方圓圓 王月亭 王閃 趙寧

（許昌市中心醫(yī)院口腔科，河南 許昌 461000）

牙體缺損是在外傷或其他疾病因素下發(fā)生不同程度的牙體結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致牙體的外形、咬合功能和鄰接關(guān)系異常的一種口腔疾病[1]。其中最常見的就是前牙牙體缺損，由于位于口腔的正中位置，在發(fā)生交通事故、摔倒時此處最易受到破壞導(dǎo)致牙體出現(xiàn)缺損，且該區(qū)域為重要的口腔美觀區(qū)域會對患者的容貌、言語表達(dá)、咀嚼能力造成嚴(yán)重的影響[2]。傳統(tǒng)的治療為直接充填，但應(yīng)用范圍有限且不甚美觀，患者的滿意度欠佳[3]。目前臨床上多采用修復(fù)治療。這種方法是指在去除多余無用牙周組織的基礎(chǔ)上，根據(jù)保護本質(zhì)器官、固位的原則通過各種手術(shù)方法和材料使患牙的外形和功能得以恢復(fù)[4]。而口腔修復(fù)以前牙殘根修復(fù)最為常見，臨床上常采用正畸牽引和牙冠延長的方法進行治療。

正畸牽引術(shù)可以冠向牽引殘根，重建生物學(xué)寬度[5]；牙冠延長術(shù)則是通過暴露殘根斷端以增加牙冠長度[6-8]。兩種療法均在前牙殘根的修復(fù)中取得了較好的療效，也有文獻證明了兩者的聯(lián)合作用。為了進一步證明專家的結(jié)論，本文通過牙周情況等指標(biāo)來觀察正畸牽引結(jié)合牙冠延長的療法對前牙殘根患者的修復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2022 年3 月本院收治的92 例前牙牙體缺損患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者前牙牙體缺損，患牙牙根存在一定的長度且無脫落或折斷；牙根發(fā)育良好、牙周組織正常；殘根兩側(cè)有鄰牙作為牽引的支持牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并牙齦出血等其他口腔疾病者；牙齒畸形或牙齒咬合不協(xié)調(diào)者；合并感染疾病、精神疾病、凝血功能異常者；妊娠期或哺乳期的婦女者；存在手術(shù)禁忌癥或過敏史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。所有患者隨機分成對照組和觀察組，各46 例。其中對照組男27例，女19 例；年齡25～43 歲，平均年齡32.25±2.42 歲；患牙有切牙21 例，側(cè)切牙15 例，尖牙10 例；殘根長度≥1.5 cm 有18 例，1.2～1.5 cm有28 例；致傷原因摔傷30 例，交通事故16 例。觀察組男25 例，女21 例；年齡20～40 歲，平均年齡31.56±2.31 歲；患牙有切牙19 例，側(cè)切牙16 例，尖牙11 例；殘根長度≥1.5 cm 有20 例，1.2～1.5 cm 有26 例；致傷原因摔傷24 例，交通事故22 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前通過根尖片顯示牙根形態(tài)，測量牙根長度；對口腔和牙齒進行清潔；對牙周進行基礎(chǔ)的抗炎治療，控制炎癥，消除菌斑；對患牙進行完善的根管治療，X 片示根管充填適當(dāng)、根尖封閉良好、根尖周炎癥得到控制、未見牙周膜增寬等；根管治療觀察2 w 后無明顯不良反應(yīng)即可進行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療

對照組采用單獨牙冠延長術(shù)治療。以阿替卡因腎上腺素注射液（規(guī)格：17μg×50 支，加拿大Novocol Pharmaceutical of Canada Ⅰnc，國藥準(zhǔn)字號：HJ20220022）對患牙的唇側(cè)進行局部麻醉，測量斷面的齦下深度并結(jié)合鄰牙高度定位牙齦邊緣的位置。在牙齦邊緣內(nèi)側(cè)作一斜切口，翻開齦瓣，去除肉芽組織和牙周膜纖維，使前牙斷面邊緣充分暴露。為使牙槽嵴頂和殘根斷面的間距始終保持在3～4 mm，用輪鉆切除部分支持骨同時對外形不良的牙槽骨進行骨修整；而后實施根面平整，于牙槽嵴頂處復(fù)位齦瓣并進行修建、縫合，使斷面平齊于牙齦邊緣；最后用生理鹽水沖洗術(shù)處并放置牙周塞治劑壓迫止血。術(shù)后口服羅紅霉素（規(guī)格：50 mg×12 片，哈藥集團制藥六廠，國藥準(zhǔn)字號：H19990021）3 片·次-1，Bid。1 w 后拆線。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合正畸牽引術(shù)。將0.8 mm 不銹鋼彎制牽引鉤用水門汀粘固粉粘固于根管中，長度為牙根長軸的1/2，用光固化復(fù)合樹脂將唇弓粘固于患牙兩側(cè)健康的鄰牙唇側(cè)，應(yīng)用彈力線將唇弓和牽引鉤進行結(jié)扎固定。牽引力保持在25～40 g 左右，其方向與患牙牙根長軸一致。術(shù)后將鹽酸米諾環(huán)素（規(guī)格：0.5 g×5 支，日本Sunstar ⅠNC，國藥準(zhǔn)字號：H20150106）注入牙周袋直至注滿或有少許滲出，每周1 次。每次治療后1 h 內(nèi)禁漱口、禁水禁食，持續(xù)治至裝置拆除?；颊呙? w 復(fù)診1 次，根據(jù)患者的牙齦恢復(fù)情況對彈力線進行調(diào)整。牽引6 w 后當(dāng)患者的牙根長度超過齦緣＞3 mm 時停止?fàn)恳?，并?.4 mm 的結(jié)扎絲固定牽引鉤，并維持8～10 w 后拆除裝置，再進行牙冠延長術(shù)治療。牙冠延長術(shù)的方法同對照組。

術(shù)后兩組均隨訪2 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定[8]

顯效：牙齒外形美觀，各牙齒整齊協(xié)調(diào)，牙齒松動度（Tooth mobility，TM）＜1 度，牙齦顏色和質(zhì)地正常，牙周組織無明顯炎性反應(yīng)，無出血傾向，牙齒咬合、咀嚼、言語功能良好。有效：牙齒外形美觀欠佳，各牙齒之間有所歪斜，TM=1度，牙齦顏色和質(zhì)地有些許發(fā)紅，存在輕微炎癥水腫，無明顯出血傾向，牙齒咬合、咀嚼、言語功能欠佳，偶有不適或吐字不清晰感。無效：牙齒外形美觀性較差，各牙齒不協(xié)調(diào)，TM＞1 度，牙齦顏色發(fā)紅或退縮，存在嚴(yán)重炎癥水腫，有牙齦出血，牙槽骨吸收明顯，牙齒咬合無力，咀嚼和言語不能等。

1.3.2 牙周指標(biāo)

參照《口腔科學(xué)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對TM、菌斑指數(shù)（Plaque index，PLⅠ）、牙周袋深度（Pocket depth，PD）、牙齦指數(shù)（Gingival index，GⅠ）等指標(biāo)進行評價[5]。其中TM 指牙齒生理動度的幅度，共分為4 度。0 度為輕微生理性松動，1 度為動度＜1 mm，2 度為動度1～2 mm，3 度為動度＞2 mm。動度越低表明TM 程度越低。PLⅠ分為0～3 級，級別越低表明菌斑程度越輕。PD 采用牙周探針進行測量，＜2 mm 為正常。GⅠ主要是對患牙牙齦的質(zhì)地、顏色、出血傾向進行觀察評估，牙齦的顏色、質(zhì)地正常為0 分；牙齦存在輕度水腫，顏色輕微發(fā)紅，無出血傾向為1 分；存在中度水腫，顏色些許發(fā)紅，有出血傾向為2 分；存在重度水腫，顏色明顯發(fā)紅或潰瘍，有牙齦出血為3 分。

1.3.3 術(shù)后合并癥的發(fā)生情況

隨訪期間記錄牙齦退縮、牙周炎、修復(fù)體脫落、牙齦黑三角等癥狀的發(fā)生例數(shù)，并計算總發(fā)生率。

1.3.4 滿意度評分

應(yīng)用自制的患者滿意度調(diào)查問卷，主要包括牙齒的美觀性、咀嚼功能、言語功能、穩(wěn)固性共4個方面的項目，每個項目各10 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對于各項的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前牙修復(fù)總有效率的對比

觀察組的前牙修復(fù)總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組前牙修復(fù)總有效率的對比（例（%），n=46）

2.2 兩組牙周情況的對比

治療后，兩組TM、PLⅠ、PD、GⅠ水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組牙周情況的對比（±SD，n=46）

表2 兩組牙周情況的對比（±SD，n=46）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

?

2.3 兩組術(shù)后合并癥發(fā)生率的對比

觀察組發(fā)生牙齦退縮1 例、牙周炎1 例、修復(fù)體脫落1 例、牙齦黑三角2 例，總發(fā)生率為10.87%（5/46）；對照組發(fā)生牙齦退縮2 例、牙周炎2 例、修復(fù)體脫落4 例、牙齦黑三角5 例，總發(fā)生率為28.26%（13/46）。觀察組的術(shù)后合并癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.420，P=0.036）。

2.4 兩組各項滿意度評分的對比

治療后，觀察組美觀性、咀嚼功能、言語功能、牙齒穩(wěn)固性等滿意度評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各項滿意度評分的對比（±SD，n=46）

表3 兩組各項滿意度評分的對比（±SD，n=46）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

?

3 討論

前牙是重要的口腔美學(xué)區(qū)，口腔內(nèi)牙齒各部分的完整性和協(xié)調(diào)性會對患者的容貌、心理和社會生活產(chǎn)生影響[9]。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，口腔修復(fù)的方法越來越豐富，選擇兼具美學(xué)效果和治療效果的修復(fù)方法已成為人們的追求。且有研究報道，若不及時對前牙牙體缺損嚴(yán)重的患者進行修復(fù)，殘根回縮會導(dǎo)致牙齦組織周圍產(chǎn)生炎癥，甚至對咬合、言語和咀嚼功能等造成障礙[11]。牙冠延長術(shù)與正畸牽引術(shù)是臨床上常用的兼具兩種效果的修復(fù)方法。故本文選擇上述方法來探究其對前牙牙體缺損患者的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組前牙修復(fù)的總有效率顯著高于對照組。結(jié)果表明，應(yīng)用正畸牽引結(jié)合牙冠延長的療法相比于單獨使用牙冠延長術(shù)有更顯著的效果。牙冠延長術(shù)是去除多余的牙周組織，修正牙齦和牙槽骨，從而增加牙冠長度，恢復(fù)牙周生物學(xué)寬度的一種修復(fù)方法[11]。但對于前牙缺損較嚴(yán)重的患者易發(fā)術(shù)后合并癥，影響修復(fù)的效果和美觀性，可見單獨使用牙冠延長術(shù)的療效并不理想。而正畸牽引則是通過冠向牽引殘根，使得牙周膜纖維束也隨之牽拉，將損傷至齦下的邊緣牽拉至齦上，使牙槽骨生和牙槽嵴頂產(chǎn)生新骨，重建生物學(xué)寬度[12]。雖也存在治療時間過長、患者依從性差、費用較高的特點，但其本身對于牙齒修復(fù)的效果卻未改變。因此若聯(lián)合上述療法則有效提高前牙修復(fù)的效果，重塑牙周生物學(xué)寬度，提高美觀程度，縮短治療時間，減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥。

而兩種療法聯(lián)合應(yīng)用的效果也在劉瀟的研究中有所報道[13]?？梢姳狙芯康慕Y(jié)論是具有臨床參考價值的。

結(jié)果顯示，兩組治療后的TM、PLⅠ、PD、GⅠ水平均顯著低于本組治療前，且觀察組的牙周指數(shù)水平顯著低于對照組；上述指標(biāo)均是反映牙周組織損傷程度的指標(biāo)，其水平越高表明牙周的損傷程度越嚴(yán)重[14]。故兩組治療后牙周指標(biāo)水平均有所降低表明兩種療法對患者的牙周指標(biāo)均有改善作用，而觀察組降低的幅度高于對照組表明兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的效果更加顯著，對減輕感染程度，穩(wěn)固牙齒形態(tài)與結(jié)構(gòu)，重塑牙周生物學(xué)寬度均具有重要作用。

結(jié)果還顯示，觀察組隨訪期間術(shù)后合并癥的發(fā)生率顯著低于對照組。表明兩種修復(fù)方法聯(lián)合使用能顯著降低術(shù)后合并癥發(fā)生的風(fēng)險，推測是由于牙冠延長術(shù)適用范圍較窄，對于前牙缺損較嚴(yán)重的患者會更大程度的損傷牙周支持組織，產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，而牙冠延長術(shù)和正畸牽引則取長補短，以最大程度規(guī)避合并癥發(fā)生的風(fēng)險，因此產(chǎn)生此結(jié)果。除此之外，觀察組治療后的美觀性、咀嚼功能、言語功能、牙齒穩(wěn)固性等治療滿意度評分均顯著高于對照組。結(jié)果提示兩種療法聯(lián)合應(yīng)用能提高患者對口腔各功能恢復(fù)的滿意度。牙冠延長術(shù)和正畸牽引均可以通過牙齦切除術(shù)、骨修整術(shù)等方法重建前牙患牙生物學(xué)寬度，改善牙齒的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，促進生理功能的恢復(fù)，提高美學(xué)效果和治療滿意度。這與莫止源等的研究結(jié)果具有一致性，均證明了兩種療法的聯(lián)合效應(yīng)[14-16]。

綜上所述，將正畸牽引加牙冠延長的方法應(yīng)用于在前牙殘根的修復(fù)治療中效果顯著，能緩解牙周組織情況，減少術(shù)后合并癥的發(fā)生，提高治療效果和美學(xué)滿意度，值得臨床廣泛應(yīng)用。