃分為3個(gè)階段，≤8分代表前意圖階段，＞8～11 分代表意圖階段，＞11～14 分代表行動(dòng)階段[12]。2）嗓音客觀聲學(xué)評(píng)估：選取基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、最長發(fā)音時(shí)間（MPT）、嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)（DSI）為參考指標(biāo)。3）嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）：用于衡量嗓音障礙程度對(duì)病人生活質(zhì)量造成的影響。包括生理（VHI-P）、功能（VHI-F）和情感（VHI-E）3 個(gè)維度，分值越高，說明發(fā)音障礙對(duì)病人生理功能、社會(huì)及心理功能造成的負(fù)面影響越嚴(yán)重[13]。4）一般自我效能感量表（GSES）：用來評(píng)估個(gè)體的自我效能感狀況?？偡?0～40 分，分?jǐn)?shù)越高，說明個(gè)體的自我效能感越高[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。符合正態(tài)分布的定量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后嗓音訓(xùn)練行為變化階段比較

研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束時(shí)干預(yù)組有34 例（85.00%）病人嗓音訓(xùn)練行為改變階段發(fā)生了不同程度的前移，而對(duì)照組僅有23 例（60.53%）病人行為階段發(fā)生了前移，具體見表2。

表2 兩組干預(yù)前后嗓音訓(xùn)練行為變化階段比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預(yù)前后嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)比較（±s）

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)40 38 shimmer 3.50±0.79 3.59±1.01-0.450 MPT 9.69±2.66 9.72±2.85-0.051干預(yù)后組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P干預(yù)組對(duì)照組t 值P 40 38 jitter 1.49±0.31 1.46±0.29 0.401 0.689 0.72±0.18 0.97±0.36-3.977＜0.001 0.654 1.49±0.51 1.71±0.43-2.065 0.042 0.959 17.26±1.51 15.23±3.60 3.221 0.002 DSI-2.57±0.66-2.63±1.10 0.299 0.766-0.29±0.48-0.52±0.50 2.097 0.039

2.3 兩組干預(yù)前后VHI 量表得分比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后VHI 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后VHI 得分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)40 38總分34.50±10.95 35.45±12.97-0.349 VHI-P 10.03±5.20 11.16±4.40-1.036 VHI-E 11.53±5.31 12.24±4.72-0.625干預(yù)后組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P干預(yù)組對(duì)照組t 值P 40 38 0.728 18.85±7.25 24.39±8.58-3.090 0.303 5.18±2.76 7.08±4.09-2.397 VHI-F 12.95±6.96 12.08±6.45 0.573 0.569 6.90±2.90 8.92±3.23-2.910 0.534 6.65±2.60 8.18±3.25-2.311 0.003 0.019 0.005 0.024

2.4 兩組干預(yù)前后自我效能感得分比較（見表5）

表5 兩組干預(yù)前后自我效能感得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組干預(yù)前后自我效能感得分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)40 38干預(yù)前13.30±2.75 13.50±2.13-0.358干預(yù)后25.60±1.53 23.16±3.45 0.721 4.009＜0.001

3 討論

3.1 跨理論模型的個(gè)案管理可有效提高病人嗓音訓(xùn)練依從性

與所有的行為干預(yù)一樣，嗓音訓(xùn)練需要病人積極參與并長期堅(jiān)持治療才能達(dá)到目標(biāo)效果，訓(xùn)練依從性對(duì)改善嗓音質(zhì)量至關(guān)重要。嗓音訓(xùn)練不依從的行為表現(xiàn)有3 個(gè)方面：1）未能接受治療；2）未能遵守建議或練習(xí)；3）未能完成規(guī)定的治療療程。研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束時(shí)干預(yù)組有34 例（85.00%）病人嗓音訓(xùn)練行為改變階段發(fā)生了不同程度的前移，而對(duì)照組僅有23 例（60.53%）病人行為階段發(fā)生了前移，這與Leticia 等[12]研究結(jié)果一致。本研究個(gè)案管理護(hù)士在明確個(gè)體當(dāng)前所處的行為變化階段后，對(duì)前意圖階段的病人，以認(rèn)知教育為主，目的是讓病人認(rèn)識(shí)到嗓音訓(xùn)練在術(shù)后嗓音恢復(fù)中的重要性；對(duì)意圖階段的病人，采用自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)等方法，以堅(jiān)定病人嗓音訓(xùn)練和改變不良生活行為的決心；對(duì)行動(dòng)階段的病人，采取反條件作用、刺激控制等方法來維持病人行為方式，防止發(fā)生倒退。干預(yù)過程中個(gè)案管理護(hù)士解決病人矛盾心理，采取不同的自我調(diào)節(jié)策略幫助病人從上1 階段過渡到下1 階段，以改善嗓音訓(xùn)練依從性。

3.2 跨理論模型的個(gè)案管理可顯著改善病人嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)

計(jì)算機(jī)化嗓音聲學(xué)分析采用無創(chuàng)方式來評(píng)估嗓音質(zhì)量和描述嗓音障礙病人的聲音特征，對(duì)比較聲帶息肉病人術(shù)前、術(shù)后嗓音狀況有重要意義[13]。本研究采用URICA-VOICE 量表動(dòng)態(tài)追蹤病人行為變化，他提供病人治療態(tài)度的相關(guān)信息，體現(xiàn)病人在治療方面的行為差異，可測量個(gè)體對(duì)嗓音治療的準(zhǔn)備程度，以此制定相應(yīng)激勵(lì)策略，獲得良好治療效果。此外，有研究指出，個(gè)案管理干預(yù)成功的5 個(gè)方面包括以病人為中心的護(hù)理策略、護(hù)士主導(dǎo)的服務(wù)、服務(wù)多樣性、服務(wù)持續(xù)時(shí)間及與病人接觸的頻率[14]。本研究以病人為中心，個(gè)案管理護(hù)士主導(dǎo)提供服務(wù)，包括健康教育服務(wù)、隨訪服務(wù)、協(xié)調(diào)服務(wù)和情感支持服務(wù)等，持續(xù)干預(yù)12 周，每周至少接觸1 次，對(duì)于需求多或風(fēng)險(xiǎn)水平高的病人增加接觸頻率，有效改善了病人的心理行為和臨床客觀指標(biāo)結(jié)果。

3.3 跨理論模型的個(gè)案管理有利于改善病人生活質(zhì)量和自我效能感

本研究個(gè)案管理護(hù)士采用自制評(píng)估表判斷影響病人嗓音訓(xùn)練依從性的因素，涉及身心狀況、日常生活習(xí)慣、工作環(huán)境等方面，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性健康教育，同時(shí)尊重病人的價(jià)值觀、偏好和期望，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員有效合作以滿足病人的健康需求，有利于降低醫(yī)療成本。此外，病人報(bào)告的生活質(zhì)量與獲取有用信息的程度相關(guān)[15]，個(gè)案管理護(hù)士通過微信推文針對(duì)性為病人提供有關(guān)聲帶息肉的疾病信息，并共享最新科研成果和錄音前后對(duì)比切實(shí)感知嗓音變化，這可有效增加病人對(duì)嗓音訓(xùn)練的認(rèn)可度，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。

研究指出，嗓音治療中的目標(biāo)承諾與自我效能感密切相關(guān)[9]。個(gè)案管理旨在促使病人和個(gè)案管理師之間達(dá)成一致目標(biāo)，并試圖履行這些承諾，其目的是增加病人動(dòng)機(jī)和自主權(quán)，培養(yǎng)自我管理技能，這與Karlsen等[16]研究結(jié)果相似。此外，個(gè)案管理重視家庭支持，讓家庭成員參與進(jìn)來有助于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)[17-18]。家庭成員可對(duì)病人嗓音訓(xùn)練提供持續(xù)監(jiān)督，并及時(shí)提醒病人避免嗓音濫用。另一方面，個(gè)案管理護(hù)士與病人之間建立密切的信任關(guān)系是有效個(gè)案管理的促進(jìn)因素[19]，有研究也指出，嗓音訓(xùn)練需要病人作出承諾，并與嗓音治療師之間建立良好關(guān)系[20]。聲帶息肉病人從個(gè)案管理中獲得社會(huì)支持援助，減輕了社會(huì)孤立感和對(duì)疾病的擔(dān)憂，這些方法有效提升了病人的自我效能感。

4 小結(jié)

跨理論模型的個(gè)案管理有效推動(dòng)病人嗓音訓(xùn)練行為階段變化，提高嗓音訓(xùn)練依從性，可明顯改善嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)，有助于促進(jìn)生活質(zhì)量和自我效能感的提高。未來需進(jìn)一步構(gòu)建完善的專科個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)考核制度，并開展成本效益分析，以探索成本效益高、持續(xù)效果好的干預(yù)措施。