趙君,任瑞芳,貴永堃,朱德位,孫玉瑩

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 新鄉(xiāng) 453100)

腦梗死又稱缺血性腦卒中,是臨床最常見的一種腦血管疾病,多發(fā)于60歲以上老年群體,可引發(fā)偏癱、語言障礙及共濟(jì)失調(diào)等局灶性障礙,患者面臨著較高的殘疾及死亡風(fēng)險[1]。急性缺血性腦卒中試驗(trial of Org 10172 in acute stroke treatment,TOAST)[2]是國內(nèi)外公認(rèn)的腦梗死病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn),可為該病診斷及預(yù)后判斷提供參考,但該方式需進(jìn)行多項輔助檢查,不僅花費較長時間,且具有有創(chuàng)性,因此近年來探究有效的生物學(xué)標(biāo)志物輔助分型備受關(guān)注[3]。微小RNA(microRNA,miR)是一類內(nèi)源性非編碼短序列RNA,通過調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄后水平參與蛋白表達(dá),廣泛參與代謝性疾病及心血管疾病的病理生理過程[4-5]。miR-210、miR-133是常見的miRNA亞型,可通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、血管新生及腦氧代謝等在腦梗死發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用[6-7]。本研究選取210例老年腦梗死患者作為研究對象,觀察研究血清miR-210、miR-133水平在不同TOAST分型患者中的變化,及其對預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的210例老年腦梗死患者,設(shè)為疾病組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診;(2)年齡>60歲;(3)發(fā)病至入院時間<72 h;(4)首次發(fā)病;(5)臨床資料完整;(6)可接受短期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并自身免疫性疾病、感染性疾病;(2)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;(3)無癥狀靜止性腦梗死;(4)意識障礙;(5)合并急性心肌梗死;(6)肝、腎等主要器官功能不全;(7)近14 d外傷史、外科手術(shù)史;(8)惡性腫瘤。另選取同期于本院進(jìn)行體檢的50例健康人員,設(shè)為健康組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行,所有受試者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1疾病組TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國TOAST標(biāo)準(zhǔn)[2],將疾病組患者分為大動脈粥樣硬化性腦梗死(large artery atherosclerosis,LAA)、小動脈閉塞性腦梗死(small-artery occlusion,SAO)、心源性腦梗死(cardioembolism,CE)、其他病因腦梗死(other determined etiology,OC)、病因不明腦梗死(undetermined etiology,UE)共5個主要亞型。由2位神經(jīng)科醫(yī)生單獨進(jìn)行分型,均經(jīng)過專業(yè)分型培訓(xùn),工作年限>5 a,針對分型不統(tǒng)一的患者由2位醫(yī)生討論后確定。

1.2.2血清miR-210、miR-133水平檢測

入院時,采集兩組受試者清晨空腹靜脈血5 mL,置于離心管中,離心10 min(3 800 r·min-1,離心半徑10 cm),取上清,采用實時熒光定量PCR法檢測。Trizol試劑盒提取總RNA,紫外分光光度計(美國美林恒通公司)測量純度。取總RNA樣本2 μg,反轉(zhuǎn)錄獲取cDNA,PCR和套式PCR擴(kuò)增,凝膠電泳鑒定后行實時熒光定量PCR。按照試劑盒說明書設(shè)置反應(yīng)體系,以U6為內(nèi)參,計算血清miR-210、miR-133相對表達(dá)量。引物序列由生工生物工程(上海)股份有限公司合成。miR-210 上游引物:5’-TTACCAGGACACCGTGCATTGCAC-3’,下游引物:5’-CGTTGCCCGAGCCGTGCCACACGC-3’。miR-146b 上游引物:5’-CGCTTATGCGTGCAGTTGCGTCAC-3’,下游引物:5’-GCGCCGAACGCACGTAAACGTCAC-3’。

1.2.3疾病組預(yù)后判斷

發(fā)病后30 d,根據(jù)改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[9-10]評價近期預(yù)后,總分0～6分,mRS>2分為預(yù)后不良,≤2分為預(yù)后良好。將預(yù)后不良患者設(shè)為不良組,預(yù)后良好患者設(shè)為良好組。由2位經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)生獨立收集并記錄,取均值。

1.2.4疾病組資料收集

收集疾病組患者臨床資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、家族史、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、冠心病、總膽固醇(triglycerides,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitiv C-reactive protein,hs-CRP)、治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分、梗死灶直徑≥5 cm、發(fā)病至入院時間、腦梗死部位、多發(fā)性腦梗死、TOAST分型、血清miR-210、血清miR-133。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疾病組TOAST分型結(jié)果

疾病組210例患者TOAST分型包括:LAA型37例(17.62%),SAO型98例(46.67%),CE型40例(19.05%),OC型18例(8.57%),UE型17例(8.09%),分別設(shè)置為LAA組、SAO組、CE組、OC組、UE組。

2.2 健康組及不同TOAST分型患者血清miR-210、miR-133水平

與健康組比較,SAO組、OC組、UE組、CE組、LAA組血清miR-210水平降低,miR-133水平升高(P<0.05);與SAO組、OC組、UE組比較,CE組、LAA組血清miR-210水平降低,miR-133水平升高(P<0.05);SAO組、OC組、UE組血清miR-210、miR-133水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CE組、LAA組血清miR-210、miR-133水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 健康組及不同TOAST分型患者血清miR-210、miR-133水平比較

2.3 預(yù)后情況

疾病組患者中,128例(60.95%)mRS評分≤2分,設(shè)置為預(yù)后良好組,82例(39.05%)mRS評分>2分,設(shè)置為預(yù)后不良組。

2.4 疾病組預(yù)后良好、預(yù)后不良患者臨床資料

與預(yù)后良好組比較,預(yù)后不良組吸煙構(gòu)成比、治療前NIHSS評分、LAA型構(gòu)成比、CE型構(gòu)成比、SAO型構(gòu)成比、血清miR-133水平升高,發(fā)病至入院時間延長,血清miR-210水平降低(P<0.05)。見表2。

表2 疾病組預(yù)后良好、預(yù)后不良患者臨床資料比較

2.5 老年腦梗死患者預(yù)后的影響因素

以吸煙(否=0,是=1)、治療前NIHSS評分(連續(xù)變量)、發(fā)病至入院時間(連續(xù)變量)、LAA型構(gòu)成比(否=0,是=1)、CE型構(gòu)成比(否=0,是=1)、SAO型構(gòu)成比(否=0,是=1)、血清miR-210(連續(xù)變量)、血清miR-133(連續(xù)變量)為自變量,以老年腦梗死患者預(yù)后不良(否=0,是=1)作為因變量行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,吸煙、治療前NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、TOAST分型CE型、血清miR-210、血清miR-133均是老年腦梗死患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 logistic回歸模型多因素分析

2.6 血清miR-210、miR-133水平對老年腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值

ROC結(jié)果顯示,血清miR-210、miR-133水平老年腦梗死患者近期預(yù)后不良的最佳截斷點分別為1.07、0.65,兩者單獨及聯(lián)合檢測預(yù)測老年腦梗死患者近期預(yù)后不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.766、0.730、0.816。見表4。

表4 血清miR-210、miR-133水平預(yù)測老年腦梗死患者預(yù)后的效能

3 討論

腦梗死病因復(fù)雜多樣,且病理生理機(jī)制各不相同,有必要對其進(jìn)行病因分型。目前,TOAST分型是國際公認(rèn)的腦梗死病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn),信效度較高。本組患者根據(jù)輔助檢查結(jié)果,參照美國TOAST標(biāo)準(zhǔn),將患者分為LAA型(17.62%)、SAO型(46.67%)、CE型(19.05%)、OC型(8.57%)、UE型(8.09%)5個主要亞型。構(gòu)成比最大的為SAO型,其次為CE型及LAA型,與目前國外報道[11]結(jié)果相似。臨床在確定腦梗死TOAST分型時,需完善頸部血管超聲、心臟超聲及大動脈數(shù)字減影血管造影技術(shù),操作較為復(fù)雜。因此,研究新型生物學(xué)標(biāo)志物與TOAST分型的關(guān)聯(lián),可對患者進(jìn)行更好地分層,對高風(fēng)險患者實施強(qiáng)化治療,改善其預(yù)后,使更多患者受益。本研究中210例患者近期預(yù)后不良患者構(gòu)成比為39.05%,略高于黃晉等[12]的36.67%,可能與本組患者均為老年人有關(guān)。

在TOAST分型中,CE型指心臟來源的栓子導(dǎo)致的腦部動脈閉塞,患者腦梗死病變面積較大,腦組織損傷嚴(yán)重且累及范圍較為廣泛,加之急性期神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化加重心室負(fù)荷,側(cè)支循環(huán)建立不佳,導(dǎo)致預(yù)后不良。LAA型主要腦動脈與皮質(zhì)支均表現(xiàn)出不同程度的粥樣硬化性病變,發(fā)病位置通常為髓鞘豐富的基底節(jié)及腦葉,且具有典型的血管堵塞及腦損傷表現(xiàn),神經(jīng)損傷程度較為嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示,腦梗死患者血清miR-210水平均低于健康組,miR-133水平均高于健康組,以CE、LAA及SAO分型較為明顯,且logistic逐步回歸分析顯示,吸煙、治療前NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、TOAST分型CE型、血清miR-210、血清miR-133均是老年腦梗死預(yù)后不良的危險因素,提示血清miR-210、miR-133水平與該病TOAST分型及近期預(yù)后密切相關(guān)。miR-210是一種乏氧激活因子,有體外實驗發(fā)現(xiàn)在缺氧條件下其表達(dá)量上調(diào),且對血管新生及神經(jīng)再生具有促進(jìn)作用[13]。Xu等[14]在一項基礎(chǔ)動物研究中發(fā)現(xiàn),腦梗死后miR-210表達(dá)降低,上調(diào)其表達(dá)可抑制神經(jīng)元凋亡,促進(jìn)血管與神經(jīng)新生,從而減輕神經(jīng)損傷。miR-133是橫紋肌組織特異性miRNA,廣泛表達(dá)于心肌及骨骼肌,參與心律失常、心臟發(fā)育及心肌凋亡等過程,以往關(guān)于其研究多集中在心血管疾病[15]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn),miR-133可通過下調(diào)炎性相關(guān)蛋白及凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)減輕新生大鼠腦神經(jīng)元細(xì)胞焦亡[16],提示其與神經(jīng)功能具有一定關(guān)聯(lián)。與此同時,高靜貴等[17]認(rèn)為,miR-133b-3p可能通過調(diào)控相關(guān)信號通路加重大鼠腦缺血/再灌注損傷,抑制其表達(dá)則對大鼠神經(jīng)元有保護(hù)作用。

本研究通過繪制ROC曲線評價血清miR-210、miR-133對老年腦梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測效能,結(jié)果顯示,血清miR-210、miR-133水平預(yù)測老年腦梗死患者近期預(yù)后不良的最佳截斷點分別為1.07、0.65,兩者單獨及聯(lián)合檢測預(yù)測近期預(yù)后不良的AUC分別為0.766、0.730、0.816,提示兩者聯(lián)合檢測對老年腦梗死患者近期預(yù)后有較高的預(yù)測效能。miR-210是目前公認(rèn)的表達(dá)穩(wěn)定且顯著的miRNA之一,其與血清miR-133水平檢測操作簡單、準(zhǔn)確性高,具有作為老年腦梗死患者診斷與療效評估生物學(xué)標(biāo)志物的潛在價值[18]。

4 結(jié)論

老年腦梗死患者血清miR-210、miR-133水平明顯異常,且血清miR-210、miR-133水平與不同TOAST分型密切相關(guān),血清miR-210、miR-133聯(lián)合檢測對老年腦梗死患者早期預(yù)后有較高預(yù)測效能。但本研究并未就血清miR-210、miR-133發(fā)揮作用的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行分析,而鑒于血清miR-210、miR-133與老年腦梗死患者不同TOAST分型及預(yù)后的關(guān)聯(lián),深入探討兩者在該病中的調(diào)控途徑,對于進(jìn)一步探究腦梗死發(fā)病機(jī)制具有重要作用,將作為今后研究方向展開。