左曉燕,羅 毅,朱 潔,何 劍,朱文龍,邵 敏,張 旭

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)保辦,江蘇 蘇州 215108)

隨著基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大,醫(yī)療服務(wù)的供給數(shù)量大幅提升,醫(yī)?；鸨O(jiān)管的壓力和形勢越來越嚴峻。2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務(wù)院令第735號)正式實施,標志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管逐步趨于法制化和規(guī)范化。國家醫(yī)保部門對醫(yī)保診療行為、準入標準、醫(yī)保病歷、醫(yī)保收費等進行全方位監(jiān)控,其智能審核、人工稽核、飛行檢查等多樣化的監(jiān)管手段和力度,也警示醫(yī)院必須主動轉(zhuǎn)變思想理念,完善院內(nèi)的醫(yī)保審核機制,合法合規(guī)使用醫(yī)?；?提高自身醫(yī)保物價精細化管理水平[1]。兒童作為醫(yī)療服務(wù)對象中的一個低齡特殊群體,其群體特征、資源消耗、待遇保障、物價收費等方面均凸顯其特殊性。2022年江蘇省致力于推進構(gòu)建省醫(yī)保基金監(jiān)管平臺以銜接各市級醫(yī)保智能審核系統(tǒng),江蘇某省屬兒童?？漆t(yī)院是第一批省醫(yī)保基金監(jiān)管平臺上線試點單位之一。面臨雙重智能監(jiān)管的環(huán)境,歷經(jīng)飛行檢查后醫(yī)院恰以省平臺接口改造為契機,對接院內(nèi)信息系統(tǒng)從源頭主動做好醫(yī)保費用把控,設(shè)計院內(nèi)醫(yī)保控費規(guī)則方案,于2022年9月正式啟用院內(nèi)醫(yī)?？刭M精細化管理平臺,文章以江蘇某省屬兒童專科醫(yī)院醫(yī)保精細化管控實踐經(jīng)驗為研究重點,結(jié)合兒童?？铺厣奈飪r收費和醫(yī)保管理模式,力求探索一套具有兒童特色的院內(nèi)事前-事中-事后的精準醫(yī)?？刭M管理模式,以有效降低不合理收費行為的發(fā)生,改進醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理模式,提升醫(yī)保基金的使用效率。

1 醫(yī)?？刭M精細化管理的需求背景

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作一直是當前醫(yī)保工作的重點、難點。醫(yī)院在全國不斷加強醫(yī)保監(jiān)管的新形勢下,要有主動控費意識,提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?深入挖掘醫(yī)保拒付原因,將醫(yī)保拒付的風險控制在醫(yī)院內(nèi)部。結(jié)合日常工作實踐以及臨床醫(yī)務(wù)人員的訪談,從醫(yī)?；鸨O(jiān)管的內(nèi)外部環(huán)境來探究當前醫(yī)院醫(yī)?？刭M精細化管理的必要性和緊迫性。

1.1 內(nèi)部管理需求

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)提供的重要主體,也是醫(yī)院醫(yī)保辦政策培訓管理的重點人群。然而在實際工作中盡管反復進行了政策培訓,但成效不明顯,主動合理合規(guī)控費意識仍顯不足。究其原因,可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)護人員工作重心放于醫(yī)療工作,思想上對醫(yī)保工作重視不夠,對醫(yī)保政策學習主動性不足且學習不透徹,對醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程不明了,對相關(guān)物價收費政策內(nèi)涵不熟悉、不理解等,普遍缺乏良好的機制和手段來加強人員管理。此外,醫(yī)院既往醫(yī)保信息化支撐力度不夠,尤其對于住院時間長、花費金額高的病人,以及部分復雜、繁瑣的醫(yī)保限定支付藥品等項目,僅僅靠病區(qū)記賬人員出院時人工核對收費項目,容易產(chǎn)生差錯,且隨著醫(yī)保知識庫的不斷調(diào)整,規(guī)則種類繁多,醫(yī)院內(nèi)部控費管理難度加大。從工作訪談中了解到,多數(shù)醫(yī)務(wù)人員提出期望可以借助信息化手段來輔助臨床更深入了解和執(zhí)行醫(yī)保物價政策,以便更優(yōu)質(zhì)高效地做好院內(nèi)合理合規(guī)控費,降低院內(nèi)醫(yī)保拒付金額。

1.2 外部控費需求

醫(yī)院所在省醫(yī)保局正在改造構(gòu)建省級智能監(jiān)管接口平臺,與市醫(yī)保局的智能審核系統(tǒng)同時并連,醫(yī)院面臨的申訴反饋工作量和被監(jiān)管雙重壓力都大大增加。外部形勢的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療機構(gòu)必須主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)基金監(jiān)管思維,在配合和遵守醫(yī)保部門智能監(jiān)管的同時,需要深入挖掘分析醫(yī)院發(fā)生醫(yī)保拒付的原因,才能控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生,降低院內(nèi)的醫(yī)保拒付金額。醫(yī)保合規(guī)費用管控必須在精細化管理上實現(xiàn)協(xié)調(diào)高效,即在院內(nèi)信息系統(tǒng)中量化解析醫(yī)保物價政策,并將規(guī)則管理融入診療常規(guī),利用智能審核系統(tǒng)改進院內(nèi)醫(yī)保管理流程,貫穿整個醫(yī)療服務(wù)過程[2]。只有豐富自身與醫(yī)保管理部門申訴的依據(jù),提高適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力,才能持續(xù)規(guī)范診療行為,提高醫(yī)院醫(yī)保管理的整體水平。

2 醫(yī)院醫(yī)?？刭M精細化管理實踐路徑

2.1 梳理院內(nèi)醫(yī)保規(guī)則基礎(chǔ)知識庫

構(gòu)建院內(nèi)醫(yī)保規(guī)則知識庫,也是做好院內(nèi)基金智能監(jiān)控工作的核心技術(shù)支撐。醫(yī)院在維護好現(xiàn)有診療庫、藥品庫及耗材庫等3大目錄知識庫的基礎(chǔ)規(guī)則的前提下,全面梳理歸納了2019-2021年醫(yī)保中心智能審核、現(xiàn)場檢查、飛行檢查等確認拒付數(shù)據(jù)。經(jīng)分析,拒付數(shù)據(jù)中,違反項目匹配、超標準收費、重復收費、分解收費等違規(guī)收費項目合計占64%,超限定支付范圍違規(guī)現(xiàn)象占34%,過度醫(yī)療收費等其他違規(guī)行為占2%。在此基礎(chǔ)上,量化分析近2年來各級醫(yī)保物價收費負面清單拓展醫(yī)保規(guī)則,結(jié)合臨床科室意見,共計梳理歸納院內(nèi)240條醫(yī)保規(guī)則:①物價收費類項目:包含《蘇州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊》以及國家版收費解釋(2012版)中規(guī)定的基礎(chǔ)收費規(guī)則,此類規(guī)則主要包括違反項目匹配、重復收費、超標準收費、分解收費等;②限定支付藥品類:在國家藥品目錄中,部分藥品使用時僅限于符合其醫(yī)保目錄中規(guī)定的報銷適應(yīng)癥醫(yī)保才予以報銷,否則就需要自費支付,對于此類項目醫(yī)院也歸類處理,聯(lián)動相關(guān)診斷代碼、檢查檢驗、住院天數(shù)等系統(tǒng)將對其進行不同程度的監(jiān)控;③醫(yī)保政策類:此部分主要是傳達醫(yī)保部門各項政策文件精神,包括是否分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查等。

2.2 明確控費精細化管理平臺功能定位

醫(yī)?？刭M管理理念主要集中在規(guī)則控費,醫(yī)院著重從醫(yī)保信息化建設(shè)入手,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的事前-事中-事后全流程,將醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)控模式轉(zhuǎn)向事前提醒、事中干預、事后分析的智能化管理模式,平臺上線初期,醫(yī)院采取先試點典型科室病區(qū)后全院推廣鋪開的模式,在醫(yī)生、護士工作站以及醫(yī)院手麻收費系統(tǒng)等院內(nèi)軟件接口中逐步嵌入醫(yī)保精細化控費規(guī)則,監(jiān)管患者類別包括覆蓋參?；純号c自費患兒的全人群。醫(yī)生開具醫(yī)囑時,信息系統(tǒng)引擎將自動觸發(fā)規(guī)則,給予醫(yī)務(wù)人員提醒、強攔截等監(jiān)控提示,其相關(guān)提醒攔截數(shù)據(jù)將自動傳輸?shù)结t(yī)院醫(yī)保物價管理人員前端,醫(yī)保辦工作人員可根據(jù)后臺操作記錄進行人工質(zhì)控,做好在線審批和實時提醒,通過對違規(guī)數(shù)據(jù)的不斷梳理整改,以改進醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量,規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)。同時,醫(yī)保物價管理人員,可根據(jù)醫(yī)保實際運營情況和臨床診治變化,不定期對控費平臺內(nèi)容作出增減維護。

2.3 兒科特色類精細化控費管理模式

2.3.1 事前提醒

事前提醒:重點將兒科特色醫(yī)保規(guī)則庫、醫(yī)保政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng),在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前提醒醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)收費。如:①限定兒童審核類:兒童?？漆t(yī)院與綜合性醫(yī)院收費最明顯區(qū)別在于年齡的劃分,在《蘇州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊》中有部分的診療項目是區(qū)分年齡的大小的,普遍以患兒實際就診當日年齡為收費依據(jù)[3]。常見的有:新生兒膽紅素測定等新生兒類項目,限定出生28天之內(nèi)新生兒使用;此外,對于相同的檢查或治療項目,6周歲及以下的低幼齡兒童往往占用更多的醫(yī)護人員和檢查設(shè)備的時間,較多兒童診療項目區(qū)分6周歲及以下和6周歲以上,部分醫(yī)療服務(wù)項目對于6周歲及以下項目有30%加成,針對此類有特殊年齡限制的收費項目,醫(yī)院在醫(yī)生和護士工作站等系統(tǒng)嵌入年齡規(guī)則控制,6周歲以上患兒若被開具6歲以下收費項目,則在醫(yī)務(wù)人員提交醫(yī)囑前自動觸發(fā)規(guī)則引擎進行提醒管控,以提醒醫(yī)務(wù)人員實時調(diào)整收費行為;②限定性別審核:即女性患兒不得開具男性的診療項目,如:交通性鞘膜積液修補術(shù),其屬于男性陰囊睪丸手術(shù)類收費項目,限男性(生殖系統(tǒng)手術(shù)項目);③自費告知提醒:按照醫(yī)保三大目錄,根據(jù)患兒診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù),對患兒做好自費告知;④其他醫(yī)保目錄中規(guī)定的收費規(guī)則。

2.3.2 事中控制

事中管控:在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生過程中,根據(jù)院內(nèi)規(guī)則,對不合理收費行為采取提醒、攔截、審批提醒等干預措施,以合理規(guī)范診療行為。主要包括:①適應(yīng)癥提醒控制,即根據(jù)醫(yī)保藥品目錄中的醫(yī)保報銷適應(yīng)癥,在醫(yī)生工作站做到實時提醒監(jiān)控;②重復收費、分解收費、超標準收費、違反項目匹配收費等物價收費項目控制,重點針對醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊中的費用包含關(guān)系、費用互斥關(guān)系、費用主從關(guān)系等項目進行校驗,如開展心電監(jiān)測的同時間段,不能另外收取動態(tài)血壓監(jiān)測費用,開展重癥監(jiān)護或特級護理時,不得另行收取專項護理費等;③分解住院提醒,即對無指征15天內(nèi)給患兒辦出入院的行為進行監(jiān)控提醒;④超診療頻次規(guī)則攔截,如某項目以“天(日)”為計價單位,而實際發(fā)生的項目總數(shù)超過住院天數(shù),則系統(tǒng)將對其進行攔截[4];⑤出區(qū)前集中審核,即在患兒住院診療行為結(jié)束需辦理出區(qū)出院結(jié)算時,通過對比費用清單、醫(yī)囑、檢驗檢查報告等,作出區(qū)前集中審核有無多收費、漏收費現(xiàn)象。如醫(yī)院某外科病區(qū)經(jīng)常發(fā)生住院患兒做彩超常規(guī)檢查時,病區(qū)醫(yī)生只開具了圖文報告醫(yī)囑,而漏收了彩超操作的費用等,此種現(xiàn)象需要通過信息化系統(tǒng)進行規(guī)避。

2.3.3 事后分析

醫(yī)院醫(yī)保物價管理人員通過精細化控費平臺,建立院內(nèi)醫(yī)保多維度的綜合分析評價體系。結(jié)合稽核后臺違規(guī)行為的監(jiān)測數(shù)據(jù),一方面,醫(yī)保物價管理人員有據(jù)可循,可將違規(guī)數(shù)據(jù)反饋給臨床科室,以方便醫(yī)護人員對違規(guī)及扣款情況填寫違規(guī)原因進行申訴,建立醫(yī)保辦和臨床科室的溝通評價體系,經(jīng)過質(zhì)控后的數(shù)據(jù)經(jīng)醫(yī)保辦審核后最終將上傳醫(yī)保部門;另一方面,醫(yī)保辦可對觸發(fā)院內(nèi)規(guī)則庫的違規(guī)數(shù)據(jù)(結(jié)算數(shù)據(jù))進行分析,按照違規(guī)種類、科室排名、違規(guī)次數(shù)、金額、違規(guī)涉及藥品、項目占比等數(shù)據(jù)進行同比環(huán)比分析,幫助醫(yī)保辦管理人員做好醫(yī)院醫(yī)保管理考核工作[5],也豐富了醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)保管理部門申訴的依據(jù),有助于針對性地改善院內(nèi)醫(yī)保服務(wù),提高醫(yī)保基金管理效率。

圖1 樣本醫(yī)院控費精細化管理模式框架

3 兒童醫(yī)保控費精細化管理平臺建設(shè)的成效與思考

3.1 醫(yī)?？刭M精細化平臺建設(shè)成效

3.1.1 醫(yī)保工作流程得到持續(xù)優(yōu)化

醫(yī)保智能稽核需要經(jīng)過初審-反饋-復審-反饋-終審-確認等多個環(huán)節(jié)[6],市醫(yī)保中心下發(fā)問題數(shù)據(jù)后,傳統(tǒng)做法由醫(yī)院醫(yī)保辦專職人員通過院內(nèi)HIS系統(tǒng)人工逐條核查每月醫(yī)保部門下發(fā)的初審數(shù)據(jù),剔除無效數(shù)據(jù)后將有效疑似違規(guī)問題反饋給涉及的臨床科室核查申訴,醫(yī)保辦將最終的核查結(jié)果反饋至醫(yī)保中心。當前醫(yī)院專職負責醫(yī)保智能監(jiān)管工作的人員僅為1人,月均收到醫(yī)保部門反饋初審數(shù)據(jù)約700條,在人員有限和數(shù)據(jù)量大的情況下此項工作耗時長且反饋速度較慢。該平臺上線后,醫(yī)保辦可將收到的初審數(shù)據(jù)導入平臺,通過平臺快速定位違規(guī)原因及匹配問題科室并發(fā)送給臨床科室,節(jié)約醫(yī)保辦數(shù)據(jù)審核梳理時間;同時,對最終查實的違規(guī)拒付數(shù)據(jù)醫(yī)保辦可利用平臺協(xié)助做好月度、年度績效考核分析。精細化控費助力院內(nèi)醫(yī)保工作流程持續(xù)改進,也大大增強了醫(yī)院醫(yī)保管理能力,推動了醫(yī)院醫(yī)保管理從傳統(tǒng)的被動監(jiān)管向主動適應(yīng)的精細化管理模式跨越。

3.1.2 院內(nèi)醫(yī)保基金使用規(guī)范提升

控費精細化管理平臺提供的實時預警與輔助功能,將醫(yī)保物價規(guī)則前置臨床工作站,有效規(guī)范了醫(yī)生診療行為,為臨床醫(yī)護人員提供了更科學的幫助,其有效、便捷的功效也獲得了全院醫(yī)護人員的廣泛認可。如急診監(jiān)護費(含監(jiān)護、床位、診查、護理)不能與床位費、診查費、護理費等同時收費的規(guī)則,兒科補液留觀室人滿為患是所有兒童醫(yī)院的共性,其醫(yī)護人員需應(yīng)對日常繁重的工作量,在進行費用復核的過程中易出現(xiàn)差錯,控費管理平臺的應(yīng)用,較好地解決了此類問題,有效遏制了醫(yī)院既往因醫(yī)務(wù)人員對政策不理解、信息環(huán)境限制等原因?qū)е碌倪`規(guī)收費行為,醫(yī)保物價政策落實成效提升,為醫(yī)保管理創(chuàng)造了良好的機制和手段。

3.1.3 不合理醫(yī)療費用管控效果明顯

經(jīng)過醫(yī)保智能控費系統(tǒng)提醒干預后,非主觀性違規(guī)收費行為發(fā)生率大大降低。2021年9-12月醫(yī)院共計收到醫(yī)保中心初審數(shù)據(jù)2484人次,共涉及疑似違規(guī)金額437,972.36元;2022年9月該平臺上線后,同期收到醫(yī)保中心初審數(shù)據(jù)涉及1483人次,疑似違規(guī)金額284,902.42元,初審涉及人次和金額均降幅明顯。從違規(guī)問題分布來看,尤其是醫(yī)保超限定支付類、限定兒童審核類、重復收費等互斥類項目降幅明顯,以限定兒童審核類和醫(yī)保超限定支付類規(guī)則為例,系統(tǒng)做好年齡管控后,2022年9-12月,總體未發(fā)生限定兒童年齡的違規(guī)數(shù)據(jù);醫(yī)保限定支付類一直是醫(yī)?；撕凸芸氐闹攸c難點,2021年9-12月,醫(yī)院涉及該違規(guī)項目初審148,910.61元,系統(tǒng)平臺針對此類可量化的限定支付范圍做好攔截和提醒等不同程度的管控后,2022年同期發(fā)生此類問題涉及的金額為68,934.58元,醫(yī)保拒付金額呈現(xiàn)下降趨勢,有效降低了不合理醫(yī)?；鹬С?。

3.2 思考與建議

現(xiàn)有的醫(yī)保飛行檢查多源于事后監(jiān)控[7],對于醫(yī)療機構(gòu)來說,圍繞醫(yī)保信息智能化構(gòu)建具有院內(nèi)特色的智能監(jiān)管模式對維護醫(yī)?；鸢踩⒖刂撇缓侠磲t(yī)療費用增長具有一定建設(shè)性意義[8]。實際工作中,兒童部分診療服務(wù)項目和收費內(nèi)涵與綜合性醫(yī)院成人患者收費價格相同,兒童在接受醫(yī)療服務(wù)時配合度低,如兒童的靜脈穿刺、肌肉注射、手術(shù)操作、檢驗檢查等診療項目費時費力,在相同單位時間內(nèi)診療、檢查的人數(shù)不超過成人的三分之一。因此,建議在設(shè)置醫(yī)?；橐?guī)則時,不可全盤復制成人的物價收費模式,在采用現(xiàn)有通用性醫(yī)保知識庫的同時,需要更多考慮兒童醫(yī)療服務(wù)收費特色,以最大程度實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的公平公正。

醫(yī)保部門對醫(yī)?；鸶邚姸鹊谋O(jiān)管局勢,加之醫(yī)保支付方式等重大變革層層推進,醫(yī)院必須緊跟國家基金監(jiān)管形式進一步調(diào)整優(yōu)化管理模式[9]。在醫(yī)保精細化控費實踐過程中,應(yīng)注意:①醫(yī)院要高度重視和配合醫(yī)保部門發(fā)布的各類負面清單等違規(guī)案例,關(guān)注醫(yī)保部門稽核新動向,為合理的兒童特色收費項目爭取話語權(quán),創(chuàng)建院內(nèi)醫(yī)保規(guī)則的動態(tài)調(diào)整機制,將醫(yī)保信息化、智能化貫穿于醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作全流程;②醫(yī)?；鸸芸?醫(yī)務(wù)人員是重要參與主體,因此要持續(xù)關(guān)注這部分使用群體的新需求[10],個性化合理調(diào)整院內(nèi)醫(yī)保控費精細化管理平臺。同時,加大培訓力度,加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)?？刭M平臺重要性的認知;③醫(yī)?；鹂刭M管理工作是醫(yī)院醫(yī)保管理體系的一個核心分支,對于把控不合理醫(yī)療費用支出,規(guī)范醫(yī)療收費行為,維護參保兒童的合法權(quán)益都具有重要影響,需探索將醫(yī)?？刭M和醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)保重點工作緊密關(guān)聯(lián),以推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管實現(xiàn)從醫(yī)療費用質(zhì)控轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙質(zhì)控[11]。