杜毅勤

（三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 三門峽 472100）

腹腔鏡術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有巨大優(yōu)勢。受解剖結(jié)構(gòu)等因素的影響，腹腔鏡主要用于婦科疾病的診斷和治療，比如由于異位妊娠、卵巢腫瘤破裂或卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起的急腹癥、盆腔包塊、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥或已經(jīng)達(dá)到手術(shù)指征的各種婦科良性疾病，以及子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)和早期宮頸癌的根治術(shù)。

深靜脈血栓（DⅤT）是婦科腹腔鏡術(shù)后常見靜脈回流障礙性并發(fā)癥，可出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等現(xiàn)象，DⅤT 會造成靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)，阻塞血管，影響下肢功能，病情嚴(yán)重時可誘發(fā)殘疾、肺栓塞等[1]。研究顯示，婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DⅤT 的發(fā)生率約11.25%[3]。因此，有效預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后DⅤT，改善患者預(yù)后成為臨床研究重點(diǎn)。本研究旨在分析婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DⅤT 的相關(guān)影響因素，從而為臨床提供相關(guān)干預(yù)措施，減少婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DⅤT 的發(fā)生率，改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年10 月我院收治的227 例行婦科腹腔鏡術(shù)患者作為研究對象?；颊吣挲g38～65 歲，平均51.51±6.74 歲，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行婦科疾病手術(shù)治療；符合腹腔鏡術(shù)指征；術(shù)前經(jīng)靜脈Doppler 超聲檢查未發(fā)現(xiàn)DⅤT；首次行婦科腹腔鏡術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級；近期未使用可能影響凝血功能的藥物（激素藥物、避孕藥具等）；患者及近親屬均了解本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心血管疾病病史或血管外科手術(shù)史；存在白血病、血友病等凝血功能障礙疾?。淮嬖谛姆喂δ車?yán)重障礙；精神異?；蛏畈荒茏岳恚恍g(shù)后需長期臥床。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

以病歷收集、手術(shù)記錄、跟蹤檢查結(jié)果等方式進(jìn)行資料收集，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMⅠ）、疾病類型、文化程度、術(shù)前D-二聚體（DD）、術(shù)前凝血四項(xiàng)（凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量）、ASA 分級、術(shù)中失血量、術(shù)中氣腹壓力、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、吸煙史等資料。

1.2.2 術(shù)前DD 及凝血指標(biāo)檢測

采用枸櫞酸鈉抗凝真空管采集4 mL 血液樣本，離心處理（3000 r·min-1，10 min）采集血清。采用全自動血凝儀（法國STAGO-STA）檢測凝血四項(xiàng)，采用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測DD。

1.2.3 DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

術(shù)后1 周，根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》對術(shù)后DⅤT 進(jìn)行判定[2]：（1）Homans 征陽性；（2）存在術(shù)后下肢患側(cè)腫脹、疼痛等癥狀；（3）患側(cè)下肢周長＞健側(cè)，且活動受限；（4）下肢靜脈Doppler 超聲檢查靜脈管腔有大量實(shí)質(zhì)性回聲。

根據(jù)DⅤT 發(fā)生情況，將患者分為預(yù)后不良組（發(fā)生DⅤT），預(yù)后良好組（未發(fā)生DⅤT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以±SD表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 多因素回歸分析婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DⅤT 并發(fā)癥的影響因素，采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析相關(guān)因素與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DⅤT 發(fā)生情況

227例患者婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DⅤT的有29例，未發(fā)生DⅤT 的有198 例。DⅤT 發(fā)生率為12.78%。

2.2 兩組一般資料

預(yù)后不良組年齡、婦科惡性腫瘤手術(shù)占比、術(shù)前DD≥0.5 mg·L-1占比、術(shù)前凝血四項(xiàng)異常項(xiàng)≥2 占比、術(shù)中氣腹壓力≥15 mmHg 占比、手術(shù)時間≥1 h 占比、術(shù)后臥床時間≥7 d 占比高于預(yù)后良好組（P＜0.05）；兩組BMⅠ、文化程度、ASA 分級、術(shù)中失血量、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料對比

表3 多因素分析

2.3 多因素分析

以婦科腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后DⅤT 發(fā)生情況為因變量，納入單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行賦值；應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡（≥50 歲）、婦科惡性腫瘤手術(shù)（是）、術(shù)前DD（≥0.5 mg·L-1）、術(shù)前凝血四項(xiàng)（異常項(xiàng)≥2）、術(shù)中氣腹壓力（≥15 mmHg）、手術(shù)時間（≥1 h）、術(shù)后臥床時間（≥7 d）是婦科腹腔鏡術(shù)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

2.4 Logistic 回歸模型對婦科腹腔鏡術(shù)術(shù)后DⅤT預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值

將Logistic 回歸模型中P＜0.05 的影響因素（年齡、婦科惡性腫瘤手術(shù)、術(shù)前DD、術(shù)前凝血四項(xiàng)、術(shù)中氣腹壓力、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間）納入，聯(lián)合預(yù)測術(shù)后并發(fā)DⅤT，得到術(shù)后并發(fā)DⅤT 的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值和真實(shí)值繪制ROC 曲線，AUC 為0.923（95%CI：0.881～0.954），當(dāng)Log(P)＞11.88 時，預(yù)測敏感度為93.10%，特異度為75.76%。

3 討論

腹腔鏡術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后易發(fā)生DⅤT 影響肢體功能。本研究術(shù)后DⅤT 發(fā)生率為12.78%，與紀(jì)君等的研究結(jié)論一致[3]。本研究多因素分析顯示婦科腹腔鏡術(shù)術(shù)后DⅤT 存在多種預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，包括年齡（≥50 歲）、婦科惡性腫瘤手術(shù)史、術(shù)前D-二聚體（D-dimer，DD，≥0.5 mg·L-1）、術(shù)前凝血四項(xiàng)（異常項(xiàng)≥2）、術(shù)中氣腹壓力（≥15 mmHg）、手術(shù)時間（≥1 h）、術(shù)后臥床時間（≥7 d），逐一分析原因?yàn)椋海?）機(jī)體器官隨年齡增大進(jìn)行性衰退，血管壁收縮能力減弱，血管內(nèi)皮細(xì)胞易受損，加重血液凝滯狀態(tài)，增大高齡患者DⅤT 風(fēng)險(xiǎn)。（2）惡性腫瘤浸潤壓迫周圍血管，易發(fā)生血流瘀滯，同時腫瘤細(xì)胞釋放酶樣物質(zhì)，促使血液高凝[4]。（3）術(shù)前凝血四項(xiàng)直接反映凝血酶原與凝血酶的活性與含量；DD 可反映血液高凝狀態(tài)，其水平升高與凝血四項(xiàng)異常有利于識別下肢DⅤT 形成[5]。（4）下腔靜脈壓力隨氣腹壓增大而升高，影響下腔靜脈血液回流，誘發(fā)血栓。（5）手術(shù)時間延長多與病情程度、術(shù)中失血等有關(guān)，且麻醉時間隨之延長，麻醉藥物造成肌肉回縮功能障礙，增大DⅤT 發(fā)生率。（6）術(shù)后臥床時間≥7 d 患者DⅤT 發(fā)生率達(dá)41.38%，與李丹等研究一致[6]；這可能是因?yàn)樾g(shù)后疼痛、活動受限等因素長時間臥床，誘發(fā)下肢靜脈滯留，易引發(fā)DⅤT。

本研究進(jìn)一步經(jīng)Logistic 回歸模型分析顯示各因素聯(lián)合預(yù)測DⅤT 的AUC 為0.923（95%CⅠ：0.881～0.954），表現(xiàn)出較高預(yù)測價(jià)值。

綜上，婦科腹腔鏡術(shù)后DⅤT 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，根據(jù)相關(guān)因素臨床制定干預(yù)措施，對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有指導(dǎo)意義。