劉盼盼，馮 倩，蔡 盼，趙 瑞，閆曉東，張 艷

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 710038

病人安全是醫(yī)療領(lǐng)域所追求的重要目標(biāo)，也是全球醫(yī)療行業(yè)共同面對的難題。國外調(diào)查顯示，在所有報告的病人安全事故類型中，用藥錯誤占總數(shù)的31.1%，僅次于跌傷[1]。臨床護(hù)士是病人用藥的最終執(zhí)行者，給藥階段在工作中占比較高，較易發(fā)生用藥錯誤[2-3]。調(diào)查顯示，用藥錯誤會引起病人住院時間延長、現(xiàn)有疾病惡化、產(chǎn)生不必要治療費(fèi)用及死亡率增加等多種問題[4]，甚至造成重大醫(yī)療事故。因此,減少臨床護(hù)士的用藥錯誤,提升其專業(yè)素養(yǎng)成為當(dāng)前亟待解決的問題。用藥安全能力是指護(hù)理人員能夠以病人為中心管理用藥過程，減少用藥失誤，管理影響用藥安全的因素，危機(jī)發(fā)生時可采取合理措施應(yīng)對，是臨床護(hù)士應(yīng)具備的基本能力[5]。研究表明，臨床護(hù)士能夠憑借自身的用藥經(jīng)驗(yàn)緩解不良用藥環(huán)境對其用藥不安全行為的影響[2]，臨床護(hù)士的用藥錯誤很大程度上能夠通過提高其專業(yè)素養(yǎng)而得以避免[6]；而當(dāng)護(hù)士用藥安全能力不足時，頻發(fā)的用藥錯誤問題容易誘發(fā)其產(chǎn)生焦慮、壓力和恥辱感等不良體驗(yàn)，是護(hù)士工作中的重要心理應(yīng)激源[7]。目前，僅檢索到兩項(xiàng)研究[1,8]探討了臨床護(hù)士的用藥安全能力，但直接考察病人安全態(tài)度、評判性思維與護(hù)士用藥安全能力間關(guān)聯(lián)的研究較少。本研究探討國內(nèi)臨床護(hù)士用藥安全能力現(xiàn)狀并分析相關(guān)影響因素,旨在為今后對護(hù)士用藥安全能力的干預(yù)和提升提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)Kendall 樣本量計算法，本研究納入樣本含量應(yīng)為變量數(shù)的5～10 倍，再擴(kuò)大10%，以排除無效問卷的影響。本研究計劃納入26 個自變量（一般情況調(diào)查問卷7 個項(xiàng)目、用藥安全能力量表6 個維度、中文版評判性思維能力測量表7 個維度、中文版安全態(tài)度量表6個維度），需要納入研究對象286 人，最終納入臨床護(hù)士300人。采用橫斷面調(diào)查，以醫(yī)院的科室為抽樣單位，于2022 年6 月-7 月選取西安市2 所三級甲等醫(yī)院在職護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在崗注冊的護(hù)士；工作年限≥1年；從事臨床護(hù)理工作；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院進(jìn)修人員；非臨床一線工作者；調(diào)查期間不在崗者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1）一般情況調(diào)查問卷：內(nèi)容包括性別、年齡、護(hù)齡等7 個項(xiàng)目。2）用藥安全能力量表(Medication Safety Competence Scale, MSCS)：采用中文版用藥安全能力量表[5]，包含36 個條目，以病人為中心的用藥管理（9 個條目）、改善用藥安全問題（8 個條目）、影響因素管理（6 個條目）、安全風(fēng)險管理（6 個條目）、多學(xué)科協(xié)作能力（4 個條目）、護(hù)理職業(yè)責(zé)任（3 個條目），共6 個維度。采 用Likert 5 級 評 分 法，“非 常 不 符”計1 分，“完 全 符合”計5 分，量表總分為36～180 分，得分越高表示受訪護(hù)士的用藥安全能力越高。該問卷結(jié)構(gòu)效度較好，有較好的穩(wěn)定性[5]，本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.834。3）中文版評判性思維能力測量表由劉玲玉等[9]漢化和修訂，量表共包含70 個條目，由尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7 個維度構(gòu)成，每個維度10 個條目。采用Likert 6 級評分法，量表總分為70～420 分，得分越高表示受訪護(hù)士的評判性思維能力越強(qiáng)。該量表在國內(nèi)護(hù)士群體中應(yīng)用的信效度較佳[9-10]，本研究中，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.869。4）中文版安全態(tài)度量表(Safety Attitudes Questionnaire,SAQ)：采用張鳳等[11]漢化和修訂的中文版安全態(tài)度量表，包含31個條目，由團(tuán)隊(duì)合作（6 個條目）、安全氛圍（7 個條目）、工作滿意（5 個條目）、壓力感知（4 個條目）、管理認(rèn)知（5 個條目）和工作條件（4 個條目）6 個維度組成。量表采用Likert 5級評分法，“完全不同意”計1分，“完全同意”計5分，其中有6個條目為反向計分，其余均為正向計分，量表總分為31～155分，得分越高表示受訪護(hù)士的病人安全態(tài)度越好。本研究中，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.870。

1.2.2 資料收集方法

本研究在征得醫(yī)院相關(guān)科室管理者同意后與醫(yī)院各病區(qū)護(hù)士長聯(lián)系，告知其研究目的，征得同意后以問卷星形式將鏈接發(fā)送至各護(hù)士長，由其發(fā)給本科室護(hù)士，各臨床護(hù)士在空閑時間自行填答。各個量表均配備統(tǒng)一指導(dǎo)語，分別介紹該部分量表的調(diào)查目的及填寫注意事項(xiàng)，調(diào)查結(jié)束后由兩名課題組成員對數(shù)據(jù)進(jìn)行審查，剔除條目選項(xiàng)均一致或填答邏輯混亂的量表。共發(fā)放問卷300份，獲得有效問卷290份，有效率為96.67%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析。對于服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不同特征臨床護(hù)士的用藥安全能力差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析，用藥安全能力、病人安全態(tài)度與評判性思維能力間的相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析法；用藥安全能力的影響因素采用線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。采用雙尾檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士基本資料

290 名臨床護(hù)士中，男25 人，女265 人；年齡22～49(30.73±5.39)歲；護(hù)齡1～25(7.89±5.56)年；護(hù)士51人，護(hù)師135 人，主管護(hù)師88 人，副主任護(hù)師及以上16人；?？?9 人，本科218 人，碩士及以上23 人；未婚78人，已婚207 人，離異5 人；正式在編91 人。

2.2 臨床護(hù)士用藥安全能力、病人安全態(tài)度與評判性思維能力得分情況

290 名臨床護(hù)士用藥安全能力評分為（136.80±15.85）分，病人安全態(tài)度評分為（109.29±11.33）分，評判性思維能力評分為（256.86±55.76）分。具體見表1。

表1 臨床護(hù)士用藥安全能力、病人安全態(tài)度與評判性思維能力得分情況(±s，n=290) 單位：分

項(xiàng)目用藥安全能力以病人為中心的用藥管理改善用藥安全問題影響因素管理安全風(fēng)險管理多學(xué)科協(xié)作能力護(hù)理職業(yè)責(zé)任病人安全態(tài)度團(tuán)隊(duì)合作安全氛圍工作滿意壓力感知管理認(rèn)知工作條件評判性思維能力尋求真相開放思想系統(tǒng)化能力分析能力評判性思維自信心求知欲認(rèn)知成熟度得分范圍89～165 19～45 12～40 10～30 13～28 4～20 6～15 65～143 7～25 7～35 12～23 5～18 11～23 6～19 109～360 13～52 11～39 13～60 17～56 15～54 19～60 14～54總分136.80±15.85 35.17±5.85 28.95±4.84 23.98±4.94 24.04±2.75 12.97±3.67 11.70±1.91 109.29±11.33 19.51±2.41 26.77±3.75 17.44±1.73 13.61±2.32 17.80±1.95 14.15±1.80 256.86±55.76 33.09±7.69 27.54±6.02 44.94±10.53 39.36±9.20 36.55±8.33 42.80±10.08 32.58±8.13條目均分3.80±0.44 3.91±0.65 3.62±0.60 3.99±0.82 4.01±0.46 3.24±0.92 3.90±0.64 3.53±0.37 3.25±0.40 3.82±0.54 3.49±0.35 3.40±0.58 3.56±0.39 3.54±0.45 3.67±0.80 3.31±0.77 2.75±0.60 4.49±1.05 3.94±0.92 3.66±0.83 4.28±1.01 3.26±0.81

2.3 不同特征臨床護(hù)士用藥安全能力評分比較

不同年齡、護(hù)齡、職稱、學(xué)歷的臨床護(hù)士用藥安全能力評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 不同特征臨床護(hù)士用藥安全能力評分比較(±s，n=290) 單位：分

項(xiàng)目性別年齡分類P男女統(tǒng)計值t=0.669 0.504＜26 歲26～30 歲＞30～40 歲＞40 歲F=3.046 0.029正式在編護(hù)齡是否t=-1.256 0.210＜6 年6～10 年＞10 年護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師及以上專科本科碩士及以上未婚已婚離異人數(shù)25 265 49 105 121 15 91 199 92 116 82 51 135 88 16 49 218 23 78 207 5得分139.60±12.31 136.80±15.93 133.57±15.29 136.29±16.36 137.25±15.91 147.40±8.31 135.08±15.68 137.59±15.91 132.33±16.49 136.50±16.29 142.26±12.70 131.88±16.33 136.48±15.25 139.53±16.32 140.19±13.83 132.16±16.81 138.12±15.68 134.22±13.72 137.68±15.32 136.74±16.13 125.60±7.50 F=9.017＜0.001職稱F=2.823 0.039學(xué)歷F=3.205 0.042婚姻狀況F=1.373 0.255

2.4 臨床護(hù)士病人安全態(tài)度、評判性思維能力與用藥安全能力的相關(guān)性

用藥安全能力總分與病人安全態(tài)度總分及團(tuán)隊(duì)合作、安全氛圍、壓力感知及工作條件維度呈正相關(guān)(P＜0.001)，而與工作滿意及管理認(rèn)知維度相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。用藥安全能力總分與評判性思維能力總分及尋求真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲及認(rèn)知成熟度維度呈正相關(guān)(P＜0.001)，而與開放思想相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.5 臨床護(hù)士用藥安全能力影響因素的逐步回歸分析

以用藥安全能力得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的4 個變量及相關(guān)分析顯著的變量維度為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析（α入=0.05,α出=0.10），年齡、護(hù)齡、職稱、學(xué)歷自變量的賦值見表4，其余自變量賦原值。結(jié)果顯示，影響用藥安全能力的因素為安全態(tài)度量表的安全氛圍及團(tuán)隊(duì)合作維度、評判性思維能力量表的分析能力維度、護(hù)齡，4 個變量可解釋臨床護(hù)士用藥安全能力40.7%的變異量。見表5。

表4 自變量賦值

表5 臨床護(hù)士用藥安全能力評分影響因素的逐步回歸分析

3 討論

3.1 臨床護(hù)士的用藥安全能力現(xiàn)狀分析

本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士用藥安全能力評分為（136.80±15.85）分，略低于Kim 等[1]針對韓國綜合醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果（145.42 分），表明我國的臨床護(hù)士用藥安全能力仍有待進(jìn)一步提高。國內(nèi)一項(xiàng)研究對臨床護(hù)士的用藥不安全行為進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，顯示臨床護(hù)士在處理醫(yī)囑、領(lǐng)取保管及配制藥物、給藥和用藥監(jiān)測等多個用藥管理環(huán)節(jié)存在不安全行為[2]，與本研究的結(jié)果一致。與國外相比，目前，我國針對臨床護(hù)士的用藥安全能力培養(yǎng)不夠系統(tǒng)、完善。雖然近年來臨床護(hù)士的用藥安全素養(yǎng)正逐步提升，但仍存在藥學(xué)專業(yè)知識缺乏、安全防范意識不夠、用藥安全管理不到位、教育培訓(xùn)不及時等問題[12]。在用藥安全能力量表各維度中，得分從高到低依次為安全風(fēng)險管理、影響因素的管理、以病人為中心的用藥管理、護(hù)理職業(yè)責(zé)任、改善用藥安全問題、多學(xué)科協(xié)作能力，其中改善用藥安全問題得分較低的2 個條目為“當(dāng)用藥失誤發(fā)生時，向護(hù)士長或護(hù)理部報告”以及“要有質(zhì)疑的態(tài)度，當(dāng)看到不安全的事件時要大聲說出來”，多學(xué)科協(xié)作能力得分較低的2 個條目為“與多學(xué)科專業(yè)人員合作解決用藥安全問題”以及“在多學(xué)科之間分享決策，以解決用藥安全問題”，提示臨床護(hù)士在用藥失誤報告及多學(xué)科協(xié)作增進(jìn)用藥安全方面相對更為薄弱，這與既往的研究結(jié)果[13-14]一致。究其原因可能與醫(yī)院針對護(hù)理不良事件的懲罰性文化、護(hù)士存在的用藥失誤報告障礙心理以及我國多學(xué)科參與安全用藥的護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)較晚有關(guān)。因此，護(hù)理管理者及教育者應(yīng)關(guān)注臨床護(hù)士用藥安全能力現(xiàn)狀，提升護(hù)士護(hù)理不良事件上報意向，實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件上報制度，對主動上報護(hù)理不良事件的護(hù)士給予相應(yīng)獎勵；為提升用藥安全的多學(xué)科協(xié)作水平，可借鑒國外成熟體系，重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和科研投入，重視醫(yī)師、藥師及管理者在用藥安全中的角色，多學(xué)科共同參與，營造良好的安全用藥環(huán)境。

3.2 臨床護(hù)士用藥安全能力的影響因素

3.2.1 護(hù)齡

回歸分析結(jié)果顯示，護(hù)齡是臨床護(hù)士用藥安全能力的獨(dú)立影響因素，臨床護(hù)士護(hù)齡越長，其用藥安全能力越高，與Jeong 等[8]研究結(jié)果一致。另外有研究對臨床護(hù)士的用藥失誤進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，同樣顯示工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士有著相對更低的用藥失誤率[15]，與本研究結(jié)果相似。分析原因可能是：資深護(hù)士的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)更豐富，藥品管理知識較為扎實(shí)，能夠自如地應(yīng)對復(fù)雜的用藥環(huán)境；與之相反，低工齡護(hù)士，尤其是新入職護(hù)士，其在藥物管理工作中缺乏對復(fù)雜情形的應(yīng)變能力，給藥環(huán)節(jié)的操作流程不夠熟練，較易受到護(hù)理中斷事件，如病人家屬與護(hù)士之間的非正式床邊談話等的干擾[16]。因此，建議護(hù)理管理者及教育者將用藥安全能力納入新入職護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，并發(fā)揮資深護(hù)士的幫扶帶動作用，提高年輕臨床護(hù)士應(yīng)對復(fù)雜用藥環(huán)境的能力。

3.2.2 評判性思維能力

評判性思維能夠幫助護(hù)理人員在面臨復(fù)雜用藥環(huán)境時進(jìn)行理性判斷、反思及決策，是臨床護(hù)士解決用藥安全問題、做出正確臨床決策的思維基礎(chǔ)，是護(hù)士專業(yè)能力的重要組成部分[17]。有研究表明，具備較高評判性思維能力的臨床護(hù)士更善于以科學(xué)的視角分析臨床問題[10]，進(jìn)一步幫助其選擇合理的應(yīng)對方式。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士的評判性思維能力評分與其用藥安全能力呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.450,P＜0.001)，與Kim等[1]的研究結(jié)果一致。逐步回歸分析結(jié)果顯示，評判性思維的分析能力維度能正向預(yù)測臨床護(hù)士的用藥安全能力。究其原因可能是評判性分析能力較高的護(hù)士更能夠在復(fù)雜的護(hù)理場景中保持清晰的思路，能夠更容易透過現(xiàn)象看本質(zhì)，敏銳地覺察到影響藥物安全的人為或環(huán)境因素，進(jìn)而借助案例分析等找出用藥失誤的原因，從而改善復(fù)雜和不利的用藥方式。值得注意的是，研究表明評判性思維中的分析能力等維度能夠通過短期培訓(xùn)得以快速提高[18]，因此，在護(hù)理教育過程中可將培養(yǎng)護(hù)士或護(hù)生的分析思維能力設(shè)定為教育目標(biāo)之一，采用SWOT[S(strengths)表示優(yōu)勢,W(weaknesses)表示劣勢,O(opportunities)表示機(jī)會、T(threats)表示威脅]分析法、魚骨圖分析法[17]等技術(shù)提高臨床護(hù)士的分析性思維水平，進(jìn)而提高其用藥安全能力。

3.2.3 病人安全態(tài)度

病人安全態(tài)度是指護(hù)士能夠?qū)⒆陨砘蚪M織對病人安全的理念與信仰融入護(hù)理工作中，盡可能減少醫(yī)療服務(wù)過程中對病人安全造成損害的一種工作態(tài)度，與臨床護(hù)士的職業(yè)價值觀密切關(guān)聯(lián)[19]。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士的病人安全態(tài)度總分與其用藥安全能力呈正相關(guān)(r=0.492,P＜0.001)，病人安全態(tài)度的安全氛圍及團(tuán)隊(duì)合作維度能正向預(yù)測臨床護(hù)士的用藥安全能力?？剖野踩諊从沉丝剖页蓡T對病人安全的重要性存在共識，良好的安全氛圍能夠支持個體的用藥安全問題通過適當(dāng)渠道得到妥善處理，這有助于個體的用藥差錯行為在科室內(nèi)得到實(shí)踐反思，降低用藥接近失誤的報告障礙[13]，進(jìn)而為提升護(hù)士的用藥安全能力提供有益的環(huán)境條件。針對病人安全形成的密切團(tuán)隊(duì)合作能夠?yàn)閭€體的用藥差錯提供一個包容與開放的組織環(huán)境[14]，這有助于科室成員的見解被充分討論與吸收，有利于學(xué)習(xí)各自總結(jié)的安全用藥經(jīng)驗(yàn)，也保證了護(hù)士在藥物管理過程中遇到問題時能夠得到團(tuán)隊(duì)的支援，進(jìn)而使得個體的用藥安全能力在團(tuán)隊(duì)的凝聚與互動過程中獲得提升。因此，護(hù)理管理者應(yīng)積極推動各科室形成自己獨(dú)特的病人安全氛圍與團(tuán)隊(duì)合作模式，通過案例教學(xué)、角色扮演、小組討論等方式提升科室的凝聚力與病人安全態(tài)度，理清并逐一掃除阻礙團(tuán)隊(duì)合作的個體及群體因素，形成以科室為單位同心協(xié)力的病人安全觀，為護(hù)士的用藥安全能力提升營造良好的病人安全文化氛圍。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士用藥安全能力總體處于中等偏上水平，但仍有提升空間，安全氛圍、分析能力、護(hù)齡及團(tuán)隊(duì)合作是影響臨床護(hù)士用藥安全能力的主要因素。護(hù)理管理者可根據(jù)以上因素，有針對性地對臨床護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高其用藥安全能力。本研究僅對2 所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行抽樣調(diào)查，范圍較小，影響臨床護(hù)士用藥安全能力的因素納入不全。后續(xù)研究可采用大樣本的多變量設(shè)計，系統(tǒng)考察不同影響因素之間的路徑關(guān)系模式，以明晰臨床護(hù)士用藥安全能力的形成機(jī)制。