金曉瑜,吳風(fēng)如,劉露凝,范宇瑩

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,黑龍江 150081;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)

慢性腎臟病導(dǎo)致大多數(shù)病人的腎功能下降,最終發(fā)展為終末期腎病,通過血液透析構(gòu)建穩(wěn)定的血液通路可減輕病人的痛苦[1]。動靜脈內(nèi)瘺因易于穿刺、使用時間較長、并發(fā)癥少等優(yōu)點成為血管通路的首選。然而,動靜脈內(nèi)瘺在使用的過程中往往會產(chǎn)生血管通路相關(guān)并發(fā)癥,如血栓、閉塞、感染、瘤樣擴張等,其中自體動靜脈內(nèi)瘺血栓是病人內(nèi)瘺功能喪失以及病人住院的主要原因[2]。有研究表明,病人動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力影響動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,及時識別血栓形成、感染等并發(fā)癥,可減輕病人的痛苦,降低醫(yī)療費用[3]。目前,國內(nèi)外學(xué)者較多關(guān)注動靜脈內(nèi)瘺血栓形成影響因素及預(yù)防的研究,缺乏對動靜脈內(nèi)瘺自我管理方面的總結(jié)。本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外臨床決策、臨床指南、專家共識及系統(tǒng)評價等循證證據(jù),形成最佳證據(jù)總結(jié),為維持性血液透析病人提高動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力和生存質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立循證小組

循證小組成員包括1名血液凈化?？谱o士、2名循證護理學(xué)研究者及1名護理管理者,均已接受循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)。護理管理者負責循證項目的研究選題及進度安排,2名循證護理學(xué)研究者負責文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取、論文撰寫,1名?？谱o士負責證據(jù)的匯總、評價。

1.2 文獻檢索

按照循證證據(jù)資源“6S”模型[4]自上而下檢索,計算機檢索循證決策支持系統(tǒng)、指南庫及相關(guān)指南發(fā)布網(wǎng)站,包括BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、美國國家指南交換中心(NGC)、國際指南聯(lián)盟(GIN)、美國疾病預(yù)防中心(CDC)、新西蘭管理中心(奧克蘭大學(xué))(NZGC)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、丁香園、中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站等指南網(wǎng)站,美國診斷介入腎臟病學(xué)會、歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)、美國國家腎臟基金會(NKF)、韓國腎臟病學(xué)會(KSN)、歐洲最佳臨床實踐(ERBP)等網(wǎng)站。其次檢索各種中英文醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)庫:中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL和谷歌學(xué)術(shù)等。檢索臨床決策、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站時,英文檢索詞包括hemodialysis、maintenance hemodialysis、autogenous arteriovenous fistula、arteriovenous fistula、self-management、management;中文檢索詞包括血液透析、自體動靜脈內(nèi)瘺、維護、自我管理。檢索系統(tǒng)評價時,中文檢索式為:(血液透析 OR 透析 OR 維持性血液透析) AND (動靜脈內(nèi)瘺 OR 內(nèi)瘺) AND (維護 OR 管理 OR 自我管理)。英文檢索式為:(dialysis OR hemodialysis OR maintenance hemodialysis) AND (autogenous arteriovenous fistula) AND (self-management OR management)。檢索時限為建庫至2023年2月28日。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準

1)研究類型包括臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識或建議、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、臨床決策、原始研究等,若中文指南沒有近10年發(fā)表的,納入檢索到的最新版本的指南;2)研究內(nèi)容為自體動靜脈內(nèi)瘺的自我管理及維護;3)研究對象為維持性血液透析病人(≥18歲)。

1.3.2 排除標準

1)指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)的述評、解讀、翻譯;2)指南、專家共識的舊版本;3)無法獲取全文;4)中英文以外語種的文獻;5)質(zhì)量評價為C級的指南。

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價

1)指南質(zhì)量評價標準:采用2017版臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ,AGREEⅡ)[5]對指南進行方法學(xué)評價,包括6個維度共23個條目,每個條目都使用類似的Likert 7級評分法進行評價。2)專家共識質(zhì)量評價標準:采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評估標準(2017)[6]對專家共識進行方法學(xué)質(zhì)量評價,共包括6個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行判定。3)系統(tǒng)評價質(zhì)量評價標準:采用JBI對系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價工具[7]進行評價,評價工具包括11個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行判定。4)從臨床決策及專家共識或系統(tǒng)評價中追溯到的原始文獻,如隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標準[8]進行評價,包括13個條目,每個條目的評級分別為“是”“否”“不清楚”和“不適用”。5)證據(jù)總結(jié)評價標準:從JBI循證數(shù)據(jù)庫中獲取的證據(jù)總結(jié)直接沿用原有的質(zhì)量評級。

1.5 證據(jù)提取、匯總、分級

研究者對納入文獻的動靜脈內(nèi)瘺自我管理的相關(guān)資料進行提取,主要內(nèi)容包括文獻來源、發(fā)布機構(gòu)或作者、題目、研究類型及發(fā)布時間等。研究者根據(jù)表格登記所納入的文獻,提取各研究中的推薦意見和研究結(jié)論,形成條目。再將所有提取的內(nèi)容進行綜合,合并條目相同者(以質(zhì)量級別高者為準),形成證據(jù)匯總。證據(jù)等級和推薦強度采用JBI 2014年證據(jù)預(yù)分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[9]進行評定。根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,結(jié)合推薦強度分級原則確定推薦強度。強推薦指當干預(yù)措施明確顯示利大于弊或弊大于利時所作推薦,并有高質(zhì)量的證據(jù)支持,反之則為弱推薦。根據(jù)所確立的研究問題對納入的證據(jù)逐條提取,對同類證據(jù)進行主題匯總。同類證據(jù)篩選過程中證據(jù)出現(xiàn)沖突時,優(yōu)先選擇高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩查結(jié)果

通過對文獻進行檢索,經(jīng)去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩后,納入49篇文獻進行質(zhì)量評價,剔除12篇質(zhì)量評價未通過的文獻,最終對37篇文獻進行進一步的證據(jù)提取、匯總和證據(jù)綜合。各相關(guān)協(xié)會網(wǎng)站、中英文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索及篩選流程及結(jié)果(略去未檢出文獻的數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站)如圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本信息

本研究共納入6篇指南[10-15]、3篇專家共識[16-18]、2篇系統(tǒng)評價[19-20]、4篇臨床決策[21-24]、3篇證據(jù)總結(jié)[4-5,7]、19篇隨機對照實驗研究[25-43]。納入文獻的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻基本特征(n=18)

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入6篇指南[10-15],來源為NKF、ESVS和KSN等,除血管通路動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)護理和維持臨床指南為2008年發(fā)布,其余均于近10年內(nèi)發(fā)布,真實性較高。納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果(n=6)

2.3.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入3篇專家共識[16-18],來源于中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫,除陳靜等[17]的研究條目6為“否”之外,其余條目評價結(jié)果均為“是”,評價結(jié)果中評價為“否”條目數(shù)沒有超過總條目數(shù)的一半,文獻質(zhì)量較高,將其納入。納入專家共識的質(zhì)量評價見表3。

表3 納入專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果(n=3)

2.3.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[19-20],分別來源于PubMed和萬方數(shù)據(jù)庫。2篇文獻的研究設(shè)計相對完整,全部條目的評價結(jié)果都為“是”,納入文獻質(zhì)量較高,故準予納入。納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價見表4。

表4 納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果(n=2)

2.3.4 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入19篇隨機對照試驗文獻[25-43],分別來源于PubMed、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫,除部分文獻的部分條目為“不清楚”或“否”外,其余條目均為“是”,評價結(jié)果顯示研究質(zhì)量較高,準予納入。納入隨機對照試驗的質(zhì)量評價見表5。

表5 納入隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果(n=19)

2.3.5 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入3篇證據(jù)總結(jié),來源于中國知網(wǎng),分別為延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的最佳證據(jù)總結(jié)、動靜脈內(nèi)瘺血栓預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)和動靜脈內(nèi)瘺維護的最佳證據(jù)總結(jié)。

2.4 證據(jù)分級與匯總

2.4.1 證據(jù)分級

本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)對證據(jù)進行證據(jù)分級及推薦分級。研究者根據(jù)證據(jù)的類型將證據(jù)等級劃分為5級,1～5級表示從級別最高到級別最低,根據(jù)GRADE的升級和降級原則包含的降低質(zhì)量因素和升高質(zhì)量因素進行降級或升級。同時,根據(jù)證據(jù)的FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義和有效性),將證據(jù)推薦意見分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2.4.2 證據(jù)總結(jié)

本研究總結(jié)動靜脈內(nèi)瘺自我管理的相關(guān)證據(jù)包括7個方面,分別為動靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測和體格檢查、動靜脈內(nèi)瘺的評估、健康教育、相關(guān)人員的教育培訓(xùn)、規(guī)范使用穿刺動靜脈內(nèi)瘺、應(yīng)用合理的護理管理方法和“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理,共37條最佳證據(jù),見表6。

表6 血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

自我管理強調(diào)病人積極主動地參與治療過程,提高病人生活質(zhì)量[44],良好的自我管理是及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥的重要前提,自我管理水平較高的病人能夠更好地適應(yīng)疾病,促進健康,回報社會。血液透析治療是一個長期的過程,病人在面對自身疾病和治療帶來身心痛苦的同時,還可能產(chǎn)生焦慮、緊張和抑郁等不良心理疾病。家庭是血液透析病人的活動中心,良好的家庭功能在病人疾病的自我護理中起著重要作用。有研究顯示,中青年維持性血液透析病人善于分析問題,抓住主要矛盾,能夠積極交流自己的健康問題,通過互聯(lián)網(wǎng)等尋求幫助[3]。

3.1 進行早期評估和體格檢查,提高對動靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測管理能力

第1條～第5條證據(jù)指出,病人應(yīng)對血壓、內(nèi)瘺震顫搏動、聽診血管雜音及血栓等進行有效的自我監(jiān)測。第6條～第12條證據(jù)指出,對血管內(nèi)瘺失敗風(fēng)險高的病人進行術(shù)前超聲檢查,必要時行血管靜脈造影,個性化執(zhí)行穿刺方案,適當以溫熱水熱敷穿刺部位,局部涂擦喜遼妥藥膏,定期做健瘺操,保護血管。定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生并降低住院率,定期到醫(yī)療機構(gòu)進行動靜脈內(nèi)瘺評估與監(jiān)測的病人,其臨床治療依從性及自我保健意識更強,動靜脈內(nèi)瘺自我護理能力更高[45]。

3.2 科學(xué)、有效的健康教育及培訓(xùn)可提高動靜脈內(nèi)瘺的自我管理意識

第13條～第22條證據(jù)指出,應(yīng)加強病人動靜脈內(nèi)瘺健康教育。第23條、第24條證據(jù)指出,推薦制定標準化的穿刺流程,落實護士培訓(xùn)考核制度。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人情況,進行個性化的健康宣教,易于病人理解和掌握,提高病人的知識水平與動靜脈內(nèi)瘺自我管理水平[46]。臨床工作中需要加強護理人員的基本操作培訓(xùn)和對病人進行內(nèi)瘺相關(guān)護理知識的教育。

3.3 合理、規(guī)范地使用動靜脈內(nèi)瘺

第25條～第32條證據(jù)指出,應(yīng)進行穿刺點的消毒和規(guī)范穿刺使用等。一項系統(tǒng)評價研究顯示,動靜脈內(nèi)瘺的通暢性與感染和死亡率結(jié)局有關(guān)[19]。動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺由責任護士執(zhí)行,待1～2周后形成規(guī)律的定點后交由其他護士穿刺,責任護士負責每月對病人內(nèi)瘺繩梯式穿刺進行督查,總結(jié)繩梯式穿刺執(zhí)行情況,小組討論后為病人重新規(guī)劃穿刺點,由經(jīng)驗豐富的責任護士穿刺。陳瑤等[47]研究顯示,采用集束化護理模式下繩梯式穿刺術(shù)的試驗組動靜脈內(nèi)瘺自我護理能力評分高于對照組。

3.4 護理管理可提高病人動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力

第33條、第34條證據(jù)指出,推薦設(shè)立血管通路協(xié)調(diào)員,成立多學(xué)科協(xié)作團隊,使用中西醫(yī)結(jié)合集束化護理模式護理;推薦進行PDCA護理,更有效地提高病人自我管理水平。楊玉茹[48]將醫(yī)護一體化管理模式應(yīng)用于血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的護理中;鄢建軍等[49]構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作模式,實施精準的透析血管通路診療模式。PDCA循環(huán)管理模式不僅會降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率,還提高了病人的自我護理能力和治療的依從性,對維持性血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的長期管理和維護具有深遠意義[50]。

3.5 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理可有效提高對動靜脈內(nèi)瘺的自我管理水平

第35條～第37條證據(jù)指出,搭建網(wǎng)絡(luò)平臺,通過公眾號服務(wù)、微信組、群團組講座、線上視頻講堂、電話咨詢?nèi)盏确绞綄Σ∪诉M行積極干預(yù),可以提高病人的自我管理能力?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)通過手機終端和電腦端等構(gòu)建遠程便捷的管理渠道,在延續(xù)護理中發(fā)揮至關(guān)重要的協(xié)同作用,還可通過持續(xù)的隨訪指導(dǎo),幫助病人解決居家護理問題,促使其更好地適應(yīng)病后生活,有利于生活質(zhì)量的提高[51]?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺管理使得更多的病人回歸社會,減輕了家庭經(jīng)濟負擔,通過線上交流的方式,開展一系列干預(yù)活動,能夠?qū)Σ∪说慕】禒顩r、透析過程中出現(xiàn)的問題進行分析并及時作出相應(yīng)調(diào)整,有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生,進而有效提高了病人的生活質(zhì)量[52]。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外相關(guān)文獻,通過嚴格的證據(jù)總結(jié)流程,總結(jié)了維持性血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺自我管理的最佳證據(jù),質(zhì)量評價結(jié)果顯示,國內(nèi)指南的嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性及獨立性有待進一步提高,應(yīng)重視我國臨床實踐指南的制訂。今后應(yīng)在臨床實踐中應(yīng)用相關(guān)證據(jù),以進一步提升病人動靜脈內(nèi)瘺維護管理的知識水平,提高病人動靜脈內(nèi)瘺的自我管理能力,進而有效地提高病人的生活質(zhì)量。