馬子林,常凱樂,崔 鑫,馬文妮,黃 英

1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南650500;2.昆明醫(yī)科大學(xué);3.昆明市延安醫(yī)院

重癥監(jiān)護病房獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是一種原因不明的肢體無力[1]。目前研究認(rèn)為,ICU-AW是由于神經(jīng)肌肉功能障礙引起的肌肉無力,臨床表現(xiàn)為呼吸機脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱或肌肉萎縮,肌腱反射減弱或消失[2]。Wischmeyer等[3]研究發(fā)現(xiàn),60%～80%的重癥病人在ICU發(fā)生了ICU-AW。短期內(nèi),ICU-AW會導(dǎo)致重癥病人住院時間延長、呼吸機撤機時間延遲;長期來看,ICU-AW會限制病人出院后的日常生活活動,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。醫(yī)療條件的改善,為重癥病人提供了更好的救治環(huán)境,病人在ICU治療的時間越來越長,ICU-AW發(fā)生率也隨之增多。重癥病人的治療不斷出現(xiàn)新的問題,也讓病人家庭遭受痛苦。目前,ICU-AW缺乏科學(xué)、有效的治療方案,必須采取及時、有效的護理干預(yù)措施,預(yù)防或降低ICU-AW的發(fā)生。現(xiàn)將ICU-AW病人的護理進展綜述如下。

1 ICU-AW的危險因素

ICU-AW多由肌肉疾病、肌肉失用性萎縮、嚴(yán)重多發(fā)性神經(jīng)疾病引起[4]。目前研究認(rèn)為,ICU-AW的發(fā)病與長期臥床、機械通氣、膿毒血癥等有較為密切的關(guān)系。

1.1 長期臥床

ICU的危重癥病人長期臥床,全身肌肉缺乏刺激,肌肉蛋白發(fā)生降解反應(yīng),病人出現(xiàn)肌肉無力、肌肉萎縮等癥狀[5]。長期臥床和不活動本身也會導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和強度下降。

1.2 機械通氣

危重癥病人行機械通氣治療過程中若發(fā)生ICU-AW,會導(dǎo)致病人無法離開呼吸機、住院時間延長、出院后生活質(zhì)量下降等問題,給病人及其家人帶來傷害。蔡雨清等[6]研究指出,255例ICU機械通氣病人中,139例發(fā)生了ICU-AW,發(fā)生率為54.51%,接受機械通氣當(dāng)天即有7例病人出現(xiàn)衰弱[7]。Mitobe等[8]研究指出,機械通氣會導(dǎo)致重癥病人出現(xiàn)炎癥反應(yīng),線粒體氧氣運輸受阻,不能抑制乳酸的產(chǎn)生,骨骼肌無氧酵解增多,影響蛋白質(zhì)發(fā)揮正常功能,導(dǎo)致肌肉無力。同時,ICU-AW的發(fā)生率較高,且多發(fā)生于機械通氣后的1周內(nèi)。機械通氣時間越長,病人越易發(fā)生ICU-AW,且預(yù)后較差,應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的重視[9]。

1.3 膿毒血癥

膿毒血癥是導(dǎo)致危重癥病人發(fā)生ICU-AW的危險因素之一。Akinremi等[10]認(rèn)為,伴有膿毒血癥的病人病情一般較為嚴(yán)重,易并發(fā)感染性休克及多器官功能衰竭,常需應(yīng)用抗生素及生命支持技術(shù),然而氨基糖苷類藥物和血管加壓藥的長期使用,會抑制中樞神經(jīng)的作用,造成肌肉衰竭。黃曉哲等[11-12]認(rèn)為,膿毒血癥與ICU-AW發(fā)病關(guān)系可能與其自身疾病特點及ICU-AW發(fā)病機制(小血管改變、機體代謝改變、電解質(zhì)改變及生物能量供應(yīng)衰竭等)相關(guān)。

2 ICU-AW的評估診斷

2.1 人工肌力試驗

人工肌力試驗是通過英國醫(yī)學(xué)研究委員會總和評分(Medical Research Council-Sum Score,MRC-SS)來評估病人肌力[13]。采用0～5級手動肌力評估上肢肩部外展、肘部彎曲、手腕伸展、下肢髖部彎曲、膝蓋伸展和足踝彎曲6種關(guān)節(jié)運動。MRC-SS總分為60分,當(dāng)MRC-SS<48分,2次評分間隔≥24 h時,危重癥病人可被診斷為ICU-AW。國外研究顯示,人工肌力試驗具有較好的重測信度,其內(nèi)部一致性較好[14]。但是MRC-SS評估要求病人意識清醒,才能配合和回應(yīng)評估者的指令,昏迷、意識不清的病人無法使用該方法評估。

2.2 電生理檢查

Piva等[15]研究發(fā)現(xiàn),腓神經(jīng)試驗是一種快速簡化的電生理試驗,具有高靈敏度和良好的特異性,可代替完整的電生理評估對不合作的病人進行早期診斷篩選試驗。電生理參數(shù)包括復(fù)合運動動作電位幅度和持續(xù)時間、感覺神經(jīng)動作電位幅度和異常自發(fā)電位。當(dāng)復(fù)合運動動作電位幅度<0.65 mV[16],感覺神經(jīng)動作電位幅度<17.6 μV時,能夠診斷為ICU-AW。電生理檢查可以清晰地將病人的肌肉變化以圖像的方式呈現(xiàn)出來,然后通過計算機軟件進行量化,這種檢查方法更加客觀、準(zhǔn)確[17]。

2.3 早期預(yù)測模型

ICU的危重癥病人由于意識障礙或者注意力不集中,如譫妄、昏迷或鎮(zhèn)靜,影響ICU-AW的早期診斷及早期治療。為了避免診斷延遲,從而導(dǎo)致治療延遲,Witteveen等[18]基于212例病人的資料開發(fā)了ICU-AW的預(yù)測模型,并進行了內(nèi)部驗證。支海君等[19]發(fā)現(xiàn),接受機械通氣病人最初24 h內(nèi)通過床旁超聲測量橈側(cè)腕屈肌厚度、股四頭肌厚度及脛前屈肌厚度對ICU-AW同樣具有預(yù)測價值。

2.4 ICU物理功能評估測試

ICU物理功能評估測試通常包括就地進行、床邊站立、肩關(guān)節(jié)屈曲肌力、膝關(guān)節(jié)伸展肌力及雙側(cè)肩部提升5個方面。主要用于評估長期氣管切開手術(shù)病人物理功能強度的改變、心血管功能的變化、肌肉力量的增減。ICU物理功能評估過程中需要評估病人耐力、肌力、心血管功能和物理功能,具有良好的臨床反應(yīng)性,能夠準(zhǔn)確預(yù)測臨床結(jié)局,從而降低ICU-AW的發(fā)生率[20]。

3 ICU-AW的預(yù)防性護理干預(yù)

3.1 早期運動

對于ICU中能早期下床活動的病人,應(yīng)根據(jù)病人的情況制定活動方案,協(xié)助并鼓勵病人早期活動;不能活動的病人可選擇被動運動[21]。Patel等[22]研究發(fā)現(xiàn),早期為病人制定個體化活動方案,能夠給病人的治療帶來幫助,提高病人的生活質(zhì)量,有效降低ICU-AW的發(fā)生率。早期漸進性運動訓(xùn)練是一種預(yù)防性護理措施,有助于緩解病人肌肉萎縮程度,降低肌肉萎縮發(fā)生率。陳釵英等[23]研究表明,早期漸進性的運動訓(xùn)練可以增強重癥病人的肌力,改善病人的生活質(zhì)量,降低ICU-AW的發(fā)生率。金偉瑛[24]采用早期活動聯(lián)合體感音樂對重癥病人進行干預(yù),不僅可以改善病人的預(yù)后,提高其生活質(zhì)量,而且能夠有效降低ICU-AW的發(fā)生率。

3.2 神經(jīng)肌肉刺激

李熙等[25]研究顯示,神經(jīng)肌肉電刺激是一種有效的物理治療方案,通過電刺激肌肉收縮,可以促進血液循環(huán),增強肌肉的營養(yǎng)代謝,防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直。神經(jīng)肌肉電刺激用于治療ICU-AW,家屬易于接受。同時,適用于昏迷及鎮(zhèn)靜病人[26]。Patsaki等[27]研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)肌肉電刺激作為一種良性刺激,誘發(fā)合成代謝刺激,增加神經(jīng)激活。對于ICU的重癥病人來說,鼓勵訓(xùn)練也是一種誘導(dǎo)力量增益的既定方式,可以增加肌肉質(zhì)量、激活神經(jīng)。在ICU內(nèi),神經(jīng)肌肉電刺激對于預(yù)防ICU-AW是一種可靠且有用的治療方法。

3.3 營養(yǎng)支持治療

重癥病人營養(yǎng)不良,肌肉蛋白質(zhì)分解代謝加速,根據(jù)病人的病情以及營養(yǎng)狀況給予營養(yǎng)支持,保證營養(yǎng)供給,能夠有效降低ICU-AW的發(fā)生率。重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠增強機體的免疫力,降低營養(yǎng)不良給后期治療帶來的風(fēng)險[28]。Hermans等[29]選取600例ICU病人為研究對象,隨機分為2組,一組進行早期腸外營養(yǎng),另一組進行晚期腸外營養(yǎng)。研究結(jié)果表明,早期進行腸外營養(yǎng)的病人較晚期進行腸外營養(yǎng)的病人ICU-AW發(fā)生率更低。

3.4 集束化護理

通過集束化護理,不僅能夠有效降低ICU-AW的發(fā)生率,而且對重癥病人預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。Wolters等[30]研究表明,集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略包括每日喚醒和呼吸協(xié)調(diào)(awakening and breathing coordination,ABC)、鎮(zhèn)靜藥物的選擇(choice of sedatives,C)、譫妄的評估及管理(delirium monitoring/management,D)、早期康復(fù)活動(early exercise/mobility,E)。

3.5 中醫(yī)護理

傳統(tǒng)中醫(yī)理論中,痿癥指的是臟腑內(nèi)傷、肢體經(jīng)脈失養(yǎng),導(dǎo)致肢體筋脈遲緩、軟弱無力。經(jīng)久不用,就會導(dǎo)致肌肉萎縮或者肢體癱瘓。研究發(fā)現(xiàn),ICU-AW的特點與中醫(yī)癥狀相對應(yīng),認(rèn)為ICU-AW屬于痿癥。傳統(tǒng)中醫(yī)護理給ICU-AW的預(yù)防與治療開辟了新的天地[31]。中醫(yī)采用針刺法治療ICU-AW,通過刺激局部肌肉收縮,改善機體血液循環(huán),提高神經(jīng)肌肉興奮性。輔以辨證施膳、情志護理,能夠有效降低ICU-AW的發(fā)生率。

4 小結(jié)

ICU-AW護理對于預(yù)防ICU-AW、降低ICU-AW發(fā)生率具有重要作用,可提高醫(yī)護人員對ICU-AW的危險因素、臨床表現(xiàn)等的認(rèn)知能力,使危重癥病人的康復(fù)進程加快,有效提高護理質(zhì)量。目前,ICU-AW的總體治療情況還有許多問題亟待解決,目前研究以個人研究、單位研究為主,學(xué)科間交叉不足,許多臨床護理工作者對于ICU-AW的認(rèn)識不夠。今后研究應(yīng)鼓勵各學(xué)科交叉合作,使用更為準(zhǔn)確的臨床參數(shù)進行ICU-AW的早期預(yù)測,進行更為完善的區(qū)分,以達到有效預(yù)防的目的。