段冰川 梁艷偉 田芳芳

（湯陰縣人民醫(yī)院（安陽市第八人民醫(yī)院）骨科，河南 安陽 456150）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般多與老年人本身多伴不同程度的骨質(zhì)疏松以及側(cè)方倒地、跌倒時身體旋轉(zhuǎn)扭力等外來暴力作用有關，是高齡群體常見的骨折類型，隨著人口老齡化加劇發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，致殘率及致死率均較高，嚴重影響了老年人的健康及生活質(zhì)量[1]。近年來針對不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案選擇不斷進行探索與研究，目前普遍認為手術治療是較為合適的治療方法，能更有效地促進骨折部位愈合且并發(fā)癥相對較少，手術類型主要包含髓內(nèi)外固定以及髖關節(jié)置換術三種[2]。髖關節(jié)置換術后由于應力遮擋、術后廢用性等原因，會導致假體周圍骨密度下降及骨量丟失，又因老年患者大多存在骨質(zhì)疏松，對骨量變化有較大影響，以上都會影響假體的長期穩(wěn)定性，故如何選擇合適類型的假體也至關重要[3]。既往多選用骨水泥型假體，能“即時固定”，假體周圍骨折率較低，且價格不高，但同時也存在著假體松動風險較高等缺陷，而且骨水泥具有一定的毒副作用，隨著技術不斷改進，出現(xiàn)了設計更好、生物涂層更優(yōu)異的假體，生物型假體被越來越多地應用于臨床，但其對生物學條件要求較高，其是否完全優(yōu)于骨水泥型假體還有待研究與考證[4]。本研究則針對需行人工髖關節(jié)置換的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者選用不同類型假體，除了分析其對手術相關指標及髖關節(jié)功能恢復的影響外，再從假體周圍骨密度的角度進一步探討其機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月到2022 年2 月期間我院我科收治的123 例需接受人工髖關節(jié)置換術治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，隨機分為骨水泥組（n=61）和生物型組（n=62）。骨水泥組男26 例，女35 例；年齡60～81 歲，平均69.78±6.64 歲；骨折時間1～5 d，平均3.27±1.07 d；骨質(zhì)疏松Singh 指數(shù)Ⅱ級35 例，Ⅲ級26例。生物型組男21 例，女41 例；年齡61～80 歲，平均70.81±6.86 歲；骨折時間1～5 d，平均3.26±1.03 d；骨質(zhì)疏松Singh 指數(shù)Ⅱ級38 例，Ⅲ級24 例。兩組性別、年齡、骨折時長及骨質(zhì)疏松情況等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標準[5]，并經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查確診；年齡≥60 歲；屬于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨質(zhì)疏松，不適合內(nèi)固定方式治療者。排除標準：存在新發(fā)急性腦梗死、心肌梗死等手術禁忌癥者；凝血功能異常者；惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴重心腦腎功能疾病者；存在下肢神經(jīng)肌肉等疾病者；伴嚴重認知障礙，無法配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；患者與家屬詳細了解并同意研究方案，簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，后外側(cè)入路，沿臀大肌逐層切開暴露外旋肌群，對關節(jié)囊進行鈍性剝離，取出股骨頭并清理髖臼四周軟組織。外展45°，前傾15～20°，銼磨髖臼。

骨水泥組安裝骨水泥型臼杯，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端擴髓銼磨股骨，并置入骨髓塞使骨髓腔充分干燥，使用骨水泥槍于髓腔塞處將骨水泥充分加壓從髓腔遠端注至股骨近端，植入合適的骨水泥假體，調(diào)整好其位置和角度，在其聚合反應過程中注意穩(wěn)定假體。生理鹽水沖洗術區(qū)，留置引流管并給予縫合。

生物型組在髖臼銼磨至點狀滲血后給予試模并安裝合適型號的內(nèi)襯及生物型髖臼假體，股骨側(cè)處理后用開口器開口，再用股骨銼擴髓銼磨，試模，由小到大，再將髖關節(jié)復位，測量雙下肢長度并測試髖關節(jié)的穩(wěn)定性，特定的角度髖關節(jié)無脫位后取出試模，安裝生物型假體。

術后患肢外展中立位固定，常規(guī)予以抗凝劑、抗生素及抗骨質(zhì)疏松治療，指導患者術后盡早開始康復訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術指標

記錄患者的手術所需時間、手術中出血量、手術后引流量以及手術后下床活動時間。

1.3.2 髖關節(jié)功能

患者手術前、手術后進行 Harris 評分量表評分，評估包含疼痛、活動度、畸形及功能四個方面評分以及髖關節(jié)功能總分，該量表總分100，分＜70 分、70～79 分、80～89 分、90～100 分四個階段，分數(shù)越低代表功能越差。

1.3.3 股骨假體周圍骨密度水平

術后1w、術后6 m 采用骨密度儀檢測患者股骨假體周圍不同區(qū)域骨密度水平，共分為Gruen 1～7 七個區(qū)域。

1.3.4 假體穩(wěn)定率及并發(fā)癥發(fā)生率

術后6 m，患者拍攝髖關節(jié)正側(cè)位X 線片，評估假體松動情況，并計算假體穩(wěn)定率。觀察記錄兩組患者脫位、磨損、骨折、感染、血栓、骨水泥中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次收集的研究數(shù)據(jù)使用SPSS26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。髖關節(jié)功能評分、骨密度等計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±SD）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、假體松動發(fā)生情況等計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術指標

兩組患者圍手術指標比較，骨水泥組手術時間較生物型組長，術后引流量較生物型組少，（P＜0.05），術中出血量及下床活動時間兩組間無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術所需時間、出血量、引流量、下床活動時間比較（±SD）

表1 兩組手術所需時間、出血量、引流量、下床活動時間比較（±SD）

注：與骨水泥組比較，aP＜0.05。

?

2.2 髖關節(jié)功能比較

手術后，兩組患者Harris 評分量表疼痛、活動度、畸形及功能四個方面評分以及髖關節(jié)功能總分均明顯上升，且生物型組明顯高于骨水泥組（P＜0.05），見表2。

表2 Harris 評分量表評分（±SD）

表2 Harris 評分量表評分（±SD）

注：與手術前比較，●P＜0.05；與骨水泥組比較，aP＜0.05。

?

2.3 股骨假體周圍骨密度水平比較

術后6 m，兩組患者Gruen 1 區(qū)、Gruen 6 區(qū)及Gruen 7 區(qū)骨密度水平均較術后1 w 明顯下降（P＜0.05）；其余各區(qū)與術后1 w 比較無明顯差異（P＞0.05）。術后6 m 時兩組間各區(qū)骨密度無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 股骨假體周圍骨密度水平（±SD）

表3 股骨假體周圍骨密度水平（±SD）

注：與術后1 周比較，●P＜0.05；與骨水泥組比較，aP＜0.05。

?

2.4 假體穩(wěn)定率及并發(fā)癥發(fā)生率

經(jīng)X 線檢查，骨水泥組出現(xiàn)假體松動8 例，假體穩(wěn)定率為86.89%（53/61）；生物型組出現(xiàn)假體松動2 例，假體穩(wěn)定率為96.77%（60/62）。生物型組假體穩(wěn)定率明顯高于骨水泥組（χ2=4.0258，P＜0.05）。骨水泥組出現(xiàn)骨水泥中毒4 例，肺部感染2 例，下肢深靜脈血栓2 例，傷口感染1 例總并發(fā)癥發(fā)生率為14.75%（9/61）；生物型組出現(xiàn)傷口感染1 例，下肢深靜脈血栓形成2 例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%（3/62）。生物型組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于骨水泥組（χ2=3.4335，P＞0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型兩種，其中不穩(wěn)定型經(jīng)復位后出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象的概率較大，如果不采取及時有效的治療手段，則會對患者后期的功能恢復及生活質(zhì)量造成嚴重影響[6]。臨床治療上主要以人工髖關節(jié)置換手術為主，利用假體對遠端進行固定能有效幫助患者恢復關節(jié)功能，早日下床活動，但考慮老年患者生理特性，骨鈣丟失，骨小梁骨和皮質(zhì)骨隨著年齡增長逐漸變薄，導致骨質(zhì)疏松，肌力減退，加之平衡能力減弱，如何能更好地恢復早期負重及活動能力，避免術后長期臥床，有效降低致殘率及致死率，選擇合適的手術方式及假體是臨床需要慎重考慮的問題。有研究表明[7]，髖關節(jié)置換術手術效果與假體的選擇關系密切，假體應用時機、材料、設計類型及固定方式都會對后期髖關節(jié)康復造成不同程度的影響，但目前仍無確切標準指導如何選擇假體，本研究除了比較骨水泥型假體與生物型假體對手術指標及術后康復效果以外，還從骨質(zhì)疏松與不同假體造成的股骨應力變化之間的相互影響方面考慮，以期為髖關節(jié)置換術假體選擇方面提供更廣闊的思路[8]。本次研究結果可見，骨水泥組手術時間較生物型組長，術后引流量較生物型組少，組間對比有差異，術中出血量、下床活動時間及術后總并發(fā)癥發(fā)生率兩組間對比差異無統(tǒng)計學差異。兩組患者Harris 髖關節(jié)功能各維度評分及總分均較手術前上升，且骨水泥組低于生物型組，假體穩(wěn)定率骨水泥組低于生物型組，兩組患者各區(qū)骨密度比較差異不具統(tǒng)計學差異，提示生物型假體對髖關節(jié)功能恢復及提高假體穩(wěn)定率方面優(yōu)于骨水泥組，且不增加骨丟失風險。髖關節(jié)是人體主要的承重關節(jié)，手術方式及器材的選擇、手術過程中的操作都會對手術效果及預后造成直接影響，因此手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后下床活動時間都是直接客觀評價手術效果的臨床指標，而這些操作也會直接影響到術后并發(fā)癥的發(fā)生與否[9]。骨水泥組是利用骨水泥注入填充假體與骨之間固定連接，滲入松質(zhì)骨內(nèi)形成交鎖狀態(tài)，但骨水泥固化比較耗時，因此手術時間較長，而骨水泥能對局部血管起到栓塞作用，能一定程度減少術中出血，減少創(chuàng)傷，產(chǎn)生的炎性滲出物較少，因此術后引流量較少[10]。生物型假體髖關節(jié)置換手術操作相對簡單，無需等待骨水泥固化，故手術時間較短，但手術過程中需要對髖臼反復銼磨，故損傷相對較大，術中出血量及術后引流量相對較多,不過值得注意的是骨水泥由甲基丙烯酸單體構成，該物質(zhì)會引發(fā)5-羥色胺和組胺等炎性介質(zhì)釋放，影響心肌功能，造成心律失常、心肺功能不全等系列毒性反應，還會導致血液高凝狀態(tài)，嚴重者甚至引起肺栓塞，威脅患者生命，且手術時間麻醉時間長對于老年患者來說術中術后發(fā)生心腦血管意外的風險就高，加之本身老年人臟器代償能力差，容易出現(xiàn)血流動力學紊亂，生物型假體不存在骨水泥毒副反應，生物相容性佳，能維持正常骨組織血運，故盡管兩組手術指標整體無明顯差異，各有優(yōu)勢，但仍建議在不影響穩(wěn)定性及存在明顯禁忌的前提下盡量選擇生物型假體[11,12]。

完整股骨的力學分布為應力集中于股骨近端內(nèi)側(cè)，然后延伸向遠端，其應力分布由近到遠為先下降后上升，但髖關節(jié)置換患者假體周圍力學分布改變，存在明顯應力遮擋，而應力分布少的區(qū)域缺乏應力直接刺激，會出現(xiàn)骨吸收，導致骨量丟失，丟失程度與假體類型不同導致的應力刺激程度大小密切相關,骨吸收導致假體松動，髖關節(jié)功能恢復不理想[13]。骨水泥組通過假體與骨之間的骨水泥容積填充，以及骨松質(zhì)與骨水泥之間形成微交織嵌鎖結構，從而形成結構機械性穩(wěn)定，可取得“即刻固定”效果，同時將應力向遠端傳導，保持假體穩(wěn)定性[14]。生物型假體則是通過選擇合適假體并進行假體壓配，實現(xiàn)髓內(nèi)固定，具有更好的組織相容性，有利于髓內(nèi)血管生長，保證充足血供，更好地誘導骨質(zhì)生長，增強與骨組織連接能力，保證假體穩(wěn)定性，同時假體表面的微孔涂層能促進假體與股骨的骨長入，在改善其生物力學機構的同時也能改善其力學強度，還能通過靈活調(diào)整前傾角度從而更好地承受旋轉(zhuǎn)負荷，防止假體下沉，有效提升假體穩(wěn)定性，促進髖關節(jié)功能提升[15]。但本研究仍具爭議性的是兩種假體因原理不同對穩(wěn)定性的影響與時間長短關系較為密切，且引起假體周圍骨量減少的因素復雜，除了應力刺激以外，還存在材料、廢用性丟失等多種復雜因素，本研究目前只能說明生物型假體不會引起骨丟失風險增高，而更進一步的影響需要在日后的研究中進一步細化探索。

綜上所述，生物型假體在老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折行人工髖關節(jié)置換術治療中有利于縮短手術時間，能提升假體穩(wěn)定性，有效促進髖關節(jié)功能恢復，且不增加骨丟失及骨水泥中毒等發(fā)生風險，值得臨床推廣應用。