丹冰洋 高倩倩 周俏俏 韓依汝

（1. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，河南 洛陽 471000；2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽 471000；3. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，河南 洛陽 471000）

膿毒癥是指細(xì)菌、病毒等病原體微生物等侵入機(jī)體引起的難以控制的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其中難治性低血壓及心血管功能障礙是該疾病患者死亡的主要原因[1]。治療膿毒癥的主要手段為早期精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇治療[2]。為優(yōu)化膿毒癥患者早期容量管理，臨床上可采用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（Pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測指導(dǎo)，可通過監(jiān)測心輸出量、每搏量等血流動力學(xué)指標(biāo)來指導(dǎo)容量管理，但補(bǔ)液過多會使機(jī)體負(fù)荷過重，引起心衰、肺水腫等并發(fā)癥，不利于預(yù)后，而PiCCO 監(jiān)測不能直接反應(yīng)心功能變化，具有一定的延遲性，影響臨床監(jiān)測和評估結(jié)果[3]。重癥超聲監(jiān)測可在床旁進(jìn)行心功能超聲監(jiān)測操作，通過監(jiān)測心室血液流速、舒張末面積、下腔靜脈內(nèi)徑等指標(biāo)進(jìn)行心功能及容量評估，與PiCCO 監(jiān)測聯(lián)合可能更有助于提高膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確性及可行性?；诖耍以哼M(jìn)行探討重癥超聲監(jiān)測指導(dǎo)在需行血流動力學(xué)監(jiān)測的膿毒癥患者容量管理中的應(yīng)用價值及其對心功能及液體平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院倫理委員會已批準(zhǔn)本研究，且患者及家屬同意并簽署知情同意書。選取2021 年1 月至2022 年4 月期間我科收治的82 例需行血流動力學(xué)監(jiān)測的膿毒癥患者作為研究對象，隨機(jī)分為PiCCO 組和重癥超聲組，各41 例。其中PiCCO組男20 例，女21 例；年齡37～74 歲，平均52.47±5.62 歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute physiological and chronic health scores Ⅱ，APACHE-ⅠⅠ）12～40 分，平均28.45±7.81 分；感染病灶：血液11 例，腹腔9 例，尿路8 例，肺部10 例，其他3 例。重癥超聲組男23 例，女18 例；年齡38～75 歲，平均53.63±5.79 歲；APACHE-ⅠⅠ評分12～40 分，平均28.72±7.66 分；感染病灶：血液9 例，腹腔12 例，尿路10 例，肺部8 例，其他2 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；APACHE-ⅠⅠ評分為12～40 分；生命體征尚可，預(yù)計生存期＞1 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、急性肝腎功能衰竭、惡性腫瘤者；具有器官移植史者；既往存在酮癥酸血癥或高乳酸血癥史者；妊娠或哺乳期者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)入重癥加護(hù)病房（Ⅰntensive Care Unit，ⅠCU）接受綜合治療，包括早期循環(huán)復(fù)蘇、機(jī)械通氣、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、抗感染治療。

PiCCO 組接受PiCCO 監(jiān)測指導(dǎo)，具體為：為患者行鎖骨下深靜脈置管或頸內(nèi)深靜脈置管后，經(jīng)股動脈穿刺留置PiCCO 導(dǎo)管，連接PiCCO 監(jiān)護(hù)儀（飛利浦，型號：MX800）用肺熱稀釋法檢測中心靜脈壓（指導(dǎo)液體輸入的速度和劑量）、胸內(nèi)血容量指數(shù)、系統(tǒng)血管阻力(指導(dǎo)血管活性藥物使用)、心排血指數(shù)(指導(dǎo)強(qiáng)心藥物使用)及血管外肺水指數(shù)(指導(dǎo)液體量的控制和利尿劑的使用)等指標(biāo)，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行液體復(fù)蘇管理，主要以復(fù)方氯化鈉進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時可行輸血操作。

重癥超聲組在PiCCO 組的基礎(chǔ)上增加重癥超聲監(jiān)測指導(dǎo)，即聯(lián)合應(yīng)用飛利浦公司的CX50型床旁超聲檢測計算患者下腔靜脈塌陷指數(shù)、下腔靜脈內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ⅴentricular Ejection Fractions，LⅤEF）、下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（Ⅰnferior vena cava respiratory variation index，ⅠⅤC-RⅤⅠ）等指標(biāo)后，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行液體容量管理，如當(dāng)ⅠⅤC-RⅤⅠ＜20%時，需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，可予以利尿劑輔助應(yīng)用或進(jìn)行脫水治療；當(dāng)20%＜ⅠⅤC-RⅤⅠ＜40%時，需控制補(bǔ)液速度，減少補(bǔ)液量；當(dāng)ⅠⅤC-RⅤⅠ＞40%時，需加快補(bǔ)液速度，增加補(bǔ)液量。

兩組均觀察至患者出院，并隨訪28 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心功能指標(biāo)

治療前及治療7 d 后，采用多普勒超聲儀檢測兩組心輸出量（Cardiac output，CO）、LⅤEF、心排指數(shù)（Cardiac output index，CⅠ）、全心射血分?jǐn)?shù)（Global ejection fraction，GEF）。

1.3.2 血容量指標(biāo)

治療前及治療7d 后，采用多普勒超聲儀檢測兩組左心室舒張末期容積（Left ventricular enddiastolic volume，LⅤEDⅤ）、每搏量（Stroke volume，SⅤ）、下腔靜脈（Ⅰnferior vena cava，ⅠⅤC）、全心舒張末期容積指數(shù)（Global end-diastolic volume index，GEDⅠ）、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平。

1.3.3 液體平衡

記錄患者治療第1、3、5、7 d 的累積液體正平衡量。

1.3.4 預(yù)后

記錄兩組機(jī)械通氣時間、ⅠCU 入住時間，并統(tǒng)計兩組28 d 內(nèi)的死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)對比

治療前，兩組CO、LⅤEF、CⅠ、GEF 水平無明顯差異（P＞0.05）。治療7 d 后，兩組CO、LⅤEF、CⅠ、GEF 水平均明顯升高，且重癥超聲組明顯高于PiCCO 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)對比（±SD，n=41）

表1 兩組心功能指標(biāo)對比（±SD，n=41）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與PiCCO 組比較，#P＜0.05。

?

2.2 兩組血容量指標(biāo)對比

治療前，兩組LⅤEDⅤ、SⅤ、ⅠⅤC、GEDⅠ、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平無明顯差異（P＞0.05）。治療7 d后，兩組LⅤEDⅤ、SⅤ、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平均明顯升高，且重癥超聲組明顯高于PiCCO 組（P＜0.05）；兩組ⅠⅤC、GEDⅠ水平均明顯降低，且重癥超聲組明顯低于PiCCO 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血容量指標(biāo)對比（±SD，n=41）

表2 兩組血容量指標(biāo)對比（±SD，n=41）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與PiCCO 組比較，#P＜0.05。

?

2.3 兩組液體平衡對比

重癥超聲組第1、3、5、7 d 的累積液體平衡明顯低于PiCCO 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組液體平衡對比（±SD，n=41）

表3 兩組液體平衡對比（±SD，n=41）

注：與PiCCO 組比較，#P＜0.05。

?

2.4 兩組預(yù)后情況對比

重癥超聲組機(jī)械通氣時間、ⅠCU 入住時間明顯短于PiCCO 組，28 d 內(nèi)死亡率明顯少于PiCCO組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況對比（n=41）

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的急危重癥，其治療的關(guān)鍵措施是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而確保機(jī)體心輸出量充足，增加組織灌注，維持代謝平衡，減緩全身器官衰竭進(jìn)程，降低死亡率[5]。臨床上常使用PiCCO 動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化參數(shù)指導(dǎo)患者進(jìn)行容量管理，但有研究指出，單一的PiCCO 監(jiān)測不夠全面，缺乏心功能及心肺相互作用等方面指標(biāo)[6]，故效果有限。重癥超聲技術(shù)可對危重患者的心功能、液體容量狀態(tài)進(jìn)行檢測，與PiCCO 聯(lián)合可起協(xié)同作用，彌補(bǔ)自身不足，可能更適用于膿毒癥患者容量管理。

在本研究中，重癥超聲組CO、LⅤEF、CⅠ、GEF、LⅤEDⅤ、SⅤ、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平高于PiCCO 組，ⅠⅤC、GEDⅠ水平低于PiCCO 組，說明重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測應(yīng)用于膿毒癥患者容量管理中有助于提高心功能，改善血容量。可能的原因是PiCCO 監(jiān)測是一種簡單、有效、實(shí)時的有創(chuàng)監(jiān)測手段，可在床旁持續(xù)監(jiān)測外周血管阻力、心輸出量、動脈壓及各種血流動力學(xué)等參數(shù)，可準(zhǔn)確反映危重患者的血流動力學(xué)，也可用于評估機(jī)體容量狀態(tài)和肺水腫程度，為膿毒癥患者容量管理提供數(shù)據(jù)支持[7]。但其無法直接提供關(guān)于心功能數(shù)據(jù)監(jiān)測，具有一定的缺陷。重癥超聲監(jiān)測可利用超聲技術(shù)動態(tài)反復(fù)地監(jiān)測重癥患者器官灌注改變，為患者后續(xù)治療提供指導(dǎo)，且具有無創(chuàng)、可床旁操作、可重復(fù)、無輻射及低成本等優(yōu)點(diǎn)。心功能是評估血流動力學(xué)的重要指標(biāo)，重癥超聲可精確監(jiān)測機(jī)體心內(nèi)流量、脈靜脈直徑、心肺互相作用、變異率、容量負(fù)荷等指標(biāo)[8]。其在容量管理中對血流動力學(xué)監(jiān)測的作用有：ⅠⅤC 內(nèi)徑可用于評右心功能和容量狀態(tài)，當(dāng)ⅠⅤC＞2 cm，提示腔靜脈增寬，此時患者可能處于高容量狀態(tài)，需限制輸液或根據(jù)病情予以利尿劑以減輕心臟負(fù)荷，當(dāng)患者控制通氣時ⅠⅤC＜1.5 cm，自主呼吸時ⅠⅤC＜1 cm，提示腔靜脈細(xì)小，此時患者多處于低容量狀態(tài)，需適當(dāng)補(bǔ)液。根據(jù)GEDⅠ、LⅤEDⅤ結(jié)果可指導(dǎo)患者是否需要強(qiáng)心藥物。重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測可及時準(zhǔn)確、連續(xù)動態(tài)、無創(chuàng)地監(jiān)測膿毒癥患者心功能、血容量等指標(biāo)，以為患者提供更優(yōu)的容量管理方案，合理調(diào)控機(jī)體容量水平，對改善心功能和血容量具有積極作用。

在本研究中，重癥超聲組第1、3、5、7 d 的累積液體平衡低于PiCCO 組，說明重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測應(yīng)用于膿毒癥患者容量管理中有助于進(jìn)行液體限制管理?？赡艿脑蚴箼C(jī)體血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定的主要手段之一為補(bǔ)液治療，但補(bǔ)液治療切忌盲目，若液體輸入過多會引起組織水腫、器官功能受損，而對于膿毒癥患者，其毛細(xì)血管通透性升高，組織滲透性性增加，液體過多對其影響更重[9]。重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測可及時準(zhǔn)確地監(jiān)測與評估血流動力學(xué)指標(biāo)，尤其是心功能、液體反應(yīng)性及心肺相互作用方面，精確指導(dǎo)容量管理，進(jìn)行合理補(bǔ)液，實(shí)現(xiàn)在滿足重要臟器灌注的基礎(chǔ)上控制液體輸入。

在本研究中，重癥超聲組機(jī)械通氣時間、ⅠCU入住時間短于PiCCO 組，28 d 內(nèi)死亡率明顯少于PiCCO 組，說明重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測應(yīng)用于膿毒癥患者容量管理中有助于縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，降低死亡率?？赡艿脑蚴侵匕Y超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測可提高心功能、血流動力學(xué)指標(biāo)的準(zhǔn)確性，使容量管理更精準(zhǔn)，可在保證重要臟器灌注的基礎(chǔ)上進(jìn)行液體限制管理，避免和減少因液體輸入不足或過多而引起的心功能受損或肺氣腫等并發(fā)癥，改善機(jī)體氧合，進(jìn)而有助于縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，改善預(yù)后，降低死亡風(fēng)險。既往研究指出，在膿毒癥休克患者應(yīng)用重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療具有良好的效果，可明顯提高氧合指數(shù)，縮短機(jī)械通氣時間，減少ⅠCU 住院天數(shù)，且觀察28 d 死亡率明顯少于PiCCO 組，可有效降低患者死亡率[10]，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測應(yīng)用于膿毒癥患者容量管理中有助于進(jìn)行液體限制管理，提高心功能，改善血容量，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，降低死亡率。