曹 蓉,魏華娟,孫珊珊,秦 娜,劉偉花,李 葉(石家莊市中醫(yī)院腎病科,石家莊 050000)

血液透析是一種血液凈化方式,將體內(nèi)血液引流至體外,經(jīng)透析器清除體內(nèi)的代謝廢物及過多水分,再將凈化的血液回輸?shù)倪^程,進(jìn)而維持電解質(zhì)和酸堿平衡[1]。血液透析為腎衰竭常用治療方式,而血液透析過程中肝素類藥物為最常使用的抗凝血藥,可防止血液凝固,部分患者使用肝素類藥物易發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥,肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥的發(fā)生是一個免疫應(yīng)答導(dǎo)致的炎癥損傷過程,需及時給予患者治療措施,但常規(guī)西醫(yī)療效不甚理想[2-3]。在中醫(yī)學(xué)中,血小板減少癥屬“血癥”范疇,與患者臟腑功能失調(diào)、氣血失和有關(guān),腎功能不全患者腎氣衰憊,累及肝臟,致肝腎虧虛,病久,損耗陰津,虛火內(nèi)炙,破血妄行而發(fā)病[4]。六味地黃湯出自《景岳全書》卷五十三,本研究所用六味地黃湯加減具有補(bǔ)肝腎、益氣、滋陰養(yǎng)血的功效。本研究旨在觀察六味地黃湯加減對血液透析肝腎陰虛型血小板減少癥患者的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2020年2月至2022年2月我院診治的血液透析肝腎陰虛型血小板減少癥患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國成人血小板減少癥診療專家共識》[5]中血小板減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中肝腎陰虛型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);由維持性血液透析引發(fā)血小板減少癥;依從性良好(可遵醫(yī)囑用藥、治療,愿意堅持至療程結(jié)束),年齡30～80歲;家屬及患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)行透析前即患有血小板減少癥者;合并惡性腫瘤、全身感染、免疫系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重臟器功能不全者;其他因素引發(fā)的血小板減少癥者;對本研究藥物有用藥禁忌證者;精神障礙者;妊娠或哺乳期婦女。

以隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為兩組。治療組100例患者中,女性52例,男性48例;年齡42～74歲,平均(59.55±3.32)歲;原發(fā)病:慢性間質(zhì)性腎炎26例,高血壓腎損害19例,糖尿病腎病33例,腎小球腎炎22例;平均血液透析時間(15.21±1.18) d;平均血小板減少癥病程(5.12±0.82) d。對照組100例患者中,女性53例,男性47例;年齡41～73歲,平均(59.43±3.21)歲;原發(fā)病:慢性間質(zhì)性腎炎23例,高血壓腎損害25例,糖尿病腎病31例,腎小球腎炎21例;平均血液透析時間(15.29±1.25) d;平均血小板減少癥病程(5.20±0.87) d。兩組患者的一般資料具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號為0019084)。

1.2 方法

(1)對照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療,透析患者發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥時,停止使用肝素類藥物,采用直接凝血酶抑制劑、抗凝血藥等治療,開始口服利伐沙班片(規(guī)格:10 mg),1日1次,1次10 mg;注射用比伐盧定(規(guī)格:0.25 g),1次0.75 mg/kg,靜脈滴注1 h,1日1次,連續(xù)治療3個月。(2)治療組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合六味地黃湯加減治療。方藥組成:熟地黃30 g,山茱萸30 g,牡丹皮12 g,山藥30 g,茯苓20 g,澤瀉15 g;伴虛熱者,加女貞子12 g,生地黃20 g;出血者,加三七15 g,仙鶴草15 g;納差者,加山藥30 g;舌燥咽干者,加麥冬15 g,玄參15 g;疲乏無力、精神倦怠者,加黃芪20 g。藥物由我院中藥制劑室統(tǒng)一煎制,1日1劑,每劑煎制200 mL,分早晚餐后服用,連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療前后取患者晨起空腹靜脈血5 mL,采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞CD4+(正常值:35%～55%)、CD8+(正常值:20%～30%)及B淋巴細(xì)胞CD19+,調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(Breg)、血小板膜糖蛋白CD41和CD61水平;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、γ干擾素(IFN-γ)和血小板生成素(TPO)水平;采用全自動血液分析儀檢測血小板計數(shù)(PLT),并計算血小板壓積(PCT)。(2)證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]的中醫(yī)證候評分,治療前后根據(jù)患者主癥(皮膚瘀斑、齒衄和鼻衄)從無至重程度分別計為0～6分,次癥(頭暈?zāi)垦?、耳鳴、低熱顴紅和心煩盜汗)從無至重程度分別計為0～3分。(3)疲勞狀況:治療前后采用疲勞評定量表(FAI)對患者進(jìn)行評估,該量表包含4個因子,即因子1(疲勞嚴(yán)重程度)、因子2(疲勞導(dǎo)致的心理后果)、因子3(疲勞的環(huán)境特異性)和因子4(疲勞對患者睡眠、休息的影響),共29題,總分203分,分?jǐn)?shù)越高,患者疲勞狀況越嚴(yán)重。(4)不良反應(yīng):記錄治療期間患者惡心、肝功能異常、嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[8],患者無出血傾向,PLT水平恢復(fù)正常,為顯效;患者出血傾向改善,PLT水平升高>50×109/L,為有效;患者出血傾向、PLT水平無改善,為無效?？傆行?%)=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CD8+、CD4+、CD19+和Breg水平比較

治療前,兩組患者CD8+、CD4+、CD19+和Breg水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的Breg、CD4+水平升高,研究組患者的Breg、CD4+水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的CD19+、CD8+水平降低,研究組患者的CD19+、CD8+水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前后CD8+、CD4+、CD19+和Breg水平比較Tab 1 Comparison of levels of CD8+, CD4+, CD19+ and Breg between two groups before and after treatment

2.2 兩組患者治療前后TGF-β1、IL-10和IFN-γ水平比較

治療前,兩組患者TGF-β1、IL-10和IFN-γ水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的IFN-γ、TGF-β1水平降低,研究組患者的IFN-γ、TGF-β1水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的IL-10水平升高,研究組患者的IL-10水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后TGF-β1、IL-10和IFN-γ水平比較Tab 2 Comparison of levels of TGF-β1, IL-10 and IFN-γ between two groups before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后TPO、PLT和PCT水平比較

治療前,兩組患者TPO、PLT和PCT水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的PLT、PCT水平升高,研究組患者的PLT、PCT水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組的TPO水平降低,研究組的TPO水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后TPO、PLT和PCT水平比較Tab 3 Comparison of levels of TPO, PLT and PCT between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平比較

治療前,兩組患者血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平升高,研究組患者血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平比較Tab 4 Comparison of levels of CD41 and CD61 of platelet membrane glycoproteins between two groups before and

2.5 兩組患者治療前后疲勞狀況、中醫(yī)證候評分比較

治療前,兩組患者FAI評分、中醫(yī)證候主癥和次癥評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的FAI評分、中醫(yī)證候主癥和次癥評分降低,研究組患者的FAI評分、中醫(yī)證候主癥和次癥評分較對照組低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后疲勞狀況和中醫(yī)證候評分比較分)Tab 5 Comparison of fatigue status and traditional Chinese medicine syndrome score between two groups before and after treatment points)

2.6 兩組患者的臨床療效比較

治療組患者的總有效率(97.00%)高于對照組(84.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.578,P=0.005),見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較Tab 6 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間,對照組患者中,1例伴隨肝功能異常,1例出血,2例頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%(4/100);治療組患者中,1例伴隨惡心,1例頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%(2/100)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.172,P=0.678)。

3 討論

血液中的血小板具有止血作用,防止受傷后血液流失,同時也維護(hù)毛細(xì)血管壁,血小板減少癥患者的PLT<100×109/L,患者可能發(fā)生自發(fā)性出血現(xiàn)象,如牙齦出血、鼻出血和皮下瘀斑等,嚴(yán)重時還可伴隨內(nèi)臟及消化道出血[9-10]。血液透析為臨床常用治療方法,在我國,血液透析患者數(shù)以每年11%的速度增長,血液透析可幫助患者凈化體內(nèi)血液,改善水、電解質(zhì)及酸堿平衡,但血液透析患者易伴隨血小板減少癥[11-13]。血液透析誘發(fā)血小板減少癥的原因具體如下:血液透析過程中所用肝素與引發(fā)血小板減少癥密切相關(guān),肝素是血液透析過程中常用的抗凝血藥,其誘導(dǎo)的血小板減少癥是一個免疫應(yīng)答導(dǎo)致的炎癥損傷過程,肝素進(jìn)入機(jī)體后,會結(jié)合血小板因子4,產(chǎn)生分子構(gòu)象發(fā)生變化的血小板因子4-肝素循環(huán)復(fù)合物,該復(fù)合物具有免疫原性,可刺激抗血小板因子4-肝素復(fù)合物抗體,誘導(dǎo)加強(qiáng)免疫原性作用,與FcγRⅡa受體結(jié)合,活血血小板,并促進(jìn)血小板聚集,加速損傷上皮細(xì)胞,導(dǎo)致患者外周血中PLT水平急劇降低;另外,血液透析中透析器、繼發(fā)性抗卵磷脂抗體陽性、透析無法清除的骨髓抑制毒素在體內(nèi)蓄積、營養(yǎng)不良、炎癥等因素均與血小板減少癥的發(fā)生密切相關(guān)[14-16]。

血小板減少癥在中醫(yī)學(xué)中屬“血癥”范疇,慢性腎衰竭者多由于先天稟賦不足,加上七情內(nèi)傷、飲食失常、久病失治、房勞過度、外邪侵襲,致使脾、肝、腎虛損,尤以腎氣衰憊為甚,導(dǎo)致分清別濁功能失職,濕毒內(nèi)留;患者久病,耗傷陰液,致使陰液不足,虛火內(nèi)熾,灼傷血脈發(fā)病;患者久病,正氣不足,加上濕邪內(nèi)留,久而成瘀,加重病情[17-18]。六味地黃湯中,熟地黃益精填髓,補(bǔ)肝腎之陰、補(bǔ)血,常用于治療陰虛血少證,為君藥。山茱萸補(bǔ)益肝腎,澀精固脫,生津止渴,為臣藥。牡丹皮活血化瘀,退虛熱,瀉君相之伏火,涼血退蒸,并制山茱萸之溫澀;山藥補(bǔ)中益氣,生津益肺,補(bǔ)腎澀精;茯苓利水滲濕,健脾益腎,養(yǎng)心安神,為佐藥。澤瀉利水滲濕,瀉熱,為使藥。伴虛熱者,加女貞子、生地黃,補(bǔ)肝腎,清熱涼血,養(yǎng)陰生津;出血者,加三七、仙鶴草,化瘀止血,補(bǔ)虛;納差者,加山藥健脾,生精;舌燥咽干者,加麥冬、玄參,養(yǎng)陰生津,潤燥;疲乏無力、精神倦怠者,加黃芪補(bǔ)氣。研究結(jié)果表明,熟地黃含有地黃苷、地黃素、糖類、梓醇和氨基酸,具有提高免疫功能、促進(jìn)造血等藥理作用[19];山茱萸中含有環(huán)烯醚萜及其苷、鞣質(zhì)、有機(jī)酸、黃酮、三萜和多糖等有效成分,可作用于循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等,具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗炎等藥理作用[20]。

血液透析患者發(fā)生血小板減少癥與免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān),CD8+為抑制性T淋巴細(xì)胞,CD4+為輔助T淋巴細(xì)胞,當(dāng)機(jī)體CD8+水平升高,CD4+水平降低,患者免疫功能降低;CD19+屬于B淋巴細(xì)胞,可分泌TGF-β1,在免疫應(yīng)答中產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié),與血小板減少癥發(fā)生關(guān)系密切;Breg可提升機(jī)體免疫功能,促進(jìn)分泌IL-10,促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化[21-22]。本研究結(jié)果表明,研究組患者治療后的Breg、CD4+水平高于對照組,CD19+、CD8+水平低于對照組,說明六味地黃湯加減治療血液透析肝腎陰虛型血小板減少癥患者,可提高Breg、CD4+水平,降低CD19+、CD8+水平,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。研究結(jié)果表明,血小板減少癥與Th1/Th2細(xì)胞失衡密切相關(guān),IFN-γ由Th1細(xì)胞分泌,IL-10由Th2細(xì)胞分泌,二者共同參與免疫應(yīng)答,當(dāng)二者表達(dá)失衡,可誘發(fā)機(jī)體免疫失衡及炎癥損傷[22-24];TGF-β1可通過抑制Th2細(xì)胞參與免疫應(yīng)答,加重患者病情[25-26]。本研究中,研究組患者治療后的IFN-γ、TGF-β1水平低于對照組,IL-10水平高于對照組,說明六味地黃湯加減治療血液透析肝腎陰虛型血小板減少癥患者,可抑制機(jī)體者TGF-β1水平,促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞保持動態(tài)平衡,抑制機(jī)體炎癥。TPO是主要在腎遠(yuǎn)曲小管、骨髓基質(zhì)細(xì)胞和肝細(xì)胞中合成,由巨噬細(xì)胞增殖、分化產(chǎn)生的細(xì)胞調(diào)節(jié)因子,可介導(dǎo)生成血小板,與靶細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng),并通過該受體介導(dǎo)的細(xì)胞吞噬,進(jìn)而攝入至靶細(xì)胞,當(dāng)細(xì)胞內(nèi)凝血酶降解,會導(dǎo)致TPO失活,血小板、巨噬細(xì)胞以及表面受體水平升高,TPO水平降低[27]。本研究中,研究組患者治療后的PLT、PCT水平高于對照組,TPO水平低于對照組,血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平均高于對照組,說明六味地黃湯加減治療血液透析肝腎陰虛型血小板減少癥患者,可改善血小板、血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平。另外,研究組患者治療后的FAI評分、中醫(yī)證候主癥和次癥評分較對照組低,總有效率高于對照組,說明六味地黃湯加減治療血液透析肝腎陰虛型血小板減少癥患者,可緩解疲勞狀況及臨床癥狀,提高臨床療效。治療期間,對照組有1例患者伴隨肝功能異常,1例患者出血,2例患者頭暈,均由凝血因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑所致,經(jīng)過劑量調(diào)節(jié),患者癥狀消失;治療組有1例患者伴隨惡心,1例患者頭暈,經(jīng)過控制藥物劑量、予以胃腸道藥物治療,患者癥狀消失。

綜上所述,六味地黃湯加減治療血液透析肝腎陰虛型血小板減少癥患者,可提高Breg、CD4+水平,降低CD19+、CD8+水平,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,抑制機(jī)體TGF-β1水平,促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞保持動態(tài)平衡,有助于提高療效。但本研究存在樣本量小、研究時間短的缺陷,無法關(guān)注長期療效,今后研究需加以完善。