吳軼凡

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院

一、x醫(yī)院預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理的政策平臺(tái)和組織環(huán)境

（一）政策平臺(tái)

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院越來越重視對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的管理。全面預(yù)算管理和內(nèi)部控制已成為公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要手段。

最近幾年，財(cái)政部在全國(guó)范圍內(nèi)持續(xù)推動(dòng)了對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的內(nèi)部控制的建設(shè)，初步搭建了包括《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào) ）、《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)）等制度，參考美國(guó)《COSO內(nèi)部控制——綜合框架》提出構(gòu)建單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度體系。

在2021年1月，為了對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行全面推動(dòng)，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行更深層次的規(guī)范，對(duì)其進(jìn)行有效的防范和管控，構(gòu)建健全一套科學(xué)有效的內(nèi)部約束機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院的服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平持續(xù)提升，印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)），正式確立了公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度體系。

（二）組織環(huán)境

X醫(yī)院是A市一所綜合性公立醫(yī)院，是“A市區(qū)域醫(yī)療中心”首批建設(shè)單位，2016年起，X醫(yī)院與A市知名三甲醫(yī)院Z醫(yī)院組建醫(yī)療聯(lián)合體。在醫(yī)院管理上，X醫(yī)院以Z醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行同質(zhì)化管理。近年來X醫(yī)院發(fā)展成效尤為顯著，成功晉級(jí)A市三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院。

X醫(yī)院按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，持續(xù)強(qiáng)化其內(nèi)部控制，并針對(duì)該醫(yī)院的特點(diǎn)，編寫了一本《內(nèi)部控制手冊(cè)》，對(duì)六個(gè)主要的業(yè)務(wù)過程進(jìn)行了詳細(xì)的整理和改進(jìn)，包括：預(yù)算管理、收支管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理等，并對(duì)每一個(gè)業(yè)務(wù)過程中所涉及的部門、崗位、職責(zé)及權(quán)限進(jìn)行了詳細(xì)的說明，在此基礎(chǔ)上完善相關(guān)管理制度；對(duì)部門間和部門內(nèi)職責(zé)分工不合理處進(jìn)行調(diào)整，建立健全關(guān)鍵崗位人員的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)、輪崗等制度；建立內(nèi)部監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)控評(píng)價(jià)制度，確保醫(yī)院內(nèi)部控制能夠有效實(shí)施、發(fā)揮作用[1]。

在預(yù)算管理方面，X醫(yī)院近年來，根據(jù)國(guó)家要求加強(qiáng)預(yù)算管理，成立預(yù)算管理委員會(huì)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》（2014年修正）、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法實(shí)施條例》（國(guó)令第729號(hào)）、《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)）等法律法規(guī)要求，實(shí)施全面預(yù)算管理。

（三）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理文化

醫(yī)院面對(duì)著來自于內(nèi)部管理以及外部環(huán)境等方面的多種風(fēng)險(xiǎn)， X醫(yī)院采用了一套執(zhí)行內(nèi)控規(guī)范的方式，對(duì)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控系統(tǒng)進(jìn)行了全面的構(gòu)建，并對(duì)其進(jìn)行了一套標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建以及過程的設(shè)計(jì)，把每個(gè)內(nèi)部控制的要求都融入并落實(shí)到各個(gè)經(jīng)濟(jì)行為當(dāng)中，用規(guī)范的工作制度對(duì)權(quán)力進(jìn)行約束，逐漸構(gòu)建并完善對(duì)權(quán)力運(yùn)行的約束與監(jiān)督機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理。

X醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制規(guī)范，主要在實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：（1）保證了所有的財(cái)務(wù)活動(dòng)都是依法進(jìn)行的。（2）保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)安全，持續(xù)提升財(cái)產(chǎn)的利用效率；（3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)工作的管理，確保其會(huì)計(jì)信息的真實(shí)完整；（4）堵塞漏洞，消除隱患，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤及欺詐，推動(dòng)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)控和廉潔制度的建立。

X醫(yī)院在對(duì)各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析后，進(jìn)行年度財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以保證新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)能夠被及時(shí)地加以防范和化解。同時(shí)，對(duì)預(yù)算、收支等高風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)業(yè)務(wù)，進(jìn)行不定期的評(píng)價(jià)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的預(yù)防和控制。

醫(yī)院采用以質(zhì)與量結(jié)合的方法，以風(fēng)險(xiǎn)之可能性與影響程度來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)之評(píng)估。通過評(píng)估分析對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，醫(yī)院通過合理的決策規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，醫(yī)院通過適當(dāng)?shù)拇胧┙档惋L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失；對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)選擇承擔(dān)損失。

二、x醫(yī)院預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃

（一）預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理的預(yù)期收益

預(yù)算工作是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的重要組成部分。預(yù)算業(yè)務(wù)具體包含了預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、決算與評(píng)價(jià)等內(nèi)容。X醫(yī)院通過建立編制及時(shí)、程序規(guī)范、方法科學(xué)、內(nèi)容完整的預(yù)算工作機(jī)制，強(qiáng)化、落實(shí)經(jīng)費(fèi)和資源管理責(zé)任，提高資源使用效率。

在日益激烈的市場(chǎng)行情之下，醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理工作能獲得如下收益。

（1）良好的風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境是全面預(yù)算管理有效實(shí)施的基礎(chǔ)。X醫(yī)院在各個(gè)部門的層次上，建立起一個(gè)與醫(yī)院的戰(zhàn)略計(jì)劃相適應(yīng)的組織架構(gòu)，建立起一個(gè)與之相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，建立起一個(gè)與之相適應(yīng)的關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵崗位，并對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門、各個(gè)崗位之間的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系進(jìn)行清晰的界定，用制度、流程、授權(quán)審批等方法來對(duì)有關(guān)部門的預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行規(guī)范，從而為全面預(yù)算管理的順利進(jìn)行奠定了堅(jiān)實(shí)的基石和有利的工作條件。

（2）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理可以加快預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)指的是在預(yù)算期間，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所要實(shí)現(xiàn)的目的和成果，是醫(yī)院在預(yù)算期中的戰(zhàn)略目標(biāo)的具體反映，也是進(jìn)行全面預(yù)算管理工作的出發(fā)點(diǎn)[2]。要達(dá)到預(yù)算目的，就必須由預(yù)算管理部門根據(jù)時(shí)間、部門、預(yù)算內(nèi)容、業(yè)務(wù)性質(zhì)等多個(gè)方面對(duì)預(yù)算進(jìn)行一次又一次的細(xì)分和細(xì)化，并要求整個(gè)醫(yī)院的全體員工都要遵守預(yù)算控制的規(guī)定。但是，完善的內(nèi)部控制體系可以讓醫(yī)院預(yù)算部門的管理機(jī)制變得更加嚴(yán)謹(jǐn)、明晰，讓醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的制定和分解變得更加科學(xué)、更加理性，讓全體員工可以做到自我約束、自我激勵(lì)、自我完善，進(jìn)而幫助實(shí)現(xiàn)預(yù)算部門管理目標(biāo)。

（3）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理可以為全面預(yù)算管理的順利實(shí)施提供保障。通過有效的內(nèi)部控制，可以讓 X醫(yī)院在醫(yī)院的預(yù)算決策與執(zhí)行中，可以對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和信息反饋，而且也有利于對(duì)預(yù)算決策執(zhí)行中出現(xiàn)的問題進(jìn)行快速的識(shí)別和修正，以確保預(yù)算決策與執(zhí)行的可行性和科學(xué)性。與此同時(shí)，預(yù)算管理部門利用內(nèi)部控制中的職責(zé)分工、授權(quán)審批等控制過程，通過流程梳理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，對(duì)預(yù)算管理體系進(jìn)行完善，提升了預(yù)算的執(zhí)行力，進(jìn)而確保了醫(yī)院的全面預(yù)算管理能夠成功地進(jìn)行[3]。

（二）預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)

為了提升風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性，在管理工作開展前期就要設(shè)立明確的管理目標(biāo)，不然就很容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理流于形式的情況出現(xiàn)。X醫(yī)院實(shí)施的預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（1）科學(xué)合理編制預(yù)算，可以直觀地把財(cái)務(wù)狀況體現(xiàn)出來。

（2）預(yù)算項(xiàng)目細(xì)化，指標(biāo)分解合理，建立健全預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（3）嚴(yán)格按照批復(fù)的預(yù)算安排各項(xiàng)收支，預(yù)算調(diào)整要按相關(guān)規(guī)定辦理。

（4）建立預(yù)算執(zhí)行、分析、反饋機(jī)制。定期進(jìn)行預(yù)算分析，查找問題，提出措施，落實(shí)制度。

（5）決算編制合理，能反應(yīng)預(yù)算執(zhí)行情況，建立完善預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制并對(duì)執(zhí)行情況有效監(jiān)督。

（三）預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理的控制環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位

X醫(yī)院采用三級(jí)預(yù)算管理體系：醫(yī)院設(shè)立院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)，對(duì)于涉及單位的部門預(yù)算編制，重要任務(wù)的預(yù)算等進(jìn)行討論和集體決策；預(yù)算科是醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的專門機(jī)關(guān)，其主要職責(zé)是制定并落實(shí)好各項(xiàng)工作計(jì)劃，并與各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人共同組建一個(gè)工作小組，共同完成各項(xiàng)工作；財(cái)政處，主要負(fù)責(zé)編制和調(diào)整本單位的預(yù)算，并對(duì)本單位的預(yù)算實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)對(duì)本單位的預(yù)算進(jìn)行最終結(jié)算；有關(guān)部門應(yīng)承擔(dān)財(cái)政預(yù)算的制定與實(shí)施工作。

主要的預(yù)算工作職位有：主管和副主管；財(cái)務(wù)主管和預(yù)算核算；各職能部門的領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)人員，各職能部門的預(yù)算管理人員。

預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行分析、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算決算以及預(yù)算績(jī)效評(píng)估是醫(yī)院預(yù)算管理的重要內(nèi)容。

（四）預(yù)算管理的主要風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制工作的重要要素，預(yù)算管理部門可以通過對(duì)全面預(yù)算管理系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行辨識(shí)，分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)所造成的后果進(jìn)行評(píng)價(jià)，這樣就可以及時(shí)地找到醫(yī)院的問題所在，并制定出相應(yīng)的對(duì)策，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，這樣就可以確保預(yù)算的各項(xiàng)工作都與預(yù)算的目的保持一致。

經(jīng)過對(duì)預(yù)算管理體系進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn) X醫(yī)院存在著如下幾個(gè)問題：

（1）組織層面存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

在醫(yī)院的組織架構(gòu)設(shè)置上，存在組織架構(gòu)設(shè)計(jì)不合理、權(quán)責(zé)分配不合理、崗位職責(zé)不明確等風(fēng)險(xiǎn)。

從預(yù)算工作的體制和程序來看，預(yù)算的決策、執(zhí)行和監(jiān)督不能很好地分開，形成了一個(gè)互相制約，互相監(jiān)督的工作體制；預(yù)算的編制、審批、下達(dá)、調(diào)整等業(yè)務(wù)沒有根據(jù)預(yù)算管理組織架構(gòu)中的部門和崗位來設(shè)定業(yè)務(wù)活動(dòng)流程節(jié)點(diǎn)，還有各節(jié)點(diǎn)沒有經(jīng)過正確的授權(quán)審批等風(fēng)險(xiǎn)。

在預(yù)算信息系統(tǒng)上主要存在的問題就是缺乏整合意識(shí)、戰(zhàn)略規(guī)劃不夠科學(xué)合理、系統(tǒng)與醫(yī)院當(dāng)前業(yè)務(wù)需求匹配程度不高的情況。

（2）業(yè)務(wù)層面存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

預(yù)算指標(biāo)設(shè)置不科學(xué)、不全面，沒有與國(guó)家醫(yī)改政策、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃等密切聯(lián)系，沒有對(duì)每個(gè)部門進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，也沒有對(duì)醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，從而造成了指標(biāo)“定位太低”或者“定位太高”的危險(xiǎn)。

在預(yù)算的編制與批準(zhǔn)上，預(yù)算的內(nèi)容與范圍不夠完善，一些項(xiàng)目由于未作年度預(yù)算安排而不能實(shí)施；預(yù)算編制的基礎(chǔ)不夠科學(xué)，存在很大的隨意性；存在著預(yù)算編制方式單一，不能按項(xiàng)目分類進(jìn)行合理分類等問題。

在預(yù)算的執(zhí)行與調(diào)整上，不能按照批準(zhǔn)的金額與支出范圍進(jìn)行預(yù)算[4]，造成預(yù)算執(zhí)行出現(xiàn)嚴(yán)重的偏差；預(yù)算歸口管理部門對(duì)預(yù)算調(diào)整的管理不夠嚴(yán)格，造成了預(yù)算調(diào)整的隨意性、批準(zhǔn)性等風(fēng)險(xiǎn)，降低了預(yù)算的約束力和控制力。

在預(yù)算分析和考核方面，存在對(duì)預(yù)算分析不準(zhǔn)確的情況，不能及時(shí)地分析預(yù)算執(zhí)行情況，進(jìn)而導(dǎo)致在實(shí)際執(zhí)行的過程中出現(xiàn)偏差；醫(yī)院存在著沒有進(jìn)行預(yù)算績(jī)效評(píng)估，或者評(píng)估指標(biāo)選取不合理，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行無法達(dá)到預(yù)期效果等方面的風(fēng)險(xiǎn)。

（五）預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理政策控制流程和措施

（1）預(yù)算編制環(huán)節(jié)，見表1；（2）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，見表2；（3）預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)，見表3；（4）決算環(huán)節(jié)，見表4。

表1 預(yù)算編制

表2 預(yù)算執(zhí)行

表3 預(yù)算調(diào)整

表4 決算

（六）預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理的自我評(píng)價(jià)和內(nèi)部監(jiān)督

風(fēng)險(xiǎn)控制的評(píng)價(jià)與內(nèi)部監(jiān)督是確保預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理得以有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院預(yù)算和內(nèi)審部門需以促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展為目標(biāo)，把提高預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理體系的健全性作為基礎(chǔ)，要對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制體系的建設(shè)與實(shí)施進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)控，找出醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制體系中出現(xiàn)的問題，并采取措施加以改善。

三、X醫(yī)院預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的分析和評(píng)價(jià)

X醫(yī)院使用風(fēng)險(xiǎn)管理框架對(duì)預(yù)算部門的組織架構(gòu)、工作機(jī)制、關(guān)鍵崗位的設(shè)計(jì)，落實(shí)預(yù)算的管理責(zé)任，明確全面預(yù)算管理各環(huán)節(jié)、各部門、各崗位的權(quán)力和職責(zé)；風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃通過對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和控制環(huán)節(jié)的梳理，采取有效的控制措施，完善醫(yī)院的預(yù)算管理制度及流程，建立編制及時(shí)、程序規(guī)范、方法科學(xué)、內(nèi)容完整的預(yù)算工作機(jī)制，提高資源使用效率。

同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)X醫(yī)院在預(yù)算信息化系統(tǒng)建設(shè)上還存在不足，無法和其他內(nèi)控管理模塊實(shí)現(xiàn)互通，這在很大程度上降低了預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)管理的效率和質(zhì)量。所以醫(yī)院要加快全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)中各業(yè)務(wù)板塊的融合，將系統(tǒng)中的財(cái)務(wù)、 HIS、物資管理、資產(chǎn)管理、合同審批、物資申購以及各種費(fèi)用報(bào)銷審核等業(yè)務(wù)活動(dòng)與預(yù)算管理信息系統(tǒng)進(jìn)行整合。與此同時(shí)，為了構(gòu)建一個(gè)完整的預(yù)算管理體系，預(yù)算管理部門也必須對(duì)已有的商業(yè)過程進(jìn)行重組或者是流程重組，對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行控制，以此來進(jìn)行預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、分析等流程實(shí)現(xiàn)與業(yè)務(wù)流、信息流、價(jià)值流的協(xié)同融合。

預(yù)算工作是醫(yī)院開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的起點(diǎn)，是對(duì)醫(yī)院的人員、經(jīng)費(fèi)、物資、設(shè)施等各項(xiàng)資源的預(yù)先安排，是實(shí)現(xiàn)單位資源優(yōu)化配置，合理、有效使用的基礎(chǔ)。在預(yù)算管理中使用風(fēng)險(xiǎn)管理框架能夠幫助管理者識(shí)別預(yù)算活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)，通過對(duì)預(yù)算工作中潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析可以對(duì)當(dāng)前預(yù)算管理制度進(jìn)行優(yōu)化，使醫(yī)院的預(yù)算管理水平得到有效的提升。