羅 成 葉遠(yuǎn)航 柯 佳

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,湖北 武漢 430060;2.湖北省中醫(yī)院肺病科,湖北 武漢 430074)

汗法,中醫(yī)學(xué)的重要治療方法之一,是通過開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗祛邪,以解除表邪的治法。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中提出：“治病之方,則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之。[1]”汗法為八法之首?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之?！薄端貑枴嵴摗费裕骸拔慈胗谂K者,故可汗而已?！敝赋龊狗ㄊ侵委熜霸诒淼闹委煷蠓?。《金匱要略》一書中運(yùn)用汗法治療的病、證更是可達(dá)20種以上,如痙病、濕病、血痹病、水氣病等,其中濕病及水氣病中汗法的運(yùn)用更是常見[2- 3]。其中張仲景的微汗法深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)的影響,其不僅是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》壯火食氣和汗法的繼承,更是發(fā)展和創(chuàng)新。現(xiàn)對(duì)《金匱要略》中運(yùn)用“微汗法”預(yù)防“壯火食氣”的臨床運(yùn)用特點(diǎn)進(jìn)行整理和論述,以期可更好地將這一治法應(yīng)用于臨床。

1 古代醫(yī)家對(duì)壯火食氣和微汗法的認(rèn)識(shí)

1.1 壯火食氣 壯火食氣源自于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,言：“壯火之氣衰,少火之氣壯;壯火食氣,氣食少火;壯火散氣,少火生氣。[4]”《說文解字》言：“壯,大也?！薄稄V雅》言：“壯,健也?！奔磯鸦鹉丝菏⒅??！墩f文解字》言：“食,饣米也?！奔词硽饽讼恼龤?。故壯火食氣就是亢盛之火消耗人體正氣這一過程。而對(duì)于壯火,歷代醫(yī)家各抒己見,有所發(fā)揮。馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》指出氣味純陽的藥物為“壯火”[5]。王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》指出人體相對(duì)亢盛的陽氣便為“壯火”[6]。李東垣所說的“相火元?dú)庵\”,相火就是“壯火”[7]。朱丹溪所說的“氣有余便是火”,火為過亢之火,即是“壯火”[8]。綜合前人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為,藥物峻猛、藥物劑量、服用量多等但凡能傷害人體正氣的都可稱為壯火。

1.2 微汗法 《內(nèi)經(jīng)》一書中并沒有明確提出微汗法,但《素問·評(píng)熱病論》中有言：“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪氣交爭于骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也?！盵4]再結(jié)合《素問·六微旨大論》中“亢則害,承乃制”[4],不乏暗示微汗之意。而張仲景在《傷寒論》中明確提出了微汗之意,如桂枝湯方后注“溫覆令一時(shí)許,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓”[9],麻黃湯、葛根湯、桂枝加葛根湯等方后注均取“微汗”,還有《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治十六》言“凡發(fā)汗,欲令手足俱周……不可令如水流漓,”[9]可見微汗法被張仲景廣泛運(yùn)用于臨床,是張仲景重要的治法之一。

2 “微汗法”預(yù)防“壯火食氣”的臨床運(yùn)用特點(diǎn)

張仲景深受《內(nèi)經(jīng)》理論的影響,并對(duì)壯火食氣和汗法有所發(fā)揮,通過選藥配伍、藥物劑量、服用量及藥后將息調(diào)理等方面搭配,創(chuàng)立出一種“微微似欲出汗”的治法,即“微汗法”。但對(duì)于“微汗法”預(yù)防“壯火食氣”的研究尚缺乏系統(tǒng)研究,對(duì)《金匱要略》中運(yùn)用“微汗法”預(yù)防“壯火食氣”的臨床運(yùn)用特點(diǎn)進(jìn)行整理,現(xiàn)詳述如下。

2.1 痙病 “太陽病,其證備,身體強(qiáng),幾幾然,脈反沉遲,此為痙,栝樓桂枝湯主之”[10]。栝樓桂枝湯為桂枝湯加栝樓根三兩,桂枝湯中諸藥合用,于發(fā)汗中寓斂汗之意,和營中有調(diào)衛(wèi)之功,共奏“微似汗出”,加栝樓根以生津柔筋。方后注“汗不出,食頃,啜熱粥發(fā)之”,藥后護(hù)理上啜熱稀粥助汗源。

“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲做剛痙,葛根湯主之”[10]。葛根湯是以桂枝湯為基礎(chǔ)加葛根、麻黃,意欲其辛溫發(fā)汗,解散風(fēng)寒,又不致峻汗傷津之弊,亦取微發(fā)其汗之意。方后注“覆取微似汗”,藥后護(hù)理上覆被防止汗出后復(fù)感外邪加重病情,又可保證微汗出而不絕。

2.2 濕病 “濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之”[10]。麻黃加術(shù)湯為麻黃湯加白術(shù)四兩,于發(fā)汗峻劑中加一味蒼術(shù)[11],《神農(nóng)本草經(jīng)輯注》載“術(shù),味苦,溫。主風(fēng)寒痹死肌……止汗”[12],不僅切合主癥,行表里之濕,還能止汗,使之轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒑怪畡?。方后注“覆取微似汗?藥后護(hù)理上要求覆被與前同理。

“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也。麻黃杏仁薏苡甘草湯”[10]。方中麻黃用半兩,藥少而力輕,麻黃、甘草合用微發(fā)其汗。

“風(fēng)濕,脈浮,身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”[10]?！督饏T要略論注》注“此言風(fēng)濕,中有脾氣不能運(yùn)。濕不為汗衰者,又不得泥微法汗之例”[13],方中防己辛散苦泄,祛風(fēng)濕,合黃芪、白術(shù)、甘草益氣固表祛濕,諸藥共用,使衛(wèi)陽振奮,微汗祛邪,俾邪去而正不傷,故服藥后有“當(dāng)如蟲行皮中”之感。方后注“坐被上,又以一被繞腰以下,溫令微汗,瘥”,藥后護(hù)理上覆被與前同理。

“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼痛,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng),不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之”[10]。方中重用桂枝祛風(fēng)解表,合術(shù)附以微汗祛濕通陽。方后注中“恐一升多者,服六七合為妙”,提示服藥量要因人而異,并根據(jù)藥后反應(yīng)加以調(diào)整,亦體現(xiàn)了預(yù)防“壯火食氣”之意。

2.3 歷節(jié) “諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳重如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝白芍知母湯主之”[10]。方中麻黃、桂枝和白術(shù)合用,起微汗通陽之功,是治療風(fēng)濕的主要方法[14]。

“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”[10]?！队仍跊茚t(yī)學(xué)全書·金匱要略心典》中注：“寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去,而病在筋節(jié),又非如皮毛之邪,可一汗而散者,故以黃芪之補(bǔ),白芍之收,甘草之緩,牽制二物,俾得深入而去留邪?！盵15]麻黃、烏頭合用過于峻猛,恐其“壯火食氣”之弊,合黃芪、白芍、甘草,并納蜜煎,使風(fēng)寒濕邪微汗而解。

2.4 血痹 “血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”[10]。方中倍生姜與桂枝辛散祛風(fēng)解表,合黃芪之補(bǔ)、白芍之收、甘草之緩,可防其發(fā)散太過,共奏微汗祛邪之意。

2.5 咳嗽 上氣“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍湯加石膏主之”[10]?！督饏T玉函經(jīng)二注》中記載：“加姜棗,發(fā)散之為微且緩;此于麻、桂藥中加石膏,其力轉(zhuǎn)猛。然監(jiān)以白芍、五味、干姜,其勢下趨水道,不至過汗也?！盵16]麻黃、桂枝、石膏合用藥力峻猛,恐其“食氣”之弊,合白芍、五味子之酸斂,干姜、大棗、甘草之甘緩,諸藥相伍,開闔適宜,散斂結(jié)合,意在微汗祛邪。方注后“強(qiáng)人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合”,強(qiáng)調(diào)服藥劑量與體質(zhì)強(qiáng)弱和年齡大小有關(guān),注意調(diào)整劑量,以防食氣之弊。

2.6 痰飲病

2.6.1 溢飲 “病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之”[10]。關(guān)于大青龍湯,《傷寒論三家注》載“無津不能作汗”[17]。凡用汗法,必顧護(hù)汗源,何況峻汗,是以炙甘草、大棗調(diào)理中焦,資助汗源,則無后顧之憂,本方服后,取微似汗,可見發(fā)汗之力雖峻,而取汗之法不可孟浪,指出溢飲雖當(dāng)汗,但只宜取微汗,否則汗多傷陽,不利飲除。方后注“汗多者,溫粉粉之”,關(guān)于“溫粉”,即為炒溫之米粉,功能止汗[18],以防汗出過多,損傷陽氣。小青龍湯與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.6.2 支飲 “咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”[10]。與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.7 水氣病

2.7.1 風(fēng)水 “風(fēng)水,脈浮,身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”[10]。與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.7.2 皮水 “里水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加術(shù)湯主之”[10]。方中麻黃、石膏配伍宣散發(fā)泄水氣,發(fā)汗峻猛,佐以白術(shù),既有止汗之意,又能實(shí)脾除濕,諸藥相配,共奏微汗利水之功。

2.7.3 正水 “水之為病,其脈沉小,屬少陰;浮者為風(fēng)。無水虛脹者,為氣。水,發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯;浮者宜杏子湯”[10]。麻黃附子湯即麻黃細(xì)辛附子湯去細(xì)辛加炙甘草而成,去掉辛溫走竄的細(xì)辛,代之以平和甘緩的甘草,溫里解表而達(dá)微汗不傷正的目的[9]。

2.7.4 黃汗 “身重,汗出已輒輕者……此為黃汗,桂枝加黃芪湯主之”[10]?！蛾愋迗@醫(yī)學(xué)全書·金匱方歌括》中言：“黃本于郁熱,得汗不能透徹,則郁熱不能外達(dá)……黃芪善走皮膚……得姜、桂之辛而能發(fā)也……此方令微汗,是治黃汗之變證法。”[19]方中桂枝、生姜走表解肌祛風(fēng),得黃芪之補(bǔ)、白芍之收、甘草之緩,諸藥相配,共奏微發(fā)其汗之功。

2.8 黃疸 “諸病黃家,但利其小便。假令脈浮,當(dāng)以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之”[10]。與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.9 產(chǎn)后中風(fēng) “產(chǎn)后中風(fēng),發(fā)熱,面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之”[10]。清代醫(yī)家王九峰指出“風(fēng)溫不可發(fā)汗,而亦宜微汗”[20]。本方以竹葉命名,意在辛涼解表,辛涼之中加入少量辛溫之品,以小發(fā)其汗以祛邪,配伍人參、附子、甘草、大棗益氣扶陽,調(diào)和營衛(wèi),諸藥共用,寓發(fā)汗于不發(fā)汗之中,雖藥量輕,但剛?cè)嵯酀?jì),使發(fā)汗作用更微。方后注“溫覆使其汗出”,藥后護(hù)理上需加衣被溫覆與前同理。

3 思考

正氣強(qiáng)盛與否,與發(fā)病、病勢演變、預(yù)防都有著至關(guān)重要的關(guān)系。張仲景治病的一個(gè)重要的主導(dǎo)思想就是既要積極祛邪,更要顧護(hù)正氣。張仲景特別重視顧護(hù)正氣,并提出了許多治忌與誤治變證,一些方后注的論述亦為后世樹立了顧護(hù)正氣的尺規(guī)。《慎齋遺書》稱張仲景“有扶陽之義”[21]。《內(nèi)經(jīng)》言：“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！薄端貑柦?jīng)注節(jié)解》說：“人不可無陽,猶天不可無日也?！盵22]《類經(jīng)附翼·大寶論》注：“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽。”[23]都強(qiáng)調(diào)了陽氣對(duì)人體的重要性。張仲景深受《內(nèi)經(jīng)》的影響,通過運(yùn)用“微汗法”預(yù)防“壯火食氣”的具體運(yùn)用,充分展示了其扶正的思想,且主要通過選藥配伍、藥物劑量、服用量及藥后將息調(diào)理等方法來實(shí)現(xiàn)。

3.1 重視選藥配伍,達(dá)到“微汗法”以避免“壯火食氣” 邪在表者,張仲景則根據(jù)辨證不同而選藥不同,故“汗之”之法,當(dāng)以邪之不同而施以不同之治,總以透邪外達(dá),邪隨汗出為原則。風(fēng)寒之邪則用麻黃、桂枝、生姜等辛溫之品,麻黃發(fā)汗峻猛常與甘草配伍,若兼有濕邪則配伍白術(shù)、蒼術(shù);兼有氣虛則配伍黃芪;兼有營陰不足則配伍白芍等;風(fēng)熱之邪則用竹葉等辛涼之品,常加入少量辛溫之品,以小發(fā)其汗,取微汗之意;風(fēng)濕之邪則用防己、麻黃等祛風(fēng)除濕之品,常與黃芪、白術(shù)等健脾除濕之品配伍,亦取微汗。通過以上藥物的選用和靈活的配伍,不僅能針對(duì)主癥,還能使其達(dá)到微微似欲出汗而祛邪的目的。

3.2 注意藥物劑量及服用量 在《金匱要略》一書中,張仲景不僅通過減少藥物劑量,如麻黃杏仁薏苡甘草湯中麻黃半兩,竹葉湯中桂枝、防風(fēng)、竹葉、桔梗各一兩,還通過減少服用量,如小青龍湯加石膏湯方注“強(qiáng)人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合”,甘草附子湯方注“恐一升多者,服六七合為妙”,使其微汗而解。中醫(yī)不傳之秘在于“量”,張仲景對(duì)藥物劑量服用量十分慎究,微汗表解即止。

3.3 注重藥后將息調(diào)理之法 《醫(yī)宗金鑒》云：“啜熱稀粥以助藥力,欲使谷氣內(nèi)充,易為釀汗也?！盵24]啜熱稀粥,一則以充汗源,二則鼓舞胃氣,助衛(wèi)陽以祛邪,而溫覆法其意在于防止汗出后復(fù)感外邪加重病情,又可保證汗出綿長而不斷,使邪微汗出而解[25],而臨證常溫覆與啜粥合用,以溫覆助藥力,稀粥補(bǔ)汗源,共奏微汗而愈。大青龍湯方注后言“溫粉粉之”[9],防止汗出過多,以溫粉撲之,即可止汗,又防傷陽,其微汗之度,不可不知。

4 結(jié)語

張仲景通過繼承前人對(duì)汗法和壯火食氣經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),又發(fā)前人之未發(fā),其對(duì)微汗法的領(lǐng)悟不可謂不深入,通過整理和論述《金匱要略》中張仲景運(yùn)用“微汗法”預(yù)防“壯火食氣”的臨床運(yùn)用特點(diǎn),可見張仲景對(duì)扶正的重視,在選藥配伍、藥物劑量、服用量及藥后將息調(diào)理等方面,充分體現(xiàn)了其妙用,為后輩開辟一條先河,值得后輩反復(fù)學(xué)習(xí)、細(xì)致體會(huì)。