王少鵬

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 洛陽 471003）

膠質(zhì)瘤是臨床常見的一種腦瘤，膠質(zhì)瘤位于腦組織內(nèi)起源于膠質(zhì)細(xì)胞。腦膠質(zhì)瘤主要癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、視力障礙等表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣、治療后復(fù)發(fā)率高，致死致殘率高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膠質(zhì)瘤常呈浸潤性生長，與周圍腦組織分界欠清，常規(guī)的手術(shù)往往不能徹底將腫瘤切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率居高不下[1]。故在腫瘤切除術(shù)中積極應(yīng)用輔助技術(shù)為腫瘤切除提供客觀依據(jù)顯得尤為重要。

熒光素鈉（Fluorescein sodium，F(xiàn)LS）可透過血腦屏障，顯示腫瘤狀況[2]。當(dāng)前，F(xiàn)LS 已成為膠質(zhì)瘤切除的常見輔助技術(shù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量FLS 能幫助術(shù)者清晰辨認(rèn)膠質(zhì)瘤邊界，提高腫瘤全切效果[3]。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航融合多模態(tài)影像與神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，相比于傳統(tǒng)的神經(jīng)導(dǎo)航，多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航所提供的信息更為全面豐富，可進(jìn)一步展示患者顱內(nèi)血管、纖維束與腫瘤之間的關(guān)系，為術(shù)者提供更多參考[5]。

基于此，本研究旨在分析探討多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合FLS 對膠質(zhì)瘤全切率，術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，從而為提高膠質(zhì)瘤的治療效果提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019.1～2022.9 期間本院收治的84 例腦膠質(zhì)瘤患者納為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前行頭顱磁共振（MRⅠ）、顱腦波分析、檢查明確腫瘤表現(xiàn)，疑似占位膠質(zhì)瘤；均為首次確診；醫(yī)生評(píng)估認(rèn)同腫瘤位置安全，可進(jìn)行全切處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查診斷非膠質(zhì)瘤者；腫瘤位于小腦、丘腦、腦干及基底神經(jīng)節(jié)位置；多發(fā)性腫瘤；合并其他惡性腫瘤者；重要器官功能嚴(yán)重障礙者；既往顱腦外傷或顱腦手術(shù)史者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為對照組和觀察組，每組42 例。其中觀察組男20 例，女22 例，平均年齡（51.15±12.03）歲，平均病程（7.96±1.63）w，腫瘤位置：枕葉11 例，顳葉9 例，頂葉8 例，額葉14 例，腫瘤直徑：＜3 cm 者12 例，3～5 cm者22 例，＞5 cm 者8 例。對照組男21 例，女21例，平均年齡（53.41±11.74）歲，平均病程（8.26±1.75） w，腫瘤位置：枕葉13 例，顳葉6 例，頂葉7 例，額葉16 例，腫瘤直徑：＜3 cm者16 例，3～5 cm 者21 例，＞5 cm 者5 例。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組在傳統(tǒng)導(dǎo)航下進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。術(shù)前行顱腦 CT 平掃及 MRⅠ 掃描，導(dǎo)入美國Medtronic Stealth Station S7 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，在不同層面上勾勒出腫瘤邊界，3D -Objection 模塊重建出包含腫瘤的腦組織三維圖像。手術(shù)方法：配合美國手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，以腦組織三維圖像作為依據(jù)，配合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)實(shí)施導(dǎo)航，輔助腫瘤切除。

1.2.2 觀察組

觀察組在FLS 聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航下進(jìn)行腫瘤切除術(shù)。

術(shù)前影像學(xué)、格式轉(zhuǎn)化以及導(dǎo)入手術(shù)系統(tǒng)等操作檢查同上，自動(dòng)3D 分割工具重建血管，Segmentation 界面勾畫腫瘤，3D-Objection 模塊中呈現(xiàn)三維模型，通過Stealth Merge 模塊以MRⅠ-T1WⅠ影像為基礎(chǔ)融合血管圖像。利用Tensor Preparation 模塊進(jìn)行纖維束三維重建，再以MRⅠ-T1WⅠ為基礎(chǔ)進(jìn)行融合，最終得到腦組織結(jié)構(gòu)、腫瘤、纖維束的三維圖像，以此作為指導(dǎo)進(jìn)行腫瘤切除。麻醉后，切開硬腦膜前期，行FLS 試敏試驗(yàn)，試敏反應(yīng)為陰性后正式進(jìn)行手術(shù)。注射劑量5.0mg·kg-1，靜脈推注，剪開硬腦膜后能觀察腫瘤顏色變化，經(jīng)15 min 后染色強(qiáng)度達(dá)到最高。在ZEⅠSS PENTERO 900 顯微鏡熒光模式下手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間

分析對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 腫瘤全切率

分析對比兩組的腫瘤全切率。腫瘤全切率通過患者術(shù)后72 h 內(nèi)MRⅠ平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

分析對比兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、切口感染、雙下肢靜脈血栓、褥瘡等。

1.3.4 新發(fā)神經(jīng)功能缺損情況

術(shù)后隨訪6 w，觀察患者是否出現(xiàn)較術(shù)前新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損，包括肌力改變或癱瘓、視野受損、性格或智力改變、感覺運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.3.5 無進(jìn)展生存時(shí)間

隨訪6 m，分析比較兩組無進(jìn)展生存時(shí)間。

1.3.6 生存質(zhì)量

采用生活功能指數(shù)（Functional living index cancer scale，F(xiàn)LⅠC）量表評(píng)估兩組生存質(zhì)量。量表[6]包括軀體、心理、因癌癥造成的困難、社會(huì)影響以及惡心5 個(gè)領(lǐng)域，總得分22～154 分，得分與患者生命質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 熒光素鈉配合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間

觀察組手術(shù)時(shí)間（182.27±58.83）min 及術(shù)后住院時(shí)間（14.05±3.45）d 均顯著短于對照組手術(shù)時(shí)間（223.15±53.26）min 及術(shù)后住院時(shí)間（16.74±3.33）d（P＜0.05）。

2.2 熒光素鈉配合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航提高腫瘤全切率

觀察組腫瘤全切40 例、對照組腫瘤全切25例，觀察組腫瘤全切率（95.24%）顯著高于對照組腫瘤全切率（59.52%）（P＜0.05）。

2.3 熒光素鈉配合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航減少術(shù)后并發(fā)癥

觀察組發(fā)生3 例顱內(nèi)感染、2 例肺部感染、1例雙下肢靜脈血栓，對照組發(fā)生5 例顱內(nèi)感染、5 例肺部感染、1 例切口感染、3 例雙下肢靜脈血栓、1 例褥瘡；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.4 熒光素鈉配合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航改善術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能缺損情況

觀察組發(fā)生1 例肢體肌力改變、1 例語言功能受損、2 例性格改變、1 例視野受損，對照組發(fā)生2 例肢體肌力改變、2 例語言功能受損、6 例性格改變、3 例視野受損；觀察組術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能缺損率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.5 熒光素鈉配合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航改善無進(jìn)展生存情況

兩組無進(jìn)展生存情況比較，觀察組術(shù)后6 m疾病無進(jìn)展生存率顯著高于對照組術(shù)后6 m 疾病無進(jìn)展生存率（Rank χ2=5.307，P＜0.05）。

2.6 熒光素鈉配合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航提高生存質(zhì)量

兩組生存質(zhì)量比較，觀察組術(shù)后6 m FⅠLC 量表得分（123.15±15.56）分顯著高于對照組術(shù)后6 m FⅠLC 量表得分（112.08±17.11）分（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

表2 兩組腫瘤全切率比較[n(%)]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表6 兩組術(shù)后6 m 生存質(zhì)量比較(分)

3 討論

膠質(zhì)瘤手術(shù)難以將其徹底切除[1]。最大程度地切除腫瘤，同時(shí)保護(hù)周圍腦組織是膠質(zhì)瘤治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。既往膠質(zhì)瘤切除通常憑借醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及肉眼觀察結(jié)果進(jìn)行，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)導(dǎo)航逐漸應(yīng)用于膠質(zhì)瘤切除術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可在術(shù)前通過工作站識(shí)別并標(biāo)志神經(jīng)核團(tuán)以及纖維束，更好地指導(dǎo)手術(shù)切除。但神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)并不能精確辨別腫瘤邊緣，造成腦漂移，影響手術(shù)結(jié)果[3,4]。

多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航與多模態(tài)影像成像，能利用圖像融合系統(tǒng)將頭顱CT、MRⅠ-T1WⅠ、T2WⅠ、DTⅠ、fMRⅠ等圖像相互疊加、融合，在同一張圖內(nèi)展現(xiàn)多張、多種影像資料，并將影像信息與電腦技術(shù)相結(jié)合，提供膠質(zhì)瘤空間位置、代謝、顱腦解剖結(jié)構(gòu)的三維圖像，便于術(shù)者更直觀前面地了解腫瘤信息[3-5]。還能將多模態(tài)影像圖作為“地圖”，在神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的引導(dǎo)下進(jìn)行膠質(zhì)瘤切除。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航能有效縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)精度，減少手術(shù)失誤。

圖1 兩組術(shù)后6 m 無進(jìn)展生存情況比較

表4 兩組術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能缺損情況比較[n(%)]

FLS 是一種具有熒光特性的小分子化合物染料，由于膠質(zhì)瘤浸潤性生長的特性，其能降解細(xì)胞外基質(zhì)，改變血管通透性，進(jìn)而破壞血腦屏障，故FLS 可進(jìn)入腦組織，并在腫瘤內(nèi)部蓄積，在特定波長下顯示出黃綠光[2]。FLS 的應(yīng)用能使得術(shù)者更快速地發(fā)現(xiàn)腫瘤位置，辨別腫瘤邊緣與正常組織的位置，減少術(shù)中操作對正常腦組織的牽拉、壓迫作用，進(jìn)而有效降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用傳統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)的對照組相比，在FLS聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行膠質(zhì)瘤切除術(shù)的觀察組的腫瘤全切率更高，手術(shù)時(shí)間更短。說明FLS 聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)能有效提高膠質(zhì)瘤全切率，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，由于腫瘤全切率更高，術(shù)中操作更為精準(zhǔn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥以及新發(fā)神經(jīng)功能缺損率更低。術(shù)后6 m疾病無進(jìn)展生存率更高，患者生活質(zhì)量更好。提示FLS 聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)能有效降低膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率與新發(fā)神經(jīng)功能缺損發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。綜上所述，F(xiàn)LS 聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)能為術(shù)者提供更為直觀清晰的膠質(zhì)瘤病灶信息，提高腫瘤全切率，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。