平亞杰,秦慶祝

(河南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,河南 鄭州 463599)

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]顯示,我國冠心病患病人數(shù)1 139萬,位居心血管疾病患病種類第二位,且發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢。目前,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠心病的有效方式之一,患者術(shù)后實(shí)施心臟康復(fù)對改善其心功能、提高生活質(zhì)量具有重要價值意義[2]。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)是通過多種協(xié)同措施,改善心血管疾病患者心臟功能,最大程度促進(jìn)心功能恢復(fù)的一種干預(yù)模式[3]。傳統(tǒng)心臟康復(fù)包括醫(yī)院心臟康復(fù)和家庭心臟康復(fù),因受到患者個人、家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政策方面的影響,致使患者對開展心臟康復(fù)的依從性較低[4]。以醫(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)(center guided home-based cardiac rehabilitation,CHBCR)鏈接醫(yī)院和家庭,患者可在醫(yī)院完成系統(tǒng)評估,在家庭實(shí)施CR,實(shí)現(xiàn)自我檢測和管理[5]。CHBCR可解決患者因時間、距離和醫(yī)療費(fèi)用受限無法接受CR的問題,也可解決醫(yī)院因無場地、設(shè)備和工作人員不足的困難,在多個國家已得到證實(shí)和推薦[6-7]。

CHBCR可有效改善PCI術(shù)后患者心功能狀況、降低心血管事件發(fā)生率[8-9],但作者團(tuán)隊(duì)在根據(jù)專家共識擬定CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)踐的過程中,實(shí)施過程及效果尚不理想。實(shí)施性研究綜合框架(consolidated framework for implementation research,CFIR)是實(shí)施性研究領(lǐng)域中應(yīng)用最廣泛的理論框架之一[10],可用于分析干預(yù)實(shí)施過程階段受到的多維度、多層次的影響,從而更有針對性地制定實(shí)施策略。本研究基于CFIR理論框架,在干預(yù)方案實(shí)施早期進(jìn)行影響因素評估,以期為制定CHBCR干預(yù)方案提供理論支持和方法指導(dǎo),從而提高干預(yù)方案與實(shí)際情景的契合度、為實(shí)施后的結(jié)局測量打下基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 于2021年10月—2022年4月,采用目的抽樣法選取在河南省某三甲醫(yī)院心血管外科實(shí)施CHBCR干預(yù)方案的利益相關(guān)者進(jìn)行訪談,受訪對象數(shù)量以資料信息飽和為止。納入標(biāo)準(zhǔn):①參與CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目時長≥3個月;②接受過至少3個月CR專業(yè)培訓(xùn);③工作時長≥3年;④中級職稱以上;⑤知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①中途以任何形式休假或退出CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目的人員;②規(guī)培或?qū)嵙?xí)人員。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 首先識別與該項(xiàng)目實(shí)施相關(guān)的CFIR結(jié)構(gòu),根據(jù)CFIR訪談指南制定半結(jié)構(gòu)訪談提綱,對受訪者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。訪談提綱以CFIR理論框架的5個領(lǐng)域(干預(yù)方案特征、外部因素、內(nèi)部因素、個體特征和實(shí)施過程)為基礎(chǔ),鼓勵受訪者主動陳述與CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目有關(guān)的影響因素。正式訪談前,對2名受訪者進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果修訂訪談提綱。訪談采用一對一面對面的方式進(jìn)行,訪談前由訪談?wù)吒鶕?jù)訪談提綱和受訪者情況,靈活調(diào)整訪談提問順序和方式。訪談?wù)哒J(rèn)真傾聽,仔細(xì)觀察受訪者肢體語言并記錄,每個受訪者訪談45～60 min,訪談全程同步錄音。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字,按照N1-N14依次給每名受訪者的訪談記錄編號并建立文檔。由兩名研究者將轉(zhuǎn)錄的文本按照CFIR編碼手冊進(jìn)行編碼,以CFIR的5個領(lǐng)域的39個構(gòu)成要素作為編碼模板進(jìn)行資料分析,并對此模板進(jìn)行調(diào)整。2名研究者再次閱讀轉(zhuǎn)錄文本共同進(jìn)行專題內(nèi)容分析,將主題映射到CFIR的領(lǐng)域和結(jié)構(gòu)中進(jìn)行類別匯總,形成一般類別和亞類別。若有較大差異,邀請第三名研究成員通過重新閱讀原始文本和咨詢研究人員,重新進(jìn)行類別匯總以達(dá)成共識。資料分析借助Nvivo12軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料 本研究最終納入14名受訪對象,其中醫(yī)生4名,護(hù)士7名,運(yùn)動康復(fù)治療師2名,心理治療師1名。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料(n=14)Table 1 General data of respondents (n=14)

2.2 影響因素相關(guān)訪談結(jié)果 本研究在以CFIR為理論指導(dǎo)框架實(shí)施的CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目中,共識別出22項(xiàng)實(shí)施影響因素;其中,識別出3個領(lǐng)域的10個構(gòu)成要素為促進(jìn)因素(表2),4個領(lǐng)域的12個構(gòu)成要素為障礙因素(表3)。

表2 CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目促進(jìn)因素 Table 2 CHBCR intervention implementation project enablers

表3 CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目障礙因素Table 3 CHBCR intervenes on project implementation barriers

3 討論

訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn),受訪者一致對來源于指南或高質(zhì)量文獻(xiàn)、專家共識的證據(jù)、經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評價的干預(yù)方案持信任態(tài)度;同時認(rèn)為,干預(yù)方案應(yīng)結(jié)合本土進(jìn)行情景化調(diào)整以適應(yīng)臨床的特定情景,從而突出其特定優(yōu)勢,將有利于干預(yù)方案中的證據(jù)在臨床中實(shí)踐轉(zhuǎn)化。這與付艷芬等[11]的研究結(jié)果一致,干預(yù)方案本身的特征是方案應(yīng)用的基礎(chǔ)。結(jié)果顯示,干預(yù)實(shí)施復(fù)雜和成本增加是干預(yù)特征的一大阻礙因素,究其原因可能是:CHBCR為一個多學(xué)科領(lǐng)域合作項(xiàng)目,參與實(shí)施者包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、營養(yǎng)師等,又涉及場地建設(shè)、轉(zhuǎn)診、隨訪評估、個體化處方等工作內(nèi)容,同時存在實(shí)施路徑、實(shí)施過程、人群或情景的復(fù)雜性,致使實(shí)施者依從性和積極性不高。

現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)視角下的復(fù)雜干預(yù)從理論視角出發(fā),強(qiáng)調(diào)真實(shí)世界中不同情境下產(chǎn)生不同結(jié)局的原因,重視人的因素在復(fù)雜干預(yù)中的解釋作用,尋找、理清作用過程中復(fù)雜的因果鏈條,考慮不同的研究情境作用的機(jī)制,進(jìn)而優(yōu)化項(xiàng)目理論,該理論已應(yīng)用于衛(wèi)生保健等實(shí)施科學(xué)領(lǐng)域[12-13]。建議團(tuán)隊(duì)研究成員基于現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)視角下實(shí)施CHBCR的復(fù)雜干預(yù),解決實(shí)施CHBCR過程中在不同情境下遇到的各種問題,尋找解決機(jī)制,提升患者實(shí)施過程中的安全性、有效性、依從性以及自理能力。

根據(jù)CFIR理論框架中對于內(nèi)外部因素的理解,內(nèi)部、外部因素存在動態(tài)變化不穩(wěn)定的關(guān)系,可依據(jù)實(shí)際情境進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化、調(diào)節(jié)[14]。由本研究結(jié)果可知,內(nèi)部外部促進(jìn)因素主要是學(xué)習(xí)氛圍、獎勵機(jī)制、領(lǐng)導(dǎo)的支持與鼓勵,而障礙因素包括無相關(guān)政策、不能及時了解患者需求、同行壓力等10個因素。加強(qiáng)促進(jìn)因素,解決障礙因素是實(shí)施科學(xué)的根本,但解決問題的同時往往會伴隨新的問題出現(xiàn)[15],所以,障礙因素的分析與解決是持續(xù)、動態(tài)化的,可從以下兩個方面進(jìn)行分析。①管理層面:領(lǐng)導(dǎo)作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,在推動項(xiàng)目應(yīng)用過程中起重要作用,其支持、鼓勵是提高項(xiàng)目執(zhí)行率的重要舉措,可通過言語式鼓勵,政策性支持提高團(tuán)隊(duì)成員的積極性[16];命令式的方式雖能保證團(tuán)隊(duì)成員實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目的執(zhí)行率,但不能調(diào)動團(tuán)隊(duì)積極性與主動性,領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分尊重每一位團(tuán)隊(duì)成員,讓其意識到自己職責(zé)、任務(wù)的重要性。鼓勵團(tuán)隊(duì)成員之間提出新的想法和意見,傾聽反饋意見,盡可能幫助其實(shí)現(xiàn),為實(shí)施者創(chuàng)造一個積極的實(shí)踐環(huán)境,促進(jìn)干預(yù)項(xiàng)目的順利實(shí)施[17]。②組織層面:可根據(jù)當(dāng)?shù)卣?、醫(yī)院要求制定規(guī)范化、細(xì)致化的項(xiàng)目工作流程標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)等,借鑒CFIR理論框架中提到的外在獎勵(績效評估、晉升、加薪等)與無形的獎勵(提升地位或威望)制定獎勵機(jī)制,以此作為團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施干預(yù)項(xiàng)目的動力[14]。擴(kuò)大干預(yù)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員人數(shù),從而減少個人工作任務(wù)和壓力,有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的高質(zhì)量溝通和增加多學(xué)科領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)成員之間的凝聚力。

在實(shí)施CHBCR干預(yù)項(xiàng)目期間,有個別醫(yī)務(wù)人員因任務(wù)分工、職責(zé)不明、人員配置等問題對項(xiàng)目存在不認(rèn)同感,致使積極性降低。有研究表明醫(yī)務(wù)人員的消極情緒會增加患者進(jìn)行CR的不確定性,而積極性可以增加患者CR的參與率[18-19]。因此,明確規(guī)章制度、人員配置、資金提供等方面準(zhǔn)則,對于提高每個醫(yī)務(wù)人員對項(xiàng)目的積極性與認(rèn)同感是重中之重。訪談中發(fā)現(xiàn)受訪者的自我效能感越高,實(shí)施該項(xiàng)目的積極性就越高,項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員的集體效能感比自我效能感高。自我效能感是指一個人在特定情境中從事某種行為并有信心取得預(yù)期結(jié)果的能力,護(hù)理人員可通過提升崗位勝任力、工作關(guān)注度和滿足個體的學(xué)習(xí)需要提升自我效能感[20]。吳岳等[21]通過制定重癥冠心病患者心臟康復(fù)分級護(hù)理方案,增加護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)對心臟護(hù)理康復(fù)干預(yù)時機(jī)、風(fēng)險分層、護(hù)理內(nèi)容的認(rèn)識,提高了臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)對患者活動水平的判斷,增加護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)實(shí)施評估方案的信心。因此,建議團(tuán)隊(duì)成員增加對CHBCR干預(yù)實(shí)踐項(xiàng)目的理解與認(rèn)識,系統(tǒng)化培訓(xùn)CHBCR評估體系和健康教育項(xiàng)目,提高個人的崗位勝任力,從而增加實(shí)施者對干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施的信心,提升其自我效能感和集體效能感。另外,從訪談結(jié)果中得知,部分患者對于護(hù)理人員采取冷漠和敷衍的態(tài)度,增加護(hù)理人員的消極情緒。建議增加循證實(shí)踐培訓(xùn)和干預(yù)項(xiàng)目知識培訓(xùn),不斷提高護(hù)士的科研水平和批判性思維,將有效的證據(jù)整合到臨床實(shí)踐中可以提高護(hù)士的地位和尊重度[22]。

綜上,本研究在CFIR理論框架指導(dǎo)下,探討CHBCR干預(yù)實(shí)施項(xiàng)目實(shí)施早期的影響因素,從干預(yù)特征、內(nèi)部因素、外部因素、個體特征4個領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)了22項(xiàng)實(shí)施影響因素,根據(jù)識別出的影響因素提出相應(yīng)的實(shí)施策略建議:強(qiáng)調(diào)干預(yù)方案自身屬性特征,依據(jù)理論實(shí)施復(fù)雜干預(yù);持續(xù)、動態(tài)化協(xié)調(diào)內(nèi)外部因素,突破實(shí)施瓶頸;提高醫(yī)務(wù)人員重視程度,營造實(shí)施環(huán)境,從而提高CHBCR干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施的可持續(xù)性和適應(yīng)性。CFIR理論框架對我國開展實(shí)施影響因素研究具有重要意義,建議在未來的影響因素研究中,以CFIR為理論框架,促進(jìn)更多的證據(jù)向臨床實(shí)踐有效轉(zhuǎn)化。