李變曉 楊海靜 羅磊

（洛陽(yáng)伊洛醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 洛陽(yáng) 471000）

肺炎主要指致病菌引起肺部感染導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)性炎癥，其病情嚴(yán)重程度關(guān)鍵在于患者肺內(nèi)及全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重性。肺炎發(fā)展至重癥后，往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸衰竭癥狀，需及時(shí)予以通氣支持治療，也有部分患者出現(xiàn)低氧血癥或休克、低血壓等循環(huán)衰竭癥狀，對(duì)此臨床多采取對(duì)癥治療[1]。但也存在部分肺組織炎癥惡化加重合并呼吸衰竭或原有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的肺炎患者，在對(duì)癥治療后仍間接或直接死于肺炎。既往研究指出，在全部重癥肺炎患者中，并發(fā)呼吸衰竭癥狀患者可占30%～70%，且該類患者多存在較高病亡率[2]。為改善這一狀況，盡早準(zhǔn)確預(yù)測(cè)重癥肺炎患者病情及預(yù)后十分必要。中心靜脈血氧飽和度是重癥肺炎患者容量復(fù)蘇的重要指標(biāo)之一，但這一指標(biāo)高水平表達(dá)在很多情況下并不能代表所有肺炎患者均存在組織器官血容量低灌注，為此臨床提出采用可準(zhǔn)確診斷機(jī)體無(wú)氧代謝情況的動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差來(lái)評(píng)估組織器官的灌注狀態(tài)[3]。

基于此，本研究旨在分析總結(jié)該指標(biāo)在預(yù)測(cè)重癥肺炎并呼吸衰竭患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年7 月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的170 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診重癥肺炎、呼吸衰竭；生化指標(biāo)測(cè)定操作均耐受且配合度良好；均有呼吸困難表現(xiàn)，需進(jìn)行呼吸支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性肺部疾病者；近期有激素或免疫抑制劑類藥物使用史者；臨床資料不完整或合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究并簽署同意書。所有患者根據(jù)疾病類型不同進(jìn)行分組，分為重癥肺炎并呼吸衰竭組（n=62）、單純重癥肺炎組（n=60）、單純呼吸衰竭組（n=48）。其中重癥肺炎并呼吸衰竭組男36例，女26 例；年齡52～72 歲，平均60.98±4.36 歲；病程1～7 d，平均4.37±1.26d。單純重癥肺炎組男34 例，女26 例；年齡51～69 歲，平均61.05±4.14歲；病程1～8d，平均4.42±1.33 d。單純呼吸衰竭組男27 例，女21 例；年齡51～71 歲，平均61.06±4.19 歲；病程1～7 d，平均4.40±1.28 d。三組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者入院后均接受抗感染等基礎(chǔ)治療，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣干預(yù)，干預(yù)期間相關(guān)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整以患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平為參考。初始參數(shù)設(shè)置如下：12～16 次·min-1呼吸頻率、40%～60%吸入氧濃度、6～8 mL·kg-1潮氣量。測(cè)定三組患者動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差。重癥肺炎并呼吸衰竭組患者根據(jù)預(yù)后不同，進(jìn)一步分為死亡組（n=18）和存活組（n=44），比較不同預(yù)后患者的動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差，并分析其預(yù)測(cè)效能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

入院后，采用康立BG-800 型血?dú)夥治鰞x（粵械注準(zhǔn)：20162220822）測(cè)定患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，采用邁瑞iMEC12 型病人監(jiān)護(hù)儀（國(guó)械注準(zhǔn)：20163071139）檢測(cè)患者中心靜脈壓、收縮舒張壓、心率。采集患者靜脈血2 mL，肝素抗凝，3000 rpm 離心10min 后分離血漿，采用德國(guó)EKF宜得孚Biosen C_line clinic 型葡萄糖乳酸分析儀（國(guó)械注進(jìn)：20162220044）檢測(cè)患者血漿乳酸水平，并計(jì)算其動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差，計(jì)算公式如下：動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差=中心靜脈血二氧化碳分壓-動(dòng)脈血二氧化碳分壓，動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差=動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/[（1.34×動(dòng)脈血氧飽和度×血紅蛋白）+0.003×動(dòng)脈血氧分壓-1.34×中心靜脈血氧飽和度×血紅蛋白-0.003×中心靜脈血氧分壓]。

1.3.2 預(yù)后評(píng)估效能

繪制受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），根據(jù)ROC 曲線下的面積（Area under the curve，AUC）判斷動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差對(duì)重癥肺炎并呼吸衰竭患者預(yù)后的評(píng)估效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差比較

重癥肺炎并呼吸衰竭組動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差均明顯高于單純重癥肺炎組、單純呼吸衰竭組（P＜0.05），且單純重癥肺炎組明顯高于單純呼吸衰竭組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組各指標(biāo)水平比較（±SD）

表1 三組各指標(biāo)水平比較（±SD）

注：與單純重癥肺炎組比較，*P＜0.05；與單純呼吸衰竭組比較，#P＜0.05。

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2.2 死亡、存活兩組間動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差比較

重癥肺炎并呼吸衰竭組患者中，死亡18 例，存活 44 例；死亡組動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差8.25±1.59 mmHg，動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差2.45±0.58，存活組動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差6.06±0.94 mmHg，動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差1.62±0.34。死亡組均明顯高于存活組（P＜0.001）。

2.3 動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能

動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差預(yù)測(cè)重癥肺炎并呼吸衰竭患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?.855 mmHg，AUC為0.879，靈敏度為77.8%，特異度為88.6%，約登指數(shù)為0.664，95%CⅠ為0.775～0.982（P＜0.001）；動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差預(yù)測(cè)的最佳截?cái)嘀禐?.02，AUC 為0.888，靈敏度為77.8%，特異度為90.9%，約登指數(shù)為0.687，95%CⅠ為0.788～0.988（P＜0.001），見(jiàn)圖1。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)重癥肺炎并呼吸衰竭患者預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者多存在循環(huán)血流量減少以致組織器官灌注量不足而遭受損害，可導(dǎo)致外周組織器官產(chǎn)生二氧化碳增加但對(duì)其清除能力卻不足進(jìn)而動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差異常升高，且相較于動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改變，中心靜脈血?dú)庵卸趸挤謮鹤兓?，作為組織供氧與氧需間的衡量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映機(jī)體血液循環(huán)情況及組織灌注狀態(tài)[4]。本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎并呼吸衰竭組動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差顯著高于另外兩組，提示重癥肺炎患者較單純呼吸衰竭患者動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差高，說(shuō)明重癥肺炎患者肺內(nèi)二氧化碳彌散度較高，肺組織學(xué)氧供不足。動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差可評(píng)估人體組織灌注狀態(tài)，以此為依據(jù)，可對(duì)液體復(fù)蘇患者預(yù)后進(jìn)行有效預(yù)判。在重癥肺炎患者動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差水平改變?cè)缙谟枰杂行ПO(jiān)測(cè)，可盡早關(guān)注到組織灌注情況及器官功能狀態(tài)，這對(duì)臨床治療具有一定指導(dǎo)意義，如判斷容量治療患者復(fù)蘇是否充分，這對(duì)病情及時(shí)改善十分有利，有助于減少臨床病亡率。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎并呼吸衰竭組62例患者的死亡率為29.03%，存活率為70.97%；且死亡組動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差及動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差較存活組均明顯更高，提示該指標(biāo)在重癥肺炎并呼吸衰竭患者中的表達(dá)均存在較高水平，其表達(dá)水平變化監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確反映患者機(jī)體無(wú)氧代謝情況，進(jìn)而有效預(yù)測(cè)其預(yù)后。這一指標(biāo)在反映機(jī)體無(wú)氧代謝情況時(shí)，具有氧供依賴反映準(zhǔn)確性高、反映無(wú)氧代謝及時(shí)、直接反應(yīng)代謝