牛民強 謝小娟 司建洛

（1. 鄭州華卓醫(yī)院麻醉科，河南 滎陽 450100；2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471000）

人工流產(chǎn)術(shù)為當前常見早期妊娠終止方法，全球范圍內(nèi)每年數(shù)量居高不下，但傳統(tǒng)人流手術(shù)中刮吸子宮內(nèi)膜、擴張子宮頸等操作對機體損傷大，可致使患者出現(xiàn)強烈疼痛及不適感[1-2]。研究指出，應(yīng)用無痛人流手術(shù)可極大程度減輕患者痛苦[3]。但無痛人流手術(shù)并非完全無痛，是通過麻醉藥物降低患者疼痛，術(shù)中仍會出現(xiàn)創(chuàng)傷性及疼痛應(yīng)激反應(yīng)[4]。因此，無痛人流中選擇鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)后蘇醒快，應(yīng)激反應(yīng)輕、并發(fā)癥少的麻醉藥物至關(guān)重要。丙泊酚（Propofol，PRO）是無痛人流手術(shù)常用麻醉藥物，其屬烷基酸類短效麻醉藥物，經(jīng)靜脈注射后，可使患者快速進入睡眠狀態(tài)，起優(yōu)勢在于起效快、效能強、無呼吸道刺激，但鎮(zhèn)痛作用有限，單一應(yīng)用需加大藥物劑量來提升麻醉效果，繼而易引發(fā)惡心、頭暈等不良反應(yīng)[5]。故臨床仍需選擇適宜麻醉藥物復(fù)合麻醉，以提高鎮(zhèn)痛效果[6-7]。依托咪酯（Etomidate，ETO）是咪唑類的衍生物，是一種非巴比妥類麻醉藥物，麻醉起效快，可有效抑制中樞神經(jīng)，ETO 輔助PRO 用于無痛人流，具有協(xié)同麻醉作用，鎮(zhèn)痛效果較好，且可改善患者血流動力學(xué)，減輕機體創(chuàng)傷性及疼痛應(yīng)激反應(yīng)[8]。 基于此，本研究收集我院146 例接受無痛人流手術(shù)患者，旨在探討 ETO輔助PRO麻醉對無痛人流手術(shù)患者麻醉效果、血流動力學(xué)、疼痛介質(zhì)、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2020 年4 月～2022 年4 月收治的146 例接受無痛人流手術(shù)患者，按麻醉方案不同，分成ETO 輔助組（n=73）、PRO 麻醉組（n=73）。其中ETO 輔助組平均年齡27.58±3.97 歲；平均孕周7.15±0.81 w；孕次＜2 次39 例，孕次≥2 次34 例；產(chǎn)次＜2 次48 例，≥2 次25 例；PRO 麻醉組平均年齡28.28±4.11 歲；平均孕周7.33±0.75 w；孕次＜2 次41 例，孕次≥2 次32 例；產(chǎn)次＜2 次46 例，≥2 次27 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本文通過我院醫(yī)學(xué)倫理會的批準。

納入標準：自愿行無痛人流手術(shù)者；臨床資料完整；停經(jīng)6～10 w；B 超提示宮內(nèi)妊娠；依從性良好，均配合完成相關(guān)檢查、治療；簽署手術(shù)和麻醉方案同意書。排除標準：習(xí)慣性流產(chǎn)；嚴重惡性腫瘤；手術(shù)、麻醉禁忌證；重要器官功能障礙；生殖道急性炎癥；呼吸暫停綜合征；凝血功能異常；呼吸道感染；血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥；過敏體質(zhì)。

1.2 方法

兩組均行無痛人流手術(shù)，術(shù)前禁食、禁飲8 h，截石位，并予以米索前列腺醇（生產(chǎn)廠家：PFⅠZER LⅠMⅠTED，國藥準字：H20150042）0.6 mg，鼻吸氧2 L·min-1，密切監(jiān)測平均動脈壓、心電圖、心率等。開放靜脈通道，麻醉開始前靜脈注射濃度為 0.1μg·kg-1的枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字：H20054172）和2 mg 的鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：南京恒生制藥有限公司，國藥準字：H20060694），30 s 后開始麻醉。

PRO 麻醉組：接受PRO（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字：H20163404）麻醉，PRO：靜注，2 mg·kg-1；若患者術(shù)中出現(xiàn)皺眉反應(yīng)、掙扎等情況，追加PRO，0.5 mg·kg-1。

ETO 輔助組：在接受PRO 麻醉的同時靜脈注射ETO 注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字：H32022992）進行輔助麻醉，給藥劑量：0.2 mg·kg-1，若患者術(shù)中出現(xiàn)皺眉反應(yīng)、掙扎等情況時，可適量追加PRO。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學(xué)指標。麻醉前（T0）、手術(shù)開始（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、術(shù)畢5 min（T3）時刻，采用中心監(jiān)護設(shè)備（PHⅠLⅠPS，ⅠNTEⅤⅠL）監(jiān)測患者的平均動脈壓、心率。（2）疼痛程度。T0、T2、T3、術(shù)畢30 min（T4）時刻，采用視覺模擬評分法（Ⅴisual analogue scale，ⅤAS）評估患者的疼痛程度，總計10 分，得分與疼痛感呈正比。（3）麻醉效果。記錄患者麻醉起效時間、PRO 用量、術(shù)后蘇醒時間。（4）疼痛介質(zhì)。T0、T3、T4 時刻，分別采集患者靜脈血4 mL，3500 rpm 轉(zhuǎn)速、8 cm半徑離心處理10 min，取上清液，酶聯(lián)免疫吸附法測定患者的。神經(jīng)肽Y、P 物質(zhì)、前列腺素E2水平。（5） 應(yīng)激指標。T0、術(shù)后6 h（T5）、術(shù)后12 h（T6）時刻，上述（4）d 的方式獲取患者血清，采用放射免疫法測定患者的皮質(zhì)醇，ELⅠSA 測定患者的去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）、血管緊張素-Ⅱ（Angiotensin，Ang-Ⅱ）水平。（6）不良反應(yīng)。記錄患者術(shù)中和術(shù)后惡心、頭暈、嗆咳、嘔吐等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標

T1、T2、T3 時刻，兩組平均動脈壓均低于T0時刻，心率高于T0 時刻（P＜0.05），但ETO 輔助組平均動脈壓和心率穩(wěn)定性較好，組間差異顯著（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標比較(±SD，n=73)

注：與同組T0 對比，aP＜0.05，與PRO 麻醉組對比，*P＜0.05。

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2.2 疼痛程度

T2、T3、T4 時刻，兩組ⅤAS 評分均高于T0時刻，但ETO 輔助組ⅤAS 評分低于PRO 麻醉組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較(±SD，n=73)

表2 兩組VAS 評分比較(±SD，n=73)

注：與同組T0 對比，aP＜0.05，與PRO 麻醉組對比，*P＜0.05。

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2.3 麻醉效果

ETO 輔助組麻醉起效時間術(shù)后蘇醒時間短于PRO 麻醉組，PRO 用量少于PRO 麻醉組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組麻醉效果比較(±SD，n=73)

表3 兩組麻醉效果比較(±SD，n=73)

注：與PRO 麻醉組對比，*P＜0.05。

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2.4 疼痛介質(zhì)

T3、T4 時刻，兩組血清P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、前列腺素E2 水平均高于T0 時刻，但ETO輔助組血清P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、前列腺素E2水平低于PRO 麻醉組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組疼痛介質(zhì)指標比較(±SD，n=73)

表4 兩組疼痛介質(zhì)指標比較(±SD，n=73)

注：與同組T0 對比，aP＜0.05，與PRO 麻醉組對比，*P＜0.05。

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2.5 應(yīng)激指標

T5、T6 時刻，兩組血清NE、Ang-Ⅱ、皮質(zhì)醇水平均高于T0 時刻，但ETO 輔助組血清NE、Ang-Ⅱ、皮質(zhì)醇水平均低于PRO 麻醉組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組應(yīng)激指標比較(±SD，n=73)

表5 兩組應(yīng)激指標比較(±SD，n=73)

注：與同組T0 對比，aP＜0.05，與PRO 麻醉組對比，*P＜0.05。

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2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

ETO 輔助組出現(xiàn)惡心1 例，嗆咳1 例，未見頭暈、嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.74%（2/73），PRO 麻醉組出現(xiàn)惡心2 例，頭暈2 例，嗆咳3 例，嘔吐2 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.33%（9/73），ETO 輔助組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于PRO 麻醉組（χ2=4.818，P=0.028）。

3 討論

研究數(shù)據(jù)指出，我國人工流產(chǎn)率高達29‰，每年接近1000 萬，占全球的25%左右，無痛人流手術(shù)作為一種補救避孕失敗的有效措施，其不僅可終止意外妊娠，還可防止先天性畸形、遺傳病患兒出生，為婦科重要類型手術(shù)[9]。

本研究采用ETO 輔助PRO 麻醉用于無痛人流手術(shù)，結(jié)果顯示，T1、T2、T3 時刻，兩組平均動脈壓均低于T0 時刻，心率高于T0 時刻，但ETO 輔助組平均動脈壓和心率穩(wěn)定性較好；T2、T3、T4 時刻，ETO 輔助組ⅤAS 評分低于PRO 麻醉組；表明ETO 輔助PRO 麻醉用于無痛人流，可較好地穩(wěn)定血流動力學(xué)指標，有效減輕疼痛感。分析原因在于，ETO 可有效舒張血管，對機體的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響較小，可較好地穩(wěn)定血流動力學(xué)指標，且可與PRO 起協(xié)同麻醉作用，減輕不同時間點的疼痛程度。另外，ETO 輔助組麻醉起效及術(shù)后蘇醒時間均短于PRO 麻醉組，PRO用量少于PRO 麻醉組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于PRO 麻醉組，表明ETO 輔助PRO 麻醉用于無痛人流手術(shù)患者麻醉起效及術(shù)后蘇醒時間更短，PRO 用量更少，同時能有效減少不良反應(yīng)發(fā)生?？赡苁且驗?，依托咪酯麻醉起效快，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉后蘇醒早，且與PRO 協(xié)同作用，減少PRO用量可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。無痛人流術(shù)并非真正意義上的無痛，通過麻醉藥物降低患者痛感，術(shù)后仍會出現(xiàn)一定疼痛而影響康復(fù)進程[10-11]。作為一種創(chuàng)傷應(yīng)激源，可致使機體應(yīng)激反應(yīng)增加，激活腎上腺皮質(zhì)、交感神經(jīng)末梢及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致NE、Ang-Ⅱ、皮質(zhì)醇異常表達[12]。本研究結(jié)果中，T3、T4 時刻，ETO 輔助組血清P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、前列腺素E2 水平低于PRO 麻醉組；T5、T6 時刻，血清NE、Ang-Ⅱ、皮質(zhì)醇水平低于PRO 麻醉組，證實，ETO 輔助PRO 麻醉用于無痛人流手術(shù)患者可進一步減輕患者疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)。這可能與ETO 對血流動力學(xué)的穩(wěn)定性較好，麻醉后，機體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較輕，協(xié)同PRO 麻醉，可有效抑制疼痛介質(zhì)的釋放。

綜上，ETO 輔助PRO 麻醉用于無痛人流手術(shù)患者麻醉起效及術(shù)后蘇醒時間更短，PRO 用量更少，對血流動力學(xué)的穩(wěn)定性較好，疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)較輕，有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。