石可凡,徐 欣,劉俊剛,楊星怡,周雨馳,黃潔瑩,孫勁楠,徐 偉

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院,江蘇 南京 211198)

近年來,高值醫(yī)用耗材價格虛高、過度使用等問題日益突出,成為增加人民就醫(yī)負擔的主要因素[1]。2019年,國務院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》(國辦發(fā)〔2019〕37號),要求按照帶量采購(量價掛鉤)、促進市場競爭等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購。耗材集中帶量采購有利于進一步完善耗材價格形成機制,降低高值醫(yī)用耗材價格,規(guī)范醫(yī)療服務行為,更好地保障醫(yī)療服務供給的公平性[2,3]。

為進一步發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買的作用,提升醫(yī)?；鹗褂眯?重構醫(yī)療機構內部運行機制,國家醫(yī)療保障局下發(fā)《支付方式改革三年行動計劃的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號)。DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革是將住院患者按照疾病嚴重程度、治療方法復雜程度以及資源消耗程度的相似性分類,以該類別的醫(yī)療資源消耗作為一個計量單位進行付費或管理[4]。醫(yī)保支付方式改革涉及多方利益,科學合理的醫(yī)保支付方式有利于人民群眾獲得高性價比的醫(yī)療服務[3,4]。

耗材集中帶量采購、醫(yī)保支付方式改革會影響耗材的生產、流通、定價,也會影響到醫(yī)生的醫(yī)療行為。通過建立醫(yī)用耗材集中帶量采購與醫(yī)保支付方式改革協同推進機制形成政策正向疊加效應[5],共同推動醫(yī)療改革有效、穩(wěn)健、可持續(xù)的發(fā)展?；诖?本研究以“I25.1”病種為研究對象,分析探討耗材集中帶量采購和DRG/DIP政策協同下對醫(yī)療費用的影響,為進一步優(yōu)化集采和DRG/DIP支付方式提供可行性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年4月-2022年6月南京市某三甲醫(yī)療機構住院患者為研究對象,選取疾病編碼ICD-10中的I25.1相關的疾病進行回顧性分析。

研究時間段的劃分結合“冠脈支架”集采在南京市落地執(zhí)行時間(見表1),南京市DRG支付方式改革正式落地實施時間(2022年1月),同時考慮數據可比性,確定研究階段共分為集采前(2019年1-6月)、省采階段(2020年1-6月)、國采階段(2021年1-6月)、集采與DRG協同實施階段(2022年1-6月)4個時間段。

選擇該病種進行研究的原因是:I25.1包含I25.101～I25.105(冠心病、急性心肌缺血、冠狀動脈狹窄、冠狀動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化心臟病)5個疾病類型,該病種下“冠脈支架”臨床使用量大,耗材集采落地時間較為充分,且其臨床替代品種和臨床配套使用品種也為高值耗材,研究該病種耗材帶量采購實施成效具有更多現實意義。綜上,本研究共選取符合上述條件的有效病例共計4969人次。

1.2 研究內容

本研究重點關注I25.1病種患者的醫(yī)療費用、費用結構變化情況及醫(yī)療效率指標。其中,醫(yī)療費用包括:醫(yī)療總費用(元)、基本醫(yī)保基金支出(元)、患者個人負擔(元)?；颊咦≡嘿M用結構明細包括藥品費、材料費、護理費、檢查費、手術費、診察費、治療費、床位費、放射費用、化驗費用和其他費用?；跀祿色@得性,醫(yī)療效率指標僅包括患者平均住院天數。

1.3 統計學方法

采用Oracle對數據進行清洗和篩選,運用Excel對不同研究時間段患者費用進行描述性統計,再利用SPSS 22.0對結果進行統計學檢驗。考慮到住院費用多呈偏態(tài)分布,計量資料以平均數和四分位數進行描述;患者住院費用采用秩和檢驗進行分析,P<0.05視為兩組數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同階段耗材費用變化

冠脈支架是I25.1病種患者使用的主要耗材中首個帶量采購的高值醫(yī)用耗材,其平均價格由10,984.61元降低至593.88元,價格降幅達94.59 %。藥物涂層球囊平均價格由25,293.1元降低至6321.29元,平均降價幅度也達到75.01%。作為配套產品使用的血管介入球囊經歷了聯盟二批和聯盟五批帶量采購兩次降價,最終降價幅度達到80.08%,導引導管和導引導絲價格平均降幅分別為21.78%和24.87%(見表2)。綜上,臨床上常用于冠脈支架經皮植入術的相關耗材已經全部完成帶量采購并落地實施。

表2 I25.1病種相關耗材平均價格變化

2.2 不同階段I25.1住院患者主要耗材使用情況

對比不同階段主要耗材使用情況,冠脈支架次均使用數量集采前為0.76個,集采后下降至0.70個;而同期,藥物涂層球囊次均使用數量由0.06個上升至0.12個。2022年藥物涂層球囊因集采落地后,其次均使用數量迅速上升至0.29個,見表3。

表3 樣本醫(yī)院不同階段I25.1住院患者主要耗材使用數量 單位:個

2.3 不同階段醫(yī)療費用及住院情況

對比不同階段I25.1患者費用變化情況,省采階段和國采階段患者次均醫(yī)療總費用、次均統籌基金和次均個人負擔與集采前相比并未下降(見表4)。DRG醫(yī)保支付方式改革落地實施后患者次均醫(yī)療總費用、次均基本醫(yī)保基金支出和次均患者個人負擔較集采階段(省采階段+國采階段)分別降低14.81%、14.16%、19.74%。采用Kruskal-Wallis H檢驗,結果提示,不同時間段患者醫(yī)療費用存在統計學差異(H=15.902,P<0.001);Bonferroni多重均數比較結果提示,DRG實施后醫(yī)療費用與集采前醫(yī)療費用(P=0.008)、集采階段醫(yī)療費用(P=0.011)差異有統計學意義,其他不同階段醫(yī)療總費用差異無統計學意義。住院效率指標統計結果提示,DRG實施后平均住院日較集采前降低1.30天,較集采期間(省采階段+國采階段)降低1.58天。見表5。

表5 次均醫(yī)療總費用統計學檢驗結果

2.4 不同階段醫(yī)療費用結構變化

通過分析不同階段患者住院醫(yī)療費用結構變化發(fā)現,4個階段藥品費用占比變化分別為14.85%、19.37 %、23.56 %、19.71%;該病種患者住院費用占比最重的耗材費用由58.18%下降至45.07%;以物耗為主的其他醫(yī)療服務項目費用(床位費、放射費、化驗費)占比變化不顯著。體現醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務項目費用(護理費、檢查費、手術費、診察費、治療費)占比持續(xù)上升,分別為17.42%、18.26%、21.31%、24.21%,其中手術費用占比由2.84%上升至4.61%;治療費用占比由9.78%上升至14.16%。見表6。

表6 不同階段I25.1病種患者醫(yī)療費用結構變化

3 討論

3.1 耗材替代使用現象可能會抵消部分政策紅利

江蘇省藥物涂層球囊落地時間晚于冠脈支架,臨床使用數據提示冠脈支架集采后次均使用數量下降,而尚未進行集采的藥物涂層球囊次均使用數量上升。2022年藥物涂層球囊因集采落地其需求得到了更加充分的釋放。綜合冠脈支架和藥物涂層球囊同一階段平均單價和次均使用數量的差異和不同階段平均單價變化和次均數量變化情況可知:功能上有協同性和互相替代作用[6,7]的耗材未被集采或集采落地時間有差異時,臨床上存在一定的替代使用現象,可能導致因冠脈支架集采帶來的政策紅利被部分抵消。

產生該現象的原因可能有2個方面:①為了避免DRG實施后相應病組支付標準無法覆蓋使用高值醫(yī)用耗材的患者的醫(yī)療總費用導致醫(yī)療機構產生虧損,DRG采用前3年住院病例的歷史費用或成本數據計算權重;②由于可替代醫(yī)用耗材的流通環(huán)境仍相對較為復雜,“帶金銷售”“灰色收入”等現象仍可能存在,這種“經濟激勵”可能使可替代醫(yī)用耗材在臨床使用量增加。為避免“替代現象”的發(fā)生,在藥品集中帶量采購領域,國家醫(yī)療保障局發(fā)布《前七批國家組織藥品集中采購品種可替代藥品參考監(jiān)測范圍》(醫(yī)保價采函〔2022〕126號)以監(jiān)測國家集采中選結果實施情況,防范不合理的臨床替代使用。浙江省則探索對適應癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購[8]。與藥品不同,高值醫(yī)用耗材沒有一致性評價體系[9],對整體推進同病種下耗材集采,避免臨床上出現“按下葫蘆浮起瓢”的現象[6]具有一定難度。

3.2 DRG醫(yī)保支付方式改革后控費效果顯著,集中帶量采購對控制重點醫(yī)用耗材成本具有積極意義

DRG醫(yī)保支付方式改革目的之一就是激勵醫(yī)療機構主動規(guī)范醫(yī)療服務行為,在節(jié)省成本的基礎上,提高診治水平和服務質量,讓有限的醫(yī)?；鸬玫礁咝褂?實現醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方共贏。I25.1病種患者住院費用結構情況提示,材料費用占比最高,集采前該項費用占總醫(yī)療費用的比例超過50%。該病種控制醫(yī)療總費用路徑有2條:①持續(xù)規(guī)范診療行為;②對該病種下使用量較大的球囊、導引導絲和導引導管類耗材進行帶量采購,從而起到控制醫(yī)療機構成本的作用。

3.3 集采控費為醫(yī)療服務項目價格調整提供空間,DRG支付方式改革有助于費用結構進一步合理化

費用結構變化情況提示,藥品費用占比呈上升趨勢。費用占比上升可能是因為藥品使用品種和人均使用量發(fā)生變化、臨床藥品使用結構調整所致,這也表明對于合理用藥(包括輔助用藥)尚需加強監(jiān)管[10]。耗材費用占比下降明顯,醫(yī)用耗材集采改變了原有臨床上使用昂貴進口產品的情況,轉而考慮使用質優(yōu)價廉的國產耗材,改變了以往臨床中“以耗養(yǎng)醫(yī)”的局面。反映醫(yī)療機構臨床醫(yī)師勞務價值的各項費用占比上升明顯,醫(yī)療費用結構發(fā)生調整。醫(yī)療服務項目價格調整在我國大約經歷了3個階段:①“以耗養(yǎng)醫(yī)、以藥養(yǎng)醫(yī)”階段,醫(yī)療服務項目價格的調整一直不被重視,價格調整緩慢。②實施“藥耗零加成和集中帶量采購”階段,兩項政策起到了“騰籠換鳥”的作用。以冠脈支架為例,國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號)要求配套調整冠脈支架相應的醫(yī)療服務項目價格調整,冠狀動脈搭橋術、PTCA和經皮冠狀動脈內支架植入術單價均上升。③第三階段,國家開始重視醫(yī)療服務人員的勞務價值,要求對醫(yī)療服務項目價格進行分類和動態(tài)調整。這些調整對于提高醫(yī)務人員工作積極性具有推進作用,能夠帶動醫(yī)療服務效率提升,推進醫(yī)院的運營管理[10]。

綜上,集采階段集中帶量采購成果并沒有惠及廣大患者,患者總費用實質上并未減少,而集采與DRG政策協同下控費效果顯著,患者住院費用顯著降低。出現上述現象的原因主要有:①具有替代功能的耗材的使用從一定程度上抵消了部分政策紅利;②構成住院費用的各項費用之間存在“替代效用”,醫(yī)療費用結構和診療行為有待于進一步優(yōu)化;③隨著DRG支付方式改革落地實施,臨床醫(yī)師選擇更合理的治療方案、加強合理用藥以及使用性價比更高的耗材,避免了過度診療、“大處方”以及醫(yī)用耗材資源浪費等情況,倒逼醫(yī)療機構精細化管理,不斷規(guī)范臨床診療行為,最終實現醫(yī)療費用控制,既節(jié)約了醫(yī)保基金,有利于醫(yī)?；鸪浞职l(fā)揮其戰(zhàn)略性購買作用,同時也降低了患者個人負擔[10,11]。

4 建議

4.1 推進耗材集中帶量采購提速擴面,與DRG/DIP控費需求相契合

DRG/DIP支付方式下患者治療過程中所產生的費用均轉變?yōu)槌杀?醫(yī)用耗材帶量采購政策的直接成效就是降低耗材費用,從而改善醫(yī)療機構成本管理,進一步優(yōu)化醫(yī)療費用結構。目前,醫(yī)用耗材種類繁多,以帶量采購為主的耗材數量仍占比較少,且其多采取“一品一策”方式。因此,基于當前醫(yī)用耗材帶量采購改革提速擴面和與DRG/DIP支付方式改革的控費需求,可嘗試探索醫(yī)用耗材帶量采購新路徑[12]。

南京市創(chuàng)新性提出醫(yī)用耗材帶量采購的新模式——企業(yè)全產品帶量采購。該模式的實現路徑為:醫(yī)保部門組織牽頭,選擇南京市場占有率大、臨床認可度高、行業(yè)龍頭型醫(yī)用耗材生產企業(yè)開展談判,將“南京聯盟”內醫(yī)療機構單家企業(yè)耗材使用金額作為約定采購金額,在不降低企業(yè)原有市場份額的前提下,對企業(yè)現有掛網產品和備案產品開展全產品帶量采購。其中,參與企業(yè)全產品帶量采購的品種不包含該企業(yè)已經進行國家、省際、省級帶量采購的中選品種。該模式因一次談判可獲得多品種產品價格降低的特點,可以與單品種耗材帶量采購有機結合,形成優(yōu)勢互補。

4.2 進一步優(yōu)化DRG/DIP方案,與集采政策更好地銜接

隨著耗材集中帶量采購工作的持續(xù)推進,將會有越來越多的醫(yī)用耗材納入集采目錄,醫(yī)用耗材將不斷更新價格,同時為進一步優(yōu)化醫(yī)療服務價格騰挪空間。通過科學合理、動態(tài)調整的醫(yī)療服務價格體系,倡導公立醫(yī)院不斷提升醫(yī)療服務質量與技術,推動公立醫(yī)院由“以耗養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉變[13]。與此同時,集采政策和DRG/DIP支付方式改革中均存在“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,為避免“重復獎勵”,提高醫(yī)保基金使用效率,在遵循打包付費的前提下,可探索醫(yī)用耗材分值單獨測算[5]。因此,需要通過動態(tài)調整DRG分組方案和付費標準,進一步優(yōu)化DRG/DIP方案[14],形成與集中帶量采購政策良性互動。

4.3 加強監(jiān)管,發(fā)揮集采與醫(yī)保支付方式改革政策協同正向效應

DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革會可能會引發(fā)高編碼、分解住院或將可以一次手術植入的高值醫(yī)用耗材分解為多次使用,集采騰挪出的價格空間可能會被不合適的醫(yī)療服務所替代。因此,為避免不合理使用醫(yī)?；鸬那闆r,需要采取一系列監(jiān)控措施進行積極防范,并有針對性地獎懲,以保障診療過程規(guī)范和患者安全[14]。