黃文燕

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院總務(wù)處，南京 210009）

把非核心業(yè)務(wù)或是總量較少的業(yè)務(wù)委托給專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)或供應(yīng)商，以實(shí)現(xiàn)多方共贏。在我國，保險(xiǎn)、物流、醫(yī)療等多個(gè)行業(yè)都在實(shí)踐中對這種外包模式的優(yōu)越性表示了肯定與接受。

美國反虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)下屬的發(fā)起人委員會(huì)（The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission, COSO）在企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)控領(lǐng)域長期擁有權(quán)威身份，2011 年，其發(fā)布了《內(nèi)控整體框架》征求意見稿，把非核心業(yè)務(wù)外包模式治理當(dāng)成一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，引起業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。該框架主要涉及三個(gè)維度：一是控制目標(biāo)，需要從合規(guī)性、財(cái)務(wù)報(bào)告等方面實(shí)施控制；二是內(nèi)控要素，包括信息與交流、風(fēng)險(xiǎn)評估、內(nèi)部監(jiān)督等；三是組織架構(gòu)，從整個(gè)組織架構(gòu)中提取內(nèi)部控制要素，從商品化上進(jìn)行層次化分解，由公司到分支機(jī)構(gòu)，再到具體的業(yè)務(wù)單元或部門，最后分解至具體的業(yè)務(wù)控制活動(dòng)。在新版框架中，非核心業(yè)務(wù)外包這種經(jīng)營模式被確定為重點(diǎn)內(nèi)容，對內(nèi)控職責(zé)做出規(guī)定，也對怎樣才能提高內(nèi)控有效性提出要求。

本文指出，該框架從內(nèi)部控制方面向非核心業(yè)務(wù)外包提出的要求能為醫(yī)療行業(yè)實(shí)施業(yè)務(wù)外包提供有效指導(dǎo)。在我國，醫(yī)療體制改革進(jìn)展較為順利，醫(yī)療科技快速升級，資源投入量持續(xù)增加，但現(xiàn)行醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制卻不夠完善，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)把核心競爭力的增強(qiáng)、運(yùn)營效益的提升設(shè)定為戰(zhàn)略發(fā)展的重點(diǎn)，并在這兩方面承受著巨大壓力。怎樣才能發(fā)揮出業(yè)務(wù)外包戰(zhàn)略的優(yōu)越性，如何對外包風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理與防控，是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的重要課題。因此，要在新框架的指導(dǎo)下促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)外包的可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非核心業(yè)務(wù)外包存在的風(fēng)險(xiǎn)

在我國醫(yī)療領(lǐng)域，非核心業(yè)務(wù)外包的推行時(shí)間雖然不長，卻在管理、成本控制、核心競爭力增強(qiáng)等方面體現(xiàn)出較強(qiáng)的優(yōu)越性，得到整個(gè)行業(yè)的認(rèn)同。然而，如果在運(yùn)行這一模式的過程中不能有效地進(jìn)行控制，也會(huì)引發(fā)一系列風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前主要包含如下風(fēng)險(xiǎn)。

（1）由于沒有精準(zhǔn)地定位核心業(yè)務(wù)，在確定外包業(yè)務(wù)范圍的過程中出現(xiàn)失誤，引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)外包戰(zhàn)略的實(shí)施，就是要在核心與非核心業(yè)務(wù)之間劃定清晰的界限，由于部分決策者的判斷能力有限、知識(shí)匱乏、水平不高，而外包業(yè)務(wù)市場的成熟度并不高，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目做出決定，錯(cuò)誤地對核心業(yè)務(wù)進(jìn)行外包，削弱了自身的核心競爭力，外包業(yè)務(wù)遭遇失敗。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做出業(yè)務(wù)外包決策時(shí)，由于在選擇供應(yīng)商環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題而引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。即使在信息時(shí)代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商在獲取信息方面也不能完全實(shí)現(xiàn)平等，供應(yīng)商為了維護(hù)自身利益，往往會(huì)對前期不良事件進(jìn)行隱瞞，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對市場競爭程度了解得不深，選擇的供應(yīng)商與自身的實(shí)力不相匹配，致使外包業(yè)務(wù)在開展過程中達(dá)不到預(yù)期。

（3）外包業(yè)務(wù)在簽訂合同時(shí)留下紕漏而引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。外包合同要做到完備、全面，這是外包業(yè)務(wù)有序而高效推進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容。一份規(guī)范的合同，不僅要對參與者的權(quán)、責(zé)、利做出明確規(guī)定，而且要保證對等，要有彈性，能實(shí)現(xiàn)多方共贏。外包業(yè)務(wù)在復(fù)雜的市場環(huán)境中開展，如果不能把握住市場環(huán)境的真實(shí)情況，為非核心業(yè)務(wù)設(shè)定了不合理的外包價(jià)格，就會(huì)導(dǎo)致成本費(fèi)用明顯偏高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)蒙受損失。

（4）在外包業(yè)務(wù)推進(jìn)的過程中，由于管理與監(jiān)督不到位而引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)把非核心業(yè)務(wù)進(jìn)行外包，或是直接將醫(yī)療資源等外包給供應(yīng)商，但如果不能有效監(jiān)控，在變幻莫測的市場環(huán)境中供應(yīng)商不能按要求履約，提供的產(chǎn)品與服務(wù)達(dá)不到要求，外包業(yè)務(wù)就會(huì)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短板，不利于為患者提供良好的服務(wù)。

（5）把非核心業(yè)務(wù)進(jìn)行外包，但由于驗(yàn)收、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)監(jiān)督管理效果不佳而造成風(fēng)險(xiǎn)。在驗(yàn)收外包業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，要分析此項(xiàng)業(yè)務(wù)在推進(jìn)中是否實(shí)現(xiàn)了戰(zhàn)略目標(biāo)，如果在驗(yàn)收時(shí)沒有設(shè)定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)與合理的流程，驗(yàn)收成為表面文章，難以發(fā)現(xiàn)存在的問題，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)上遭受損失。

二、內(nèi)控及其核心要義

內(nèi)部控制可簡稱為“內(nèi)控”，是企業(yè)在內(nèi)部實(shí)施的控制與運(yùn)作。在會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)推進(jìn)中實(shí)施內(nèi)控，目的就是獲得高品質(zhì)的會(huì)計(jì)信息，使資產(chǎn)安全與完整性得到保障，使法律法規(guī)能發(fā)揮出應(yīng)有的作用，由此制定規(guī)章制度、采取控制措施、設(shè)定管理程序。

我國在2012 年正式向上市企業(yè)提出要求，要求其實(shí)施內(nèi)部控制與審計(jì)，為了能發(fā)揮出內(nèi)控審計(jì)的作用，要求企業(yè)圍繞內(nèi)部控制工作的開展情況提交自評報(bào)告。歷經(jīng)多年的發(fā)展，內(nèi)控審計(jì)的價(jià)值與意義得到了企業(yè)的重視，大部分企業(yè)都把其當(dāng)成實(shí)現(xiàn)自身穩(wěn)健發(fā)展、促進(jìn)員工能力增強(qiáng)、識(shí)別與評估風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措，為內(nèi)控體系構(gòu)建投入了充足資源。在這種情況下，各大企業(yè)積極引進(jìn)國際注冊內(nèi)控師，此類高端人才在市場中快速“走紅”。同時(shí)，企業(yè)向管理人員提出要求，不僅要快速學(xué)習(xí)與內(nèi)控有關(guān)的理論知識(shí)，也要解讀法律法規(guī)，還要在工作實(shí)踐中鍛煉自己，加深對評價(jià)指標(biāo)的影響，充分發(fā)揮出內(nèi)控系統(tǒng)的作用。為了適應(yīng)日益增長的內(nèi)控人才需求，為內(nèi)控管理 領(lǐng)域源源不斷地輸送人才。

內(nèi)部控制工作開展的目的就是幫助企業(yè)設(shè)定合理的戰(zhàn)略目標(biāo)，不斷提高經(jīng)營質(zhì)效，形成完善的會(huì)計(jì)報(bào)告，且披露可靠而翔實(shí)的管理信息，維護(hù)企業(yè)資產(chǎn)安全與完整性，恪守國家法律法規(guī)等。

至于內(nèi)部控制應(yīng)該包含哪些基本要素，當(dāng)前最權(quán)威的就是COSO 報(bào)告中做出的規(guī)定，被廣泛運(yùn)用于各個(gè)國家中。在此采用這種表述方法，將內(nèi)控要素歸納為如下幾種。

一是內(nèi)部環(huán)境。所有會(huì)對企業(yè)內(nèi)部控制制度的形成與實(shí)施造成影響的內(nèi)部因素都屬于內(nèi)部環(huán)境，這是企業(yè)開展內(nèi)控工作的基礎(chǔ)。當(dāng)代企業(yè)內(nèi)部環(huán)境越來越復(fù)雜，除去組織架構(gòu)、治理機(jī)構(gòu)、權(quán)責(zé)劃分外，還包括內(nèi)審機(jī)制、人力政策、企業(yè)文化等。

二是風(fēng)險(xiǎn)評估。進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的目的就是分析在企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展、日常經(jīng)營管理中會(huì)受到哪些不確定因素的影響，及時(shí)制定合理的應(yīng)對策略，是內(nèi)控的關(guān)鍵內(nèi)容。風(fēng)險(xiǎn)評估不僅要設(shè)定合理的目標(biāo)，也要及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析與應(yīng)對。

三是控制措施。以風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果為依據(jù)，制定能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或是弱化風(fēng)險(xiǎn)不良影響的策略，確保企業(yè)設(shè)定的內(nèi)控目標(biāo)能早日達(dá)成，是實(shí)施內(nèi)部控制的有效載體。企業(yè)采取怎樣的控制措施，取決于業(yè)務(wù)開展情況，要符合相關(guān)要求，如審核批準(zhǔn)、編制與管理預(yù)算、保護(hù)財(cái)產(chǎn)、內(nèi)部報(bào)告、分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、授權(quán)控制、分工合作、信息技術(shù)控制、績效考核等。

四是信息與交流。信息與交流就是要求企業(yè)能及時(shí)采取有效措施收集一系列與經(jīng)營管理有關(guān)的信息，而且要保證所收集的信息都是完整的、真實(shí)的，采用合理的方式在多個(gè)層級之間傳遞信息，通過互相交流與商討共同利用信息，為內(nèi)控工作的開展提供有利條件。信息與交流需要企業(yè)形成完善的信息采集機(jī)制，從內(nèi)部與外部兩方面入手與相關(guān)部門及人員進(jìn)行溝通，且形成完善的溝通機(jī)制。

五是監(jiān)督檢查。對企業(yè)內(nèi)控制度是否完善、合理、有效進(jìn)行檢查與分析，不僅要提供書面監(jiān)督檢查報(bào)告，而且要對識(shí)別的問題進(jìn)行處理，為內(nèi)控工作的開展提供保障。監(jiān)督檢查不僅要從總體上持續(xù)而連貫地對內(nèi)控制度的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，而且要圍繞某項(xiàng)工作的開展情況進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查，及時(shí)提交檢查報(bào)告，有針對性地加以改進(jìn)。在內(nèi)部控制過程中實(shí)施自我評估，這是監(jiān)督檢查中的一種重要手段，能發(fā)揮出良好的作用。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非核心業(yè)務(wù)外包內(nèi)控的策略

通過前文描述可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)把業(yè)務(wù)外包當(dāng)成一項(xiàng)重要的戰(zhàn)略目標(biāo)，要想達(dá)到預(yù)期，需要加大風(fēng)險(xiǎn)防控力度。本文指出，在對外包業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理與控制過程中需要從三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)做起，采用合理的策略與手段提升防控效果。

（一）事前預(yù)防

“預(yù)則立，不預(yù)則廢”的規(guī)律適用于所有行業(yè)的所有業(yè)務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施外包戰(zhàn)略時(shí)需要做到如下幾點(diǎn)。

第一，建立健全外包管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非核心業(yè)務(wù)外包給其他專業(yè)機(jī)構(gòu)，不僅要對各個(gè)崗位的權(quán)責(zé)提出要求，也要加大對不相容崗位的監(jiān)督與約束力度，在授權(quán)與審批方面也要形成相應(yīng)的制度，對外包流程做出明確規(guī)定。

第二，在當(dāng)代競爭中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)非核心業(yè)務(wù)外包是增強(qiáng)核心競爭力的有效路徑，但并非唯一選擇，需要謹(jǐn)慎地做出決定，既要把握各類業(yè)務(wù)的屬性，也要分析其與核心業(yè)務(wù)之間的關(guān)聯(lián)度，合理地確定外包范圍，不得把兒科、婦科等核心業(yè)務(wù)進(jìn)行外包。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要著眼未來，以實(shí)現(xiàn)長期發(fā)展為目的選擇外包業(yè)務(wù)。從現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況看，人事管理、設(shè)備維修、患者陪護(hù)、衛(wèi)生保潔、餐飲服務(wù)、安保工作、綠化建設(shè)、系統(tǒng)開發(fā)等適合外包，但類似于體檢、檢驗(yàn)等輔助診療業(yè)務(wù)，由于市場中資質(zhì)達(dá)標(biāo)的專業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量不多，不建議外包。明確外包業(yè)務(wù)后，需要制定完善的計(jì)劃書，對于一些會(huì)嚴(yán)重影響核心業(yè)務(wù)的外包業(yè)務(wù)，院委會(huì)與總會(huì)計(jì)師要對計(jì)劃書進(jìn)行審核。

第三，設(shè)定外包戰(zhàn)略目標(biāo)且進(jìn)行審核，測評風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)計(jì)收益。在這方面，要同時(shí)對風(fēng)險(xiǎn)、成本、效益等進(jìn)行細(xì)致分析，選擇合理的外包方式。要從自營與外包兩方面分析外包業(yè)務(wù)潛藏著哪些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，合理預(yù)測收益，進(jìn)行可行性分析且形成書面報(bào)告。

第四，甄選供應(yīng)商。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施外包戰(zhàn)略中，供應(yīng)商的選擇是一項(xiàng)主要內(nèi)容，在選擇供應(yīng)商環(huán)節(jié)要以獲得批準(zhǔn)的外包業(yè)務(wù)方案為參照。為了解決信息不對稱問題，要全方位對供應(yīng)商進(jìn)行了解，在對其進(jìn)行評價(jià)時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注其業(yè)務(wù)水平、地理位置、社會(huì)口碑、價(jià)格、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等，尤其要關(guān)注供應(yīng)商是否能做到守法經(jīng)營，專業(yè)資質(zhì)是否達(dá)到要求，對其成功或失敗安全進(jìn)行分析，了解業(yè)內(nèi)評價(jià)等，組織招標(biāo)活動(dòng)，以競爭的方式選擇供應(yīng)商，既要控制成本，也要調(diào)整好價(jià)格，杜絕弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生。

第五，簽訂規(guī)范化與細(xì)致化的外包合同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在外包戰(zhàn)略推進(jìn)中要對合同管理進(jìn)行重視，結(jié)合外包業(yè)務(wù)的具體特征，與供應(yīng)商簽訂多份合同文本，涉及外包加工、技術(shù)服務(wù)、規(guī)劃試驗(yàn)等內(nèi)容。不管是合同條款的編制，還是履約流程的確定，抑或是與之相匹配的內(nèi)部控制，都要符合應(yīng)用指引的規(guī)定。外包合同的擬定要以實(shí)現(xiàn)多方共同發(fā)展為根本，這樣才能把良好的外包關(guān)系維系下去，要通過合同滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)需求，也要提升合同的彈性。

（二）事中控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外包戰(zhàn)略只是局限于非核心業(yè)務(wù)，事中控制就是對外包過程與外包組織進(jìn)行有效管理，可采用如下幾種方式。

第一，執(zhí)行外包制度，按合理的工作流程實(shí)施管理與監(jiān)控，加大管控力度，滿足相應(yīng)要求，尤其要把人力資源、保密工作、信息管理、資金與設(shè)備等都納入管控范疇中，使供應(yīng)商能把外包合同當(dāng)成行動(dòng)指南。

第二，與供應(yīng)商對接，及時(shí)組織培訓(xùn)活動(dòng)，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年以來培育的先進(jìn)文化、質(zhì)量管理要求等傳遞給供應(yīng)商，使供應(yīng)商的價(jià)值取向與自身保持一致，從價(jià)值鏈起點(diǎn)對外包業(yè)務(wù)質(zhì)量進(jìn)行控制。與供應(yīng)商長期進(jìn)行有效溝通，彼此之間互相協(xié)商，使外包業(yè)務(wù)開展中暴露出的問題能及時(shí)解決。

第三，在業(yè)務(wù)外包過程中生成的所有信息資料都要妥善管理，對工作流程進(jìn)行梳理，為每個(gè)崗位進(jìn)行合理的職責(zé)劃分，從質(zhì)量管理、運(yùn)營模式等方面提出要求，而且要在即時(shí)監(jiān)控、收集信息、檢查監(jiān)督等方面形成完善的制度，尤其要對業(yè)務(wù)量較多的供應(yīng)商的履約能力進(jìn)行定期測評，以動(dòng)態(tài)的方式實(shí)施管理，定期對供應(yīng)商進(jìn)行考核。

第四，在將重大業(yè)務(wù)進(jìn)行外包之前，要預(yù)計(jì)有可能發(fā)生哪些意外事件，提前編制應(yīng)急預(yù)案，也要擬定替代方案，避免外包失敗而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)、口碑等方面遭受損失。如果供應(yīng)商出現(xiàn)違約行為而不履約，只要能找到確鑿證據(jù)，就要終止合同，而且按法律規(guī)定的方式提出索賠。

（三）事后監(jiān)督

外包業(yè)務(wù)完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定流程進(jìn)行驗(yàn)收，且對外包業(yè)務(wù)創(chuàng)造了怎樣的績效進(jìn)行評估，采取的驗(yàn)收方式與業(yè)務(wù)交付方式有關(guān)，以外包合同為標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要及時(shí)補(bǔ)救，甚至可以走司法途徑提出索賠。當(dāng)前國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對外包業(yè)務(wù)進(jìn)行績效考核時(shí)靠平衡計(jì)分卡這種方式取得了成功，從多個(gè)方面入手設(shè)定考核指標(biāo)，包括員工學(xué)習(xí)成長、財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者滿意度等，及時(shí)對外包流程進(jìn)行調(diào)整，驗(yàn)收合格后進(jìn)行結(jié)算支付。

結(jié) 語

非核心業(yè)務(wù)外包這種經(jīng)營管理模式具有較強(qiáng)的創(chuàng)新性與實(shí)效性，受到多個(gè)領(lǐng)域的推崇。將這種模式運(yùn)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求管理者加強(qiáng)監(jiān)督與管理力度，能更加充分地利用好外部資源，不斷促進(jìn)自身發(fā)展，確保在日常運(yùn)營中能創(chuàng)造更高的效益，在促進(jìn)業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)的同時(shí)在社會(huì)中塑造良好形象。