王果 王倩 黨利

（南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000）

高血壓腦出血（Hypertensive intra cerebral hemorrhage，HⅠCH）是近年來較為常見的臨床腦血管性疾病，且其具有明顯的高發(fā)病、高致殘、高病死等特點[1]。急性期腦出血患者的臨床病死率居高不下，且患者多伴隨出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，對患者預后質量產(chǎn)生嚴重不良影響[2]。近年來，微創(chuàng)血腫清除術因其具備定位準確、局部損傷小、降低腦組織損失風險等優(yōu)勢在臨床上廣泛使用[3]。但微創(chuàng)血腫清除術治療HⅠCH 患者采取何種合理的入路方案仍存在一定爭論[4]。因此，本研究旨在分析對比額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術較開顱術治療HⅠCH 療效優(yōu)缺點，為今后HⅠCH 患者術式選擇提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)我院倫理委員會批準，回顧性分析我院2021 年1 月至2022 年10 月間收治HⅠCH100 例患者臨床資料，依照手術方案不同將患者分為對照組（開顱術，50 例）和觀察組（額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術，50 例）。對照組中男29例、女21 例，平均年齡59.92±6.28 歲，入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）8.61±1.61 分，術前出血量53.82±4.59 mL，出血部位腦葉出血12 例、丘腦出血10 例、基底節(jié)出血28 例。觀察組男31 例、女19 例，年齡59.84±6.17 歲，入院GCS 評分8.57±1.59 分，術前出血量53.94±4.15 mL，出血部位腦葉出血11 例、丘腦出血9 例、基底節(jié)出血30 例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：確診HⅠCH；發(fā)病后24 h 內(nèi)入院接受治療；入院GCS 7～12 分；術前出血量大于30 mL 但小于60 mL；凝血功能正常。排除標準：合并腦干或小腦出血，或出現(xiàn)腦疝；患者存持續(xù)性出血傾向；非高血壓導致腦出血；肝腎等臟器功能不全；因血管畸形、創(chuàng)傷或腫瘤等因素導致腦出血；隨訪資料缺失。

1.2 手術方法

開顱血腫清除術：選擇馬蹄形狀上顳葉骨瓣，在與血腫較近距離顳中回或顳上回切開，在達血腫腔后吸除積血，若患者出現(xiàn)粘連緊密殘存血腫，則無需強行清除，僅將2/3 清除即可，對血腫穿破腦室則盡可能吸除腦室內(nèi)積血，后行去骨瓣減壓治療。

額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術治療術：先行頭顱CT 定位掃描血腫區(qū)確定頭皮穿刺點位置及穿刺針走向，在額部鉆孔，穿刺點皮膚處做15 至20 mm 切口，且在穿刺點處做鉆孔，使用引流管穿刺避免損傷大血管和腦區(qū)功能區(qū)，以皮質與血中邊緣最近距離與穿刺方向血腫徑線長度作為最佳的穿刺深度，達血腫腔拔出帶芯引流管針芯，抽出原血腫50%至60%后引流血腫，血腫清除后拔除引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

治療結束3 m 時，參照神經(jīng)功能缺損評價量表[5]對療效進行評價，共包括優(yōu)、良、中、差四項，其中優(yōu)：患者恢復良好，神經(jīng)障礙輕微，且并未對患者生活質量造成嚴重不良影響；良：生活可正常自理，但中度病殘；中：意識清楚，重度病殘，生活長期無法自理；差：死亡或已成為植物人。

1.3.2 血腫殘余量

術前及術后第3 d 及第7d，對患者行頭顱CT掃描檢查，計算患者血腫殘余量。

1.3.3 神經(jīng)功能損傷程度

術前及術后3 m，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（評分 National Ⅰnstitute of Health stroke scale，NⅠHSS）及多倫多臨床評分系統(tǒng)評分（Clinical scoring system，CSS）對患者神經(jīng)功能損傷程度進行評價，以上兩個量表均用于評估患者神經(jīng)損傷的嚴重程度，評分越低，神經(jīng)損傷越輕，評分越高，神經(jīng)損傷越重。

1.3.4 生活質量

術前及術后3 m，采用日常生活活動能力評分（The Barthel index of activities of daily living，ADL-Barthel）對患者生活質量進行評價。得分越高，獨立生活能力及生活治療越高，反之亦然。

1.3.5 血清S100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平

術前及術后3 w，采集患者空腹靜脈血離心收集血清，并采用ELⅠSA 法檢測血清中S100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE）水平，用于評估術后神經(jīng)損傷情況。血清S100B 及NSE 數(shù)值越高，反映神經(jīng)損傷越重[6]。

1.3.6 并發(fā)癥

對患者隨訪3 m 記錄患者出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 行統(tǒng)計學分析，采用%表示計數(shù)資料，mean±SD 表示計量資料，后行卡方、t檢驗數(shù)據(jù)差異，若P＜0.05 差異存統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床療效及并發(fā)癥對比

臨床療效方面：觀察組療效評級（優(yōu)18 例，良24 例，中7 例，差1 例）優(yōu)良率為84%，對照組療效評級（優(yōu)11 例，良23 例，中等14 例，差2 例）優(yōu)良率為72%，觀察組優(yōu)良率高于對照組（χ2=4.196，P＜0.05）。并發(fā)癥方面：觀察組發(fā)生并發(fā)癥4 例（其中肺部感染2 例、再出血1 例、其他1 例），對照組發(fā)生并發(fā)癥11 例（其中肺部感染3 例、再出血2 例、消化道出血2 例、腎功能不全1 例、其他3 例，觀察組并發(fā)癥低于對照組（χ2=13.55，P＜0.05）。

2.2 兩組的顱內(nèi)血腫體積對比

術前及術后7 d 時兩組血腫體積無明顯差異（P＞0.05），術后3 d 時觀察組顱內(nèi)血腫體積顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內(nèi)血腫體積對比（±SD，mL）

表1 兩組顱內(nèi)血腫體積對比（±SD，mL）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組的神經(jīng)功能損傷程度及生活質量對比

術前兩組NⅠHSS、CSS 及ADL-Barthel 評分無明顯差異（P＞0.05），術后3 m 兩組NⅠHSS 及CSS 評分明顯降低，ADL-Barthel 評分明顯升高（P＜0.05），且觀察組NⅠHSS 及CSS 評分均顯著低于對照組，ADL-Barthel 評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能損傷程度及生活質量對比（±SD）

表2 兩組神經(jīng)功能損傷程度及生活質量對比（±SD）

注：與術前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組的S100B 及NES 水平對比

術前兩組S100B 及NES 水平無明顯差異（P＞0.05）。術后3 d 兩組S100B 及NES 水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組血中S100B 及NES水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清S100B 及NES 水平對比（±SD）

表3 兩組血清S100B 及NES 水平對比（±SD）

注：與術前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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3 討論

近年來微創(chuàng)血腫清除術在臨床中得以廣泛應用，利用該術式對HⅠCH 患者治療時如何確定鉆孔引流位置仍是現(xiàn)階段的研究熱點，采用去合理的微創(chuàng)鉆孔引流術對患者進行檢查可有效提高血中清除效果，避免損傷椎體束等組織。術后3 d 觀察組患者血腫體積高于對照組，分析原因可能由于微創(chuàng)手術僅可實現(xiàn)將部分血腫一次性清除而無法一次性徹底清除，但需要注意的是術后7 d 時兩組血腫體積無明顯變化，證實采用經(jīng)額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術隨著反復液化治療，可有效提高血腫清除率。相較于傳統(tǒng)開顱術，采用額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術治療HⅠCH 患者可顯著提高治療臨床療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生，HⅠCH 患者血腫堆積在顱腔內(nèi)，導致顱內(nèi)壓力升高，損害腦組織，鉆孔血腫穿刺引流術可直接抽出血腫，減少顱內(nèi)壓力，改善腦組織灌注。HⅠCH 患者血腫堆積后會引起神經(jīng)元損傷和炎癥反應，加重腦損傷，鉆孔血腫穿刺引流術可以減少炎癥反應和組織壞死的程度，減輕腦損傷。相較于傳統(tǒng)的開顱手術，鉆孔血腫穿刺引流術操作簡便，創(chuàng)傷小，術后恢復快，可以減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率。采用額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術治療HⅠCH 患者可以顯著提高患者生存率和生活質量，提高治療的臨床療效。綜上所述，相較于傳統(tǒng)開顱術，HⅠCH 患者采用額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術治療后可顯著提高治療臨床療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生。