陳佳青　甘育濤　施勇軍

【摘要】? 目的? ? 探討小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果。方法? ? 研究對(duì)象為宜春市中醫(yī)院收治的50例高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，選例時(shí)間2019年8月—2021年5月，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組產(chǎn)婦接受單純硬膜外麻醉，觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量腰麻進(jìn)行麻醉。對(duì)比2組產(chǎn)婦麻醉期間阻滯效果、麻醉情況、t₀～t₄時(shí)生命體征、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 麻醉期間，觀察組阻滯總優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）；2組麻醉至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉期間，觀察組Bromage評(píng)分高于對(duì)照組，麻黃堿用量少于對(duì)照組（P<0.05）；t₀～t₄時(shí)2組心率（heart rate ，HR）水平均呈升高—降低—升高的趨勢(shì)，且t₁觀察組低于對(duì)照組，t₃～t₄時(shí)HR水平觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），而t₀、t₂時(shí)心率（HR）水平2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；t₀～t₄的2組收縮壓（sytolic bluod pressure，SBP）水平呈先降低后升高的趨勢(shì)，且t₁～t₄時(shí)SBP水平觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05），而t0 時(shí)2組SBP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；t₀～t₄的2組舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平呈先降低后升高的趨勢(shì)，且t₂～t₄時(shí)DBP水平觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），而t₀、t₁時(shí)2組DBP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉可提高麻醉阻滯效果，減少麻醉藥物用量，穩(wěn)定生命體征。

【關(guān)鍵詞】 高齡剖宮產(chǎn)； 小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉； 阻滯效果； 生命體征； 并發(fā)癥

Application of low-dose combined spinal-epidural anesthesia in elderly parturients undergoing cesarean section

Chen Jiaqing，Gan Yutao，Shi Yongjun.The Yichun Hospital of TCM，Yichun，Jiangxi? 336000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of low-dose combined spinal-epidural anesthesia in elderly parturients undergoing Cesarean section. Methods? ? 50 cases were selected from the elderly parturients admitted to our hospital from August to 2021. They were divided into control group and observation group， 25 cases in each group. The parturient in the control group received simple epidural anesthesia， while the parturient in the observation group received small dose spinal anesthesia on the basis of the control group. Both groups were observed 48 hours after delivery. Comparison of the blocking effect， anesthesia status， vital signs at t₀～t₄， and postoperative complications between the two groups of parturients during anesthesia. Results? ? During anesthesia， the excellent and good rate of block in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the time from anesthesia to operation and operation time （P> 0.05）. During anesthesia， the Bromage score of the observation group was higher than that of the control group， and the dosage of ephedrine was less than that of the control group （P<0.05）. The HR levels of the t₀～t₄two groups showed a trend of increasing-decreasing-increasing， and the t1 observation group was lower than the control group， and the t₃～t₄observation group was higher than the control group （P<0.05）， but there was a difference between the t₀and t₂groups No statistical significance （P>0.05）. SBP levels in the t₀～t₄two groups decreased and then increased， and the t₁～t₄observation group was higher than the control group （P<0.05）， but there was no statistical difference between the t0 two groups significance （P>0.05）. The DBP levels of the t₀～t₄two groups decreased and then increased， and the t₂～t₄observation group was higher than the control group （P<0.05）， while the difference between the t₀and t₁two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion? ? Low-dose combined spinal-epidural anesthesia can improve the effect of anesthesia， enhance the degree of motor nerve block in the lower limbs， reduce the dosage of anesthetic， stabilize vital signs in elderly parturients undergoing Cesarean section and reduce the incidence of postoperative complications.

【Key Words】? Cesarean section for the elderly； Low dose spinal epidural combined block anesthesia； Blocking effect； Vital signs； Complication

中圖分類號(hào)：R614.4+1；R614.4+2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0038-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.013

剖宮產(chǎn)時(shí)臨床上常使用硬膜外阻滯麻醉，其具有麻醉用時(shí)短、麻醉效果確切等優(yōu)勢(shì)，但有研究指出，單一應(yīng)用硬膜外麻醉，麻醉藥物用量大，不良反應(yīng)發(fā)生率高，不利于母嬰結(jié)局。以針內(nèi)針?lè)ㄓ枰云蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦小劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，不僅阻滯起效速度快，且對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)系統(tǒng)影響小[1]。本研究旨在探討小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)對(duì)研究所得報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 此次50例研究對(duì)象均自宜春市中醫(yī)院收治的高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中選取，選例時(shí)間2019年8月—2021年5月，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡36～45歲，平均年齡（40.26±3.23）歲；體質(zhì)量67～79 kg，平均（73.31±2.55）kg；身高158～170 cm，平均（165.31±2.16）cm。觀察組，產(chǎn)婦年齡36～46歲，平均年齡（40.31±3.30）歲；體質(zhì)量66～80 kg，平均（73.36±2.61）kg；身高159～170 cm，平均（165.25±2.13）cm。2組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué)》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；本研究經(jīng)產(chǎn)婦及其家屬同意并簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)2組產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，給予氧氣吸入、建立靜脈通路。令產(chǎn)婦采用左側(cè)臥位，對(duì)照組產(chǎn)婦接受單純硬膜外麻醉，于產(chǎn)婦第2～3腰椎間進(jìn)針，穿刺成功后，自頭側(cè)置管3 cm，并予以2 mL利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020751，規(guī)格5 mL∶0.1 g）作為試驗(yàn)量，測(cè)試麻醉平面后繼續(xù)給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格10 mL∶100 mg）8～10 mL，術(shù)中維持輸液1 000～1 500 mL。若SBP<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則給予麻黃堿（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021774，規(guī)格1 mL∶30 mg）靜脈注射；若HR水平<55次/min，則給予阿托品（天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020291，規(guī)格1 mL∶500 μg）靜脈注射。觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量腰麻進(jìn)行麻醉，體位同對(duì)照組，于第2～3腰椎間進(jìn)針，利用麻醉穿刺包、硬膜外穿刺針（16 G）穿刺，針內(nèi)針?lè)ㄖ萌牍P尖式脊麻針（25 G），待突破蛛網(wǎng)膜腦脊液回流后，以10～15 mL/s的速率注入布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格5 mL∶37.5 mg）1 mL，退腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外阻滯方法及劑量同對(duì)照組，維持產(chǎn)婦最高阻滯平面于T₄—T₆平面。2組均于產(chǎn)后觀察48 h。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）對(duì)比2組麻醉期間阻滯效果，參考《臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范》[3]評(píng)估，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。其中麻醉完善、肌松、未發(fā)生不良反應(yīng)為優(yōu)；切皮時(shí)無(wú)疼痛感，有輕微拉扯及宮縮痛感，未追加局部麻醉藥物為良；切皮時(shí)有疼痛感，牽拉感劇烈，宮縮痛感明顯，需追加麻醉藥物為差。總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）對(duì)比2組麻醉情況，包括麻醉至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、Bromage評(píng)分[4]、麻黃堿用量，其中Bromage評(píng)分滿分3分，下肢關(guān)節(jié)均無(wú)法運(yùn)動(dòng)為3分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如、膝關(guān)節(jié)無(wú)法彎曲為2分，膝關(guān)節(jié)可彎曲但髖關(guān)節(jié)無(wú)法彎曲為

1分，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯為0分，分?jǐn)?shù)越高提示下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的效果越好。（3）對(duì)比2組麻醉前（t₀）、麻醉后仰臥（t₁）、麻醉5 min（t₂）、麻醉10 min（t₃）、胎兒娩出（t₄）生命體征時(shí)，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、SBP、DBP。（4）對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、胸悶、低血壓、躁動(dòng)等，并計(jì)算發(fā)生率。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 阻滯效果? ? 麻醉期間，觀察組阻滯總優(yōu)良率（96.00%）高于對(duì)照組（76.00%）（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 麻醉情況? ? 2組麻醉至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉期間，觀察組Bromage評(píng)分高于對(duì)照組，麻黃堿用量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 生命體征? ? t₀～t₄時(shí)2組HR水平均呈升高—降低—升高的趨勢(shì)，且t₁時(shí)HR水平觀察組低于對(duì)照組，t₃～t₄觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），而t₀、t₂時(shí)2組HR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；t₀～t₄2組SBP水平呈先降低后升高的趨勢(shì)，且t₁～t₄時(shí)SBP水平觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05），而t₀時(shí)2組SBP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；t₀～t₄2組DBP水平呈先降低后升高的趨勢(shì)，且t₂～t₄時(shí)DBP水平觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），而t₀、t₁時(shí)2組DBP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況? ? 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%）低于對(duì)照組（48.00%）（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦創(chuàng)傷較大，若鎮(zhèn)痛措施不當(dāng)，不僅影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦抑郁、焦慮等[5]。常規(guī)硬膜外麻醉通過(guò)注射局麻藥物阻滯交感神經(jīng)，應(yīng)用后肌松良好且阻滯完善，但產(chǎn)婦普遍會(huì)出現(xiàn)牽拉反應(yīng)等副作用，增加手術(shù)痛苦。

硬膜外阻滯麻醉是通過(guò)將局部麻醉藥物注入硬膜外腔來(lái)阻滯神經(jīng)根，進(jìn)而麻痹其所支配區(qū)域。小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉結(jié)合了例腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)勢(shì)，其原理是通過(guò)腦脊液作用于神經(jīng)根，進(jìn)而充分發(fā)揮麻醉藥性，有效抑制興奮的神經(jīng)元細(xì)胞，且能較好地放松產(chǎn)婦腹部肌肉，為新生兒娩出提供有利條件；聯(lián)合阻滯麻醉起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣，小劑量應(yīng)用能夠直接作用于脊髓，可減輕患者手術(shù)痛苦，麻醉效果好，減少其他麻醉藥物的使用，減少藥物不良反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，麻醉期間，觀察組阻滯總優(yōu)良率高于對(duì)照組，觀察組Bromage評(píng)分高于對(duì)照組，麻黃堿用量少于對(duì)照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉可有效增強(qiáng)阻滯效果，提升下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，減少麻醉藥物用量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。產(chǎn)婦子宮過(guò)大對(duì)下腔靜脈造成壓迫，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦易出現(xiàn)低血壓的情況，且麻醉后蛛網(wǎng)膜下腔壓力變化可導(dǎo)致血容量增加、心率加快，不利于生命體征的穩(wěn)定[7]。布比卡因又叫麻卡因，是一種長(zhǎng)效的酰胺類局部麻藥，具有麻醉效能強(qiáng)、起效快等特點(diǎn)。布比卡因可對(duì)外周神經(jīng)直接發(fā)揮作用，并可抑制去甲腎上腺素的分泌，抑制疼痛信號(hào)的傳遞，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。此外布比卡因作為常用局麻藥物，與蛋白結(jié)合率高，胎盤穿透力弱，麻醉時(shí)間長(zhǎng)且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯能力弱，小劑量給藥有利于循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果顯示，t₁時(shí)HR水平觀察組低于對(duì)照組，t₃～t₄時(shí)高于對(duì)照組；t₁～t₄時(shí)SBP水平觀察組高于對(duì)照組，t₂～t₄時(shí)DBP水平觀察組高于對(duì)照組，提示高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)生命體征影響小，安全性好。

綜上所述，高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉可提高麻醉阻滯效果，增強(qiáng)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，減少麻醉藥物用量，穩(wěn)定生命體征，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-05-15）