劉紅丹,孫喆喆,王 剛,2,韓浩倫,李保衛(wèi),王 磊,吳 瑋,2*

1.戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心,北京100101;2.國家環(huán)境保護環(huán)境感官應激與健康重點實驗室

反流性疾病指胃內(nèi)容物反流至食管及食管上括約肌(the upper esophageal sphincter,UES)以上部位引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的總稱,包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)和咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease,LPRD)[1-2]。GERD患病率為2.5%～7.8%,自20世紀90年代以來呈上升趨勢[3]。10.15%耳鼻咽喉頭頸外科門診病人合并LPRD[4]。GERD尤其是LPRD癥狀缺乏特異性,不同病人臨床表現(xiàn)差異較大,病人對自身疾病的認知和自我管理能力均呈現(xiàn)多樣化[5]。Dx-pH監(jiān)測能夠?qū)崟r客觀記錄口咽及食管pH值變化,成為診斷GERD和LPRD的重要方法[1]。研究顯示,對于GERD的診斷,48 h監(jiān)測甚至96 h監(jiān)測相對于24 h監(jiān)測可降低日變異,更有助于提高診斷的準確性[6]。LPRD診斷48 h監(jiān)測較24 h監(jiān)測可提高監(jiān)測敏感度和診斷率[7]。由于監(jiān)測人群中有焦慮、抑郁等不良情緒的病人占比較高[2],病人通常迫于反流癥狀導致的不適嘗試入院治療[8],受認知及監(jiān)測時間限制易產(chǎn)生與檢查相關(guān)的負面情緒[9],檢查依從性差的病人較多,導致監(jiān)測無法有效完成,影響病情的評估和診治,如何提高病人完成監(jiān)測的依從性是護理的難點。研究顯示,增強病人的動機是改善其行為的一個重要方面[9]。動機性訪談(motivational interviewing,MI)是一種以人為中心、以目標為導向的溝通方式,旨在激發(fā)和加強矛盾病人的內(nèi)在動機和承諾,改變其行為的技術(shù)[10]。既往研究證實,動機性訪談干預在維持健康行為[11]、增強病人自我管理能力[12]、提高健康篩查行為[13]、促進治療依從性[14]等方面的有效性,并且可以由醫(yī)生和護士有效地進行[15]。本研究運用動機性訪談原則及技術(shù),旨在增強病人對反流性疾病風險的認知,提高病人順利完成48 h Dx-pH監(jiān)測的能力及行為,明確LPRD及GERD的檢出,為臨床護理干預提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年1月—2022年8月在戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科擬行48 h口咽、食管同步Dx-pH監(jiān)測的104例反流性疾病病人為研究對象。納入標準:1)年齡>18歲;2)初次行管腔電極監(jiān)測;3)心理及精神狀態(tài)正常;4)知情同意,自愿參與配合研究。排除標準:1)變態(tài)反應性鼻炎、鼻咽喉急性炎癥期發(fā)作期;2)嚴重心肺部疾病等病情不穩(wěn)定病人;3)精神障礙或溝通障礙者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(52例)、對照組(52例)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(Z2022倫審第01號),所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 電極置入方法

1)檢查前,口咽及食管pH傳感器在 pH 7.0及pH 4.0標準液中進行定標。2)口咽電極置入經(jīng)前鼻鏡檢查鼻腔,避開鼻中隔偏曲一側(cè),囑病人放松經(jīng)鼻吸氣,開放鼻咽部經(jīng)后鼻孔到達口咽處懸雍垂游離緣水平下0.5 cm。經(jīng)口腔可直視電極末端閃爍的發(fā)光二極體指示燈(light-emitting diode,LED),固定電極貼于面部。3)食管端傳感器,電極到達口咽部囑病人吞咽,電極進入食管入口后繼續(xù)吞咽,直至電極置入胃內(nèi),顯示器提示pH為1.0～2.0,緩慢向上提拉電極至食管下括約肌(the lower esophageal sphincter,LES)上5 cm,采用pH梯度法結(jié)合食管測壓定位食管下括約肌上緣保證定位準確性。4)開始監(jiān)測后病人自行記錄平臥、進食、飲水時間及監(jiān)測期間癥狀。監(jiān)測期間禁止食用酸性食物、碳酸飲料、抑酸藥、抗酸劑、阿司匹林及非甾體類抗炎藥物等;禁止吸煙;注意保護儀器,禁止沐浴。5)所有干預參與者都被設(shè)定完成48 h監(jiān)測目標。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 建立動機增強干預小組

小組由耳鼻咽喉頭頸外科主任及護士長負責,成員包括耳鼻咽喉頭頸外科?？谱o士和醫(yī)師、消化內(nèi)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師等,共15人。耳鼻咽喉頭頸外科主任負責指導研究實施;耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師、消化內(nèi)科醫(yī)師負責病人疾病狀況評估、治療方案實施;護士長負責本研究實施過程的質(zhì)量控制;?？谱o士負責干預方案落實及結(jié)果反饋。

1.2.2.2 制定動機增強管理方案

根據(jù)《動機性訪談》著作[16]以及循證證據(jù),通過小組討論并結(jié)合臨床實際情況,團隊制作耳鼻咽喉科動機訪談管理方案(見表1)。實施方案過程中的注意事項:1)護士要對病人整體情況進行評估,為實施動機增強干預提供依據(jù)。2)護士與病人約定面談溝通時間及信息交流時間。3)為病人提供病區(qū)面談室,創(chuàng)造以客戶為中心的安靜氛圍。4)所有干預參與者都被設(shè)定了完成48 h監(jiān)測目標,包括入院至監(jiān)測前1 d預指導、2個階段訪談過程(監(jiān)測當天第1場45 min面談,主要是幫助病人認識到問題,增強行為改變的內(nèi)在動機;監(jiān)測24 h后第2場45 min面談,重點在于鞏固病人對自身行為改變的承諾以及制訂并履行行為改變計劃)、監(jiān)測完成前的6 h助推聯(lián)絡(luò)。

表1 耳鼻咽喉科病人動機增強管理方案

本研究運用動機式訪談干預各項技能激勵病人完成監(jiān)測行為干預步驟。1)運用開放式問題評估病人對于進行48 h Dx-pH監(jiān)測的準備情況和信心,建立融洽的護患關(guān)系。2)評估和信息交流,反映性傾聽了解病人認為的監(jiān)測可能遇到困難及程度,避免爭論、探討病人的矛盾心理,表達同理心。請病人列出進行48 h監(jiān)測對其的利弊,協(xié)助病人明確進行監(jiān)測的目的。3)采用不具威脅性、中立、不作判斷的態(tài)度,概述胃食管反流及咽喉反流對健康及生活質(zhì)量的影響并提供個性化反饋,幫助病人確定其最關(guān)注的疾病預后,對于病人的影響及治療原則。4)通過量表評估回顧病人的癥狀及體征,關(guān)注病人的擔憂和反應,讓病人參與到監(jiān)測益處的討論中,化解阻力,強調(diào)病人是否想要改變是他自己的選擇,支持病人的自主性。5)評估病人對改變自己的行為有多大信心,使用反思語句來加強病人的自我激勵語句和行為改變探索任何潛在的障礙,支持肯定病人的準備和信心,注意總結(jié)。

1.2.3 對照組干預方法

對照組給予常規(guī)護理,監(jiān)測前告知病人48 h Dx-pH監(jiān)測目的、不適反應、護理解決措施、流程及配合事項、確定進行監(jiān)測的時間和監(jiān)測過程故障的解決方案。指導病人模擬電極置入配合動作、有效吞咽、呼吸的方法,了解適應監(jiān)測設(shè)備和病人預期監(jiān)測持續(xù)時間。監(jiān)測過程中指導病人放松方法,觀察病人反應,給予心理支持及鼓勵,配合護士順利置入電極。監(jiān)測期間指導病人規(guī)律進食及作息,病房及病房區(qū)域內(nèi)活動,出現(xiàn)不適癥狀及時給予針對性護理,必要時報告醫(yī)生。

1.2.4 評價指標

1.2.4.1 一般資料

包括性別、年齡、臨床診斷、文化程度、職業(yè)等,由研究者通過自制量表收集并逐項錄入電子表格內(nèi)。

1.2.4.2 癥狀量表評分

監(jiān)測結(jié)束后由病人自主評分,包括鼻腔疼痛、流涕、溢淚、鼻額脹痛、胃部不適、厭食、失眠、頭暈、咽異物感、呼吸不暢、口腔異味、乏力共12個條目。每個條目按癥狀從輕到重計0～5分,0分為“無癥狀”,1分為“偶爾”,2分為“有時”,3分為“經(jīng)?！?4分為“明顯”,5分為“嚴重”。

1.2.4.3 舒適度評價

采用中文版舒適狀況量表測評。該量表是對Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[17]進行翻譯和簡化,經(jīng)過信效度檢驗之后形成的,包括生理、精神 、社會文化和環(huán)境4個維度,共28個條目,采用Likert 4級評分法進行評分。

1.2.4.4 吞咽功能評定

采用洼田飲水試驗評估病人吞咽功能[18],分別于電極置入后30 min、監(jiān)測24 h后評估。將吞咽功能分為5級。Ⅰ級:能在5 s內(nèi)順利吞咽30 mL溫開水,無嗆咳及聲音變化;Ⅱ級:在5～10 s內(nèi)2次吞咽30 mL溫開水,其間無嗆咳、聲音變化等;Ⅲ級:5～10 s內(nèi)1次吞咽30 mL溫水,但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化;Ⅳ級:5～10 s需2次將30 mL溫開水吞咽完畢,但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化;Ⅴ級:吞咽過程中反復嗆咳,5～10 s內(nèi)無法將溫水吞咽完畢。

1.2.4.5 檢測時間及陽性率判斷

由研究者記錄電極置入用時(min)、監(jiān)測結(jié)束后通過DateviewV3C軟件讀取監(jiān)測總時長,分為<24 h、24～<48 h、48 h。LPRD的診斷:Ryan指數(shù)立位>9.41和/或臥位>6.79[1];GERD診斷Johnson-DeMeester積分≥14.72分,或酸暴露時間(AET,即遠端食管pH值<4的時間百分比)≥4.2%[19]。判定兩組病人LRPD陽性率、GERD陽性率,LRPD合并GERD陽性率。

1.2.5 質(zhì)量控制

病人資料數(shù)據(jù)收集由研究者每日逐項錄入電子表格內(nèi)完成,為了避免偏倚,納入研究的病人均為住院檢查,按平日作息活動及休息,食物均為統(tǒng)一提供的普食,避免自帶食物及飲料,納入研究的病人不存在失訪、脫落、剔除的問題。因此,104例研究對象均為有效結(jié)局分析病例。

1.2.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表2)

表2 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人監(jiān)測過程中癥狀及舒適度狀況量表得分比較(見表3)

表3 兩組病人監(jiān)測過程中癥狀及舒適度狀況量表得分比較[M(P25,P75)] 單位:分

2.3 兩組病人在電極置入后30 min和監(jiān)測24 h后吞咽功能比較(見表4)

表4 兩組病人電極置入后30 min和監(jiān)測24 h后吞咽功能評估結(jié)果比較 單位:例

2.4 兩組病人電極置入用時、監(jiān)測總時長、再次置管、LPRD、GERD及LPRD+GERD陽性率比較(見表5)

表5 兩組病人電極置入用時、監(jiān)測總時長、再次置管、LPRD、GERD及LPRD+GERD陽性率比較

3 討論

3.1 48 h口咽食管反流檢測的科學性和重要性

大量研究證實,作為反流通道的食管黏膜和氣道黏膜對反流的組織反應性存在差異,同一部位在相同的反流暴露下存在差異(是否發(fā)生糜爛,是否出現(xiàn)炎性增生、化生、異型增生或癌變),食管外器官(如咽喉、氣道)對反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管,對反流物的反應閾值通常低于食管[1-3,7,20]。聲帶的鱗狀上皮比咽喉其他部位的鱗狀上皮更易受到酸和胃蛋白酶的損傷[21]。Koufman等[22]報道31例喉癌病人中84%有LPRD。胃內(nèi)容物向上反流導致的疾病GERD、LPRD中,特別是LPRD的臨床癥狀和體征表現(xiàn)缺乏特異性,體征往往與疾病嚴重程度不完全相符,很多反流性疾病尤其是LPRD與心理社會因素相關(guān),大部分屬于功能性疾病,缺乏器質(zhì)性表現(xiàn),正確診斷并不容易[7]。pH監(jiān)測用于缺乏典型癥狀、質(zhì)子泵抑制劑等抗酸用藥癥狀緩解不明顯的病人時,需要采取多種診斷手段,進一步確診或排除GERD[2],pH監(jiān)測克服了通過主觀癥狀診斷的非特異性,其在反流性疾病診斷中具有重要意義。LPRD與GERD一樣,也存在明顯的日變異[23-24],延長監(jiān)測時間至48 h可以提高監(jiān)測敏感度,從而減少漏診[7],具有重要的臨床意義。

3.2 以動機性訪談為核心的動機增強治療(motivational enhancement therapy,MET)是基于經(jīng)驗驗證的行為改變技術(shù),不會增加護患溝通阻力

研究證實,社會心理壓力、精神心理因素都在GERD/LPRD疾病的癥狀表現(xiàn)和自然病史中發(fā)揮潛在的作用,非糜爛性反流病人中存在焦慮和抑郁等心理狀態(tài)病人的占比高于GERD病人,心理護理干預療法在治療及護理中起關(guān)鍵性作用[25]。該類病人通常是迫于酸反流癥狀導致的不適而嘗試入院治療[8],雖然醫(yī)生建議進行48 h監(jiān)測有一定的益處,但受認知及監(jiān)測時間限制,病人逐漸發(fā)現(xiàn)這不符合自主選擇意愿,進而產(chǎn)生抗拒及負面情緒,開始抱怨不適感或不遵守醫(yī)囑要求終止監(jiān)測。臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)對于該類病人采用常規(guī)護理溝通方式增加了病人的抵抗情緒和溝通阻力,病人認為自己是被迫同意繼續(xù)完成監(jiān)測。區(qū)別于常規(guī)護理教育,動機性訪談干預結(jié)合認知心理學和社會心理學的各種循證方法,動機性訪談的交流以病人為中心,更少指令,護士角色轉(zhuǎn)化為向?qū)Ш鸵I(lǐng)者,顯著降低了護患的溝通阻力。通過運用開放式問題、積極傾聽、肯定和選擇性強化病人自我動機性話語的形式進行總結(jié)等基本技能來實現(xiàn)干預的有效性[15]。目標是在一種接受和共情的氛圍中,通過激發(fā)和強化一個人自己改變的原因,來增加個人對行為改變的動機和承諾[16]。認為行為改變最好通過護患平等、協(xié)作的方式來實現(xiàn),應用動機性訪談干預過程中應當充分尊重病人的自主權(quán),從病人內(nèi)心引出改變的原因和信念,同時注重化解溝通阻力、探索病人的價值觀與行為之間的差異,支持病人進行改變的自我效能感有益于護患溝通并促進病人行為改變[9-16]。

3.3 動機性訪談在48 h口咽、食管同步Dx-pH檢查中的應用效果

本研究中,護士通過2次45 min的面對面會談和1次15 min的隨訪聯(lián)絡(luò),運用動機性訪談干預中的使用開放式問題、反映性傾聽、表達同理心、探索和解決矛盾心理、評估改變的準備程度、支持肯定、提升自我效能和溝通疾病風險、總結(jié)等技術(shù)。干預結(jié)果顯示,干預方案的實施改善了病人監(jiān)測過程鼻腔疼痛、前額脹痛、厭食、乏力的感受,提高病人吞咽功能和監(jiān)測舒適度,增強了病人完成48 h Dx-pH監(jiān)測的動機和依從性,提高了LPRD、GERD及LPRD+GERD疾病的檢出率。既往研究已經(jīng)證明,動機性訪談有助于提高病人治療中的參與度和依從性[10]。Long等[26]在接受結(jié)腸鏡檢查人群中開展動機性訪談,提高了個體結(jié)直腸癌篩查率。動機性訪談干預被美國睡眠醫(yī)學會推薦列入持續(xù)正壓通氣治療(continuos positive airway pressure,CPAP)的教育計劃,可以在3個月內(nèi)增加OSAHS病人CPAP治療依從性[27]。動機性訪談干預的重要性還體現(xiàn)在不同背景的臨床醫(yī)護人員均可接受動機式訪談培訓并在臨床中應用這種方法,提升病人對于疾病和檢查的正確認識,提高病人的治療依從性,最終使病人受益。

4 小結(jié)

48 h口咽、食管同步Dx-pH可以直接監(jiān)測食管及咽喉部pH變化,減少反流的變異性和波動性,為臨床評估和判定LPRD及GERD反流的范圍和程度提供關(guān)鍵信息。但病人對檢查依從性較差,影響其病情評估和診治。動機性訪談干預可促進病人行為改變,提高病人監(jiān)測依從性,對于LPRD/GERD的診斷具有重要意義。同時可為臨床護理干預提供理論依據(jù)和實踐參考,動機性訪談不受空間限制,不需要額外的成本,可以在門診或出院后的家庭開展,有利于增強護理工作的連續(xù)性。