李 慧

（赤峰市醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

房顫即心房顫動(dòng)，是臨床常見的一種以快速、無序的心房電活動(dòng)為特征的室上性心律失常，是由于多種因素導(dǎo)致竇房結(jié)的顫動(dòng)功能異常，左心房在被擴(kuò)大后引起的紊亂性、不規(guī)律的顫動(dòng)替代了竇房結(jié)的傳導(dǎo)[1-2]。房顫易導(dǎo)致心房收縮產(chǎn)生的泵血功能喪失，同時(shí)導(dǎo)致心律不齊，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭、心房附壁血栓、腦栓塞等疾病，具有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)[3]。治療時(shí)以預(yù)防血栓栓塞、控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇律并預(yù)防其復(fù)發(fā)的射頻消融術(shù)、電復(fù)律和藥物復(fù)律三種方法為主，其中抗凝治療作為房顫治療中對(duì)于血栓會(huì)造成腦等重要器官的栓塞性病變極其重要，華法林作為臨床一線抗凝藥物，其治療效果顯著，但在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中不同年齡段患者的療效差異較明顯[4]。而相較于華法林，采用達(dá)比加群酯、利伐沙班等新型抗凝藥物，能夠在一定程度上保證特定年齡段患者的治療效果[5]?；诖?，本研究選取不同年齡段患者作為研究對(duì)象，分別對(duì)患者采取華法林、達(dá)比加群酯以及利伐沙班的抗凝治療，集中對(duì)三種抗凝藥物治療不同年齡段老年房顫的療效及其安全性進(jìn)行比較，旨在為不同年齡段的房顫老年患者提供有效的治療方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月—2022年11月赤峰市醫(yī)院收治的525 例房顫老年患者作為研究對(duì)象，依照治療方式的不同，將患者分為華法林組、達(dá)比加群酯組以及利伐沙班組。三組患者不同年齡段占比經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別、HAS-BLED 評(píng)分、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、血糖、血脂、血壓及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。三組患者及家屬均對(duì)本研究內(nèi)容知情，并自愿加入本研究，簽署知情同意書。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n]

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n]

組別例數(shù)性別年齡HAS-BLED 評(píng)分（分）男女65～70 歲71～80 歲＞81 歲CHA2DS2-VASc評(píng)分（分）華法林組2311478410998212.67±0.893.72±1.10達(dá)比加群酯組127 7453 4367172.59±0.943.81±1.22利伐沙班組167 9968 5989192.71±0.873.77±1.16 t/χ21.280 9.5361.0350.438 P 0.527＜0.0010.4050.878

續(xù)表1 三組患者一般資料比較 （±s）

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n]

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別例數(shù)血糖（mmol/L）血脂（mmol/L）血壓（mm Hg）BMI（kg/m2）舒張壓收縮壓華法林組2315.94±1.065.01±0.5685.15±3.21130.25±22.6422.14±1.34達(dá)比加群酯組1275.66±0.864.95±0.8484.36±2.94125.84±20.1521.46±1.56利伐沙班組1675.46±0.975.21±0.8483.62±3.54128.15±22.0521.88±1.67 t 2.0541.9671.6680.9870.779 P 0.1290.1420.1900.3730.459

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)》[6]中的診治標(biāo)準(zhǔn)；②具有抗凝治療指征，即男性CHA2DS2-VASc評(píng)分＞1 分、女性＞2 分；③為非瓣膜性心房顫動(dòng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估生存期在6 個(gè)月以內(nèi)者；②存在嚴(yán)重的心臟瓣膜病或心臟生理結(jié)構(gòu)異常者；③存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死、活動(dòng)性腸胃出血、活動(dòng)性肺結(jié)核等抗凝治療禁忌證者；④存在認(rèn)知障礙的精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等精神疾病者；⑤一般資料不全或中途脫落者。

1.3 方法

華法林組口服華法林鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123），初始劑量維持在2.5 mg/次，1 次/d，持續(xù)4 d 左右，再根據(jù)其INR 指標(biāo)結(jié)果調(diào)整服用劑量，若患者的INR 指標(biāo)在2.0～3.0 時(shí)則無需調(diào)整劑量。服用華法林30 min 前后，不再服用任何藥物、食物和水。達(dá)比加群酯組口服達(dá)比加群酯膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213088），150 mg/次，2 次/d，＞75 歲的老年患者110 mg/次。利伐沙班組口服利伐沙班（生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203077），20 mg/次，1 次/d。所有患者均接受為期6 個(gè)月的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于治療前、治療2 個(gè)月時(shí)以及治療6 個(gè)月時(shí)，抽取5 mL 患者空腹靜脈血，經(jīng)高速離心機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：鹽城市安信實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，型號(hào)：AXTGL-16M）以3 000 r/min速度離心10 min 后，使用全自動(dòng)凝血分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇雙盈醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：URIT-600），采用磁珠凝固檢測技術(shù)對(duì)血液樣本中血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）以及凝血酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行檢測。②對(duì)比三組患者藥物治療的終點(diǎn)事件發(fā)生情況，包括出血事件（顱內(nèi)出血、皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便）、缺血事件（缺血性卒中、心肌梗死、系統(tǒng)性栓塞、肺栓塞）以及病死事件。③對(duì)比三組患者不同年齡段出血事件、缺血事件發(fā)生情況以及病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，對(duì)三組數(shù)據(jù)間的對(duì)比實(shí)施t檢驗(yàn)；研究中的計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，并對(duì)三組數(shù)據(jù)間的對(duì)比實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者凝血指標(biāo)水平比較

治療前，三組患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的任一時(shí)間段，三組患者PLT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、6 個(gè)月時(shí)，三組患者PT 及APTT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者凝血指標(biāo)水平比較 （±s）

表2 三組患者凝血指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與同一時(shí)間段不同組的數(shù)據(jù)比較，*P＜0.05。

組別例數(shù) 檢查時(shí)間 PLT（×109 個(gè)/L） PT（s）APTT（s）華法林組治療前184.61±8.35 13.26±2.84 32.76±3.15 80 治療2 個(gè)月 152.36±6.35 35.67±3.25* 37.38±3.84*治療6 個(gè)月 146.84±6.19 30.16±3.07* 37.94±3.79*達(dá)比加群酯組治療前183.24±8.26 12.64±2.28 33.05±3.31 80 治療2 個(gè)月 149.38±6.51 30.64±3.46* 35.68±3.84*治療6 個(gè)月 144.46±5.86 28.07±2.71* 32.06±3.91*治療前185.85±8.14 13.38±2.22 32.84±3.77 80 治療2 個(gè)月 150.24±6.35 32.12±3.24* 36.28±3.51*治療6 個(gè)月 146.38±6.84 30.54±3.51* 34.29±3.88*利伐沙班組

2.2 三組患者藥物治療終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較

三組患者肺栓塞、顱內(nèi)出血發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便、缺血性卒中、心肌梗死、系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者藥物治療終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 三組患者中不同年齡段出血事件、缺血事件以及病死事件發(fā)生率比較

三組患者各年齡段的病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者中71～80 歲患者出血事件及缺血事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者中不同年齡段出血事件、缺血事件以及病死事件發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

隨著年齡的增加，身體器官功能的退行性改變，導(dǎo)致心臟竇房結(jié)功能下降，心房纖維化成度加重，心臟自主神經(jīng)功能改變，加上受高血壓、冠心病等因素影響，均促進(jìn)了房顫的發(fā)生。另外，房顫的發(fā)展和惡化也需要一定的時(shí)間，上述因素共同作用下也導(dǎo)致了房顫在老年人中高發(fā)[7]。由于房顫患者的血液淤滯，極易形成血栓，而血栓栓塞性并發(fā)癥是導(dǎo)致房顫患者病死及殘疾的主要原因。因此，預(yù)防血栓發(fā)生的抗凝治療成了房顫治療過程中的一大重點(diǎn)[8]。

華法林作為房顫抗凝治療一線藥物，其治療效果毋庸置疑，但臨床中常需3～5 d 才能夠發(fā)揮藥效，在未能發(fā)揮藥效的3 d 內(nèi)由于機(jī)體自身抗血栓的蛋白細(xì)胞被抑制，導(dǎo)致身體處于高凝狀態(tài)，使血栓加重或者出現(xiàn)血栓[9]。因此，為了防止這種情況，華法林使用時(shí)需要與其他抗凝藥合用。利伐沙班作為一種通過阻斷Xa 因子活性位點(diǎn)達(dá)到抗凝作用的藥物，相較于傳統(tǒng)抗凝藥物作用靶點(diǎn)分散，抗凝效果更顯著。而達(dá)比加群酯作為一種小分子藥物，在進(jìn)入機(jī)體后能夠被快速吸收，避免發(fā)生高凝狀態(tài)，同時(shí)能夠在血漿和肝臟中由酯酶催化水解進(jìn)而轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，以快速發(fā)揮其全部的治療效果[10-11]。并且達(dá)比加群酯在血漿中轉(zhuǎn)化的活性成分還能與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合點(diǎn)相結(jié)合，進(jìn)而抑制纖維蛋白的產(chǎn)生，進(jìn)一步發(fā)揮其預(yù)防血栓的作用。賈莉等[12]研究表明，達(dá)比加群酯在治療過程中無需依賴于凝血指標(biāo)中INR 的監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示，在治療2、6 個(gè)月時(shí)，達(dá)比加群酯組PT 及APTT 低于利伐沙班組，利伐沙班組PT 及APTT 低于華法林組（P＜0.05）。三種藥物對(duì)于房顫的治療均有較高的臨床效果，雖然華法林具有較高的致出血風(fēng)險(xiǎn)，但在使用過程中監(jiān)測凝血指標(biāo)中INR 水平的變化，能夠有效控制以出血為主的不良反應(yīng)。因此，在服用藥物后患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。同時(shí)三組患者中僅71～80 歲患者的出血事件及缺血事件的發(fā)生率存在差異，其中達(dá)比加群酯組低于利伐沙班組，利伐沙班組低于華法林組。

綜上所述，在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)采取華法林、達(dá)比加群酯及利伐沙班均有一定治療效果，其中，達(dá)比加群酯及利伐沙班在各個(gè)年齡段的治療效果及終末情況均優(yōu)于華法林，而達(dá)比加群酯優(yōu)于利伐沙班。在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情的不同，來選擇不同的藥物及劑量，以確?；颊叩玫匠浞种委?。