朱園園 王健 李文娟

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，河南 洛陽(yáng) 471000）

急性肺栓塞為一種以肺循環(huán)、呼吸功能障礙為主要病理改變的急危重癥，如未得到及時(shí)有效干預(yù)，患者易因肺動(dòng)脈及右心室壓力升高而出現(xiàn)右心室衰竭，嚴(yán)重者可突發(fā)心源性休克及猝死事件，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。報(bào)道顯示，急性肺栓塞合并右心功能不全者病死率遠(yuǎn)高于右心功能正常者[3]。因此，盡早對(duì)急性肺栓塞患者病情及右心功能進(jìn)行有效評(píng)估具有重大意義。多層螺旋CT 目前已逐漸應(yīng)用于肺栓塞早期檢查中，可清晰顯示肺血管及分支細(xì)節(jié)成像，從而觀察肺栓塞程度，還可顯示心臟及血管的形態(tài)學(xué)變化，且隨CT 掃描層數(shù)、速度不斷改善，其圖像空間分辨率、密度分辨力逐漸提高[4]。但臨床關(guān)于其應(yīng)用于急性肺栓塞早期評(píng)估相關(guān)研究較少，基于此，本研究試分析多層螺旋CT 對(duì)急性肺栓塞患者右心功能的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取66 例我院2020 年1 月至2022 年4 月就診的急性肺栓塞患者作為研究組，其中男42 例，女24 例，年齡22～65 歲，平均年齡43.84±4.32 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.3～25.8 kg·m-2平均體質(zhì)量指數(shù)23.12±0.85 kg·m-2；另選取50 例同期健康體檢者為參照組，其中男32 例，女18 例，年齡24～67歲，平均年齡44.53±4.86 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～26.1 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.25±0.93 kg·m-2；兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組均符合2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病時(shí)間≤10 d；可接受本研究檢查方案；患者及家屬知曉本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受抗凝、溶栓治療者；近期服用β 受體阻滯劑者；合并心肌及心臟瓣膜病變者；凝血功能障礙、造血系統(tǒng)疾??；肝、腎等重大臟器功能障礙者；合并精神異?；驒z查依從性較差者。

1.2 方法

多層螺旋CT 檢查：均采用東芝 Aguilion ONE 320 排螺旋CT 掃描儀進(jìn)行檢查，引導(dǎo)患者取仰臥位，掃描范圍為雙肺尖至右肋膈角水平，采用雙筒高壓注射器進(jìn)行連接，先行常規(guī)CT 軸位平掃，常規(guī)平掃完畢后，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注55-70 mL 碘普羅胺、生理鹽水40 mL，注射速率為4.0～5.0 mL·s-1，采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)掃描，設(shè)置掃描參數(shù)延遲掃描時(shí)間12～20 s，管電壓120 kⅤ，矩陣512×512，重建層厚1.0 mm，掃描層厚3.0 mm，螺距1.25，管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s·r-1，掃描時(shí)間4 s。

圖像分析處理方法：所有圖像均由同兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行，重建數(shù)據(jù)采用Ⅴitrea 2 工作站多平面重建、最大密度投影處理，由兩名醫(yī)師計(jì)算CT 阻塞評(píng)分及阻塞指數(shù)，其中CT 阻塞評(píng)分：以肺動(dòng)脈橫截面栓塞的百分比為基準(zhǔn)，分為5 級(jí)評(píng)估，其中1 級(jí)：＜25%，2 級(jí)：25%-49%，3 級(jí)：50%-74%，4 級(jí)：75%-99%，5級(jí)：100%，總分155 分，分?jǐn)?shù)越高，表示肺動(dòng)脈栓塞程度越大；CT 阻塞指數(shù)：患者實(shí)際CT 阻塞評(píng)分/最大阻塞評(píng)分，即（n·d）/155×100%，其中n 表示肺動(dòng)脈內(nèi)阻塞部分栓子分支，d 表示肺動(dòng)脈截面栓塞程度（1～5）。測(cè)定右心功能參數(shù)，包括右心室短軸最大直徑（Right ventricular maximal short axis，RⅤMSA）、左心室短軸最大直徑（Left ventricular maximal short axis，LⅤMSA），右心室、左心室短軸最大直徑的比值（RⅤ∶LⅤ）及主肺動(dòng)脈直徑、奇靜脈直徑等。

觀察指標(biāo)：分析肺動(dòng)脈栓塞CT 特征，并比較研究組、對(duì)照組及研究組不同病情患者右心功能參數(shù)，分析右心功能參數(shù)與CT 阻塞評(píng)分、CT阻塞指數(shù)相關(guān)性，并分析右心功能參數(shù)對(duì)急性肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)估價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均確認(rèn)具備方差齊性且符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型，診斷價(jià)值采用受試者工作特征（Receiver operating character，ROC）曲線分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞CT 特征

經(jīng)CT 圖像血管窗顯示，肺動(dòng)脈完全阻塞，栓塞端為杯口狀，血管截?cái)嗾鳎車嬖趯?duì)比劑環(huán)繞，呈靶征，肺動(dòng)脈管腔周圍可見附壁性充盈缺損；肺窗可見馬賽克征，與周圍正常組織存在清晰界限，局限性密度下降，肺內(nèi)灌注不均勻。

2.2 研究組、參照組右心功能參數(shù)比較

與參照組比較，研究組RⅤMSA、RⅤ∶LⅤ、主肺動(dòng)脈直徑、奇靜脈直徑較大，LⅤMSA 較小（P＜0.05），見表1。

表1 研究組、參照組右心功能參數(shù)比較（±SD）

表1 研究組、參照組右心功能參數(shù)比較（±SD）

注：與參照組相比，*P＜0.05。

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2.3 研究組不同病情患者右心功能參數(shù)比較

66 例急性肺栓塞患者根據(jù)其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分為兩個(gè)亞組，高危組32 例，非高危組34 例。與非高危組比較，高危組RⅤMSA、RⅤ∶LⅤ、主肺動(dòng)脈直徑、奇靜脈直徑較大，LⅤMSA 較?。≒＜0.05），見表2。

表2 研究組不同病情患者右心功能參數(shù)比較（±SD）

表2 研究組不同病情患者右心功能參數(shù)比較（±SD）

注：與非高危組相比，*P＜0.05。

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2.4 研究組不同病情患者CT 阻塞評(píng)分、指數(shù)比較

與非高危組比較，高危組CT 阻塞評(píng)分、CT阻塞指數(shù)較高（P＜0.05），見表3。

表3 研究組不同病情患者CT 阻塞評(píng)分、指數(shù)比較（±SD）

表3 研究組不同病情患者CT 阻塞評(píng)分、指數(shù)比較（±SD）

注：與非高危組相比，*P＜0.05。

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2.5 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，RⅤMSA、RⅤ∶LⅤ、主肺動(dòng)脈直徑、奇靜脈直徑與CT 阻塞評(píng)分、CT 阻塞指數(shù)呈正相關(guān)，LⅤMSA 與CT 阻塞評(píng)分、CT 阻塞指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 急性肺栓塞右心功能參數(shù)與栓塞程度相關(guān)性

2.6 診斷價(jià)值分析

經(jīng)ROC 曲線分析，RⅤMSA、LⅤMSA、RⅤ∶LⅤ、主肺動(dòng)脈直徑、奇靜脈直徑對(duì)急性肺栓塞病情診斷AUC 分別為0.795、0.832、0.822、0.798、0.856，各參數(shù)聯(lián)合診斷AUC 為0.927，優(yōu)于單一參數(shù)，見表5。

表5 CT 右心功能參數(shù)對(duì)急性肺栓塞病情評(píng)估價(jià)值

3 討論

急性肺栓塞為臨床常見急危重癥，如未得到及時(shí)干預(yù)，可引起急性右心功能不全，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致右心衰竭，具有較高發(fā)病率、病死率[6]。因此，積極探討急性肺栓塞早期病情、右心功能評(píng)估方案至關(guān)重要。

影像學(xué)檢查為目前臨床早期診斷肺栓塞常用方案，既往多采用超聲心電圖、X 線肺動(dòng)脈造影進(jìn)行診斷，但均無(wú)法同時(shí)對(duì)患者右心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。多層螺旋CT 具有無(wú)創(chuàng)、敏感度、特異度較高等優(yōu)點(diǎn)，可在較短時(shí)間內(nèi)高效完成對(duì)肺主動(dòng)脈主干及其他分支掃描清晰顯示肺栓塞情況，對(duì)于肺栓塞及右心功能評(píng)估均具有一定價(jià)值[7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組、參照組CT 右心功能參數(shù)存在顯著差異，說(shuō)明其可用于急性肺栓塞早期診斷。多層螺旋CT 具有超高空間、時(shí)間分辨率，可實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)同性掃描，能通過(guò)工作站實(shí)現(xiàn)多角度、多方位觀察肺動(dòng)脈及其分支，清晰顯示其位置、形態(tài)、血管腔受損情況，此外還可顯示肺組織、右心室變化情況，可同時(shí)可評(píng)估肺栓塞程度及右心室功能[8-9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，肺動(dòng)脈栓子聚集于肺動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增加，表現(xiàn)為右心室擴(kuò)張、室間隔左移等，右心室參數(shù)隨之變化[10]。

CT 阻塞評(píng)分、指數(shù)可有效評(píng)估肺動(dòng)脈管腔阻塞程度，其數(shù)值升高，可反映肺循環(huán)阻力、肺動(dòng)脈平均壓力升高，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)受損程度隨之加重[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT 右心功能參數(shù)與急性肺栓塞患者CT 阻塞評(píng)分、指數(shù)存在顯著相關(guān)性，提示臨床可通過(guò)CT 右心功能參數(shù)評(píng)估栓塞程度。肺栓塞時(shí)患者肺動(dòng)脈及右心室壓力可迅速升高，由于右心室自身代償能力有限，當(dāng)肺栓塞發(fā)生超負(fù)荷后失去代償能力，從而引起右心室不斷擴(kuò)張甚至衰竭，而右心室擴(kuò)張后，可導(dǎo)致室間隔偏左移，促使左心室縮小，隨栓塞程度加重及心臟運(yùn)動(dòng)功能受損，右室功能逐漸下降，CT 右心功能參數(shù)隨之發(fā)生變化[12-13]。有學(xué)者[14]采用CT右心功能參數(shù)預(yù)測(cè)急性肺栓塞患者短期預(yù)后，發(fā)現(xiàn)RⅤMSA、LⅤMSA、RⅤ∶LⅤ可有效評(píng)估患者病情程度及早期病死風(fēng)險(xiǎn)，本研究與其結(jié)果基本一致?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究嘗試采用ROC分析CT 右心功能參數(shù)對(duì)急性肺栓塞病情的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示各CT 右心功能參數(shù)聯(lián)合診斷AUC 為0.927，優(yōu)于單一參數(shù)診斷。

綜上所述，多層螺旋CT 右心功能參數(shù)可有效評(píng)估急性肺栓塞患者右心功能及栓塞程度，為臨床早期評(píng)估病情提供依據(jù)，以制定相應(yīng)的干預(yù)方案。