賈平平,楊劍秋,陳 曉

(杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院 1.體檢中心;2.消化科,浙江 杭州 311200)

惡性腫瘤對(duì)患者機(jī)體營養(yǎng)狀況的影響極大,尤其是消化道腫瘤[1-2]。如食管癌腫瘤細(xì)胞的組織增生導(dǎo)致食管堵塞、食管壁穿透,引起食管結(jié)構(gòu)和功能破壞,造成損傷及感染[3]。肝癌腫瘤組織的異常增生可引起肝功能異常,誘發(fā)全身性黃疸,損傷鄰近器官[4]。這些消化道腫瘤生長增殖迅速,且對(duì)周圍組織器官危害極大,導(dǎo)致患者貧血、乏力、消瘦甚至全身衰竭等營養(yǎng)不良的狀況,嚴(yán)重危害患者健康[5]。一項(xiàng)針對(duì)295例上消化道癌和頭頸部癌的研究[6]指出,約21.4%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),76%的患者存在中度營養(yǎng)不良,而12%的患者出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良。對(duì)患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,有助于改善消化道腫瘤患者營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,提高患者的生存質(zhì)量,輔助臨床治療,提高療效[7]。本次研究對(duì)648例患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,并分析其影響因素,旨在為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 方法

1.1 一般資料 收集杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院2017年12月—2020年12月收治的消化道腫瘤患者648例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理學(xué)及醫(yī)師確診為消化道惡性腫瘤者;年齡18～80歲;有自主意識(shí)且神志清醒者;自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):患自身免疫疾病者;重要臟器受損或功能不全者;行動(dòng)障礙,無法完成基本體格檢查者。其中男性360例,女性288例,年齡25～76歲;食管癌84例,胃癌155例,肝癌106例,結(jié)直腸癌131例,膽囊癌82例,胰腺癌90例。本研究通過杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 營養(yǎng)評(píng)估及體格檢查 使用歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表(NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估[8]。由醫(yī)院內(nèi)專業(yè)營養(yǎng)師對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行篩查,分為3部分內(nèi)容。①疾病嚴(yán)重程度評(píng)分:慢性病、肝硬化、一般惡性腫瘤等疾病計(jì)1分;腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤等疾病計(jì)2分;顱腦損傷、ICU病房患者、骨髓抑制等疾病計(jì)3分。②營養(yǎng)狀況評(píng)分:體重下降幅度超5%,90天內(nèi)或一周內(nèi)進(jìn)食量減少25%～50%計(jì)1分;體重下降幅度超5%,60天內(nèi)或一周內(nèi)進(jìn)食量減少50%～75%或BMI為18.5～20.5 kg/m2計(jì)2分;體重下降幅度超5%,30天內(nèi)或一周內(nèi)進(jìn)食量減少75%～100%或BMI低于18.5 kg/m2計(jì)3分。③年齡因素評(píng)分:年齡70歲及以上者計(jì)1分,70歲以下計(jì)0分。此外,按照NRS2002指導(dǎo)對(duì)所有患者進(jìn)行體格檢查,于空腹及脫帽赤腳時(shí)測量患者身高、體質(zhì)量,并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) NRS2002總分7分,為疾病嚴(yán)重程度(0～3分)、營養(yǎng)狀況評(píng)分(0～3分)以及年齡因素評(píng)分(0～1分)得分的總和。當(dāng)NRS2002總分≥3分時(shí)認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),NRS2002總分<3分認(rèn)為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 營養(yǎng)不足 參照既往研究[9],將BMI<18.5 kg/m2視為患者存在營養(yǎng)不足,而將BMI≥18.5 kg/m2視為不存在營養(yǎng)不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率用%表示,單因素分析采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用二元Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道腫瘤患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 648例消化道腫瘤患者中,營養(yǎng)不足者271例,占41.82%;有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者398例,占61.42%。

2.2 消化道腫瘤患者營養(yǎng)不足的單因素分析 對(duì)648例消化道腫瘤患者營養(yǎng)不足現(xiàn)狀進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,是否存在營養(yǎng)不足患者間的年齡、性別、病程及文化水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),居住地類型、腫瘤TNM分期及是否接受化療的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表2 消化道腫瘤患者營養(yǎng)不足的多因素分析Table 2 Multiple factor analysis of undernutrition of patients with gastrointestinal tumors

2.3 消化道腫瘤患者營養(yǎng)不足的多因素分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,居住地類型為農(nóng)村,腫瘤TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期,有化療史是患者營養(yǎng)不足的影響因素(均P<0.05)。

2.4 消化道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 對(duì)648例消化道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者間,性別和病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),年齡、文化水平、居住地類型、腫瘤TNM分期以及是否接受化療的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 消化道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析(n=648)Table 3 Single factor analysis of nutritional risk of patients with gastrointestinal tumors (n=648)

2.5 消化道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,高齡,低文化水平,居住地類型為農(nóng)村,腫瘤TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期,有化療史是患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表4 消化道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)多因素分析Table 4 Multiple factor analysis of nutritional risk of patients with gastrointestinal tumors

3 討論

2012年全球癌癥健康統(tǒng)計(jì)顯示,以食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌為主的消化道惡性腫瘤是近些年來癌癥死亡的主要原因,且發(fā)病率常年高居不下[10]。消化道腫瘤患者因疾病造成機(jī)體正常進(jìn)食、消化、吸收功能紊亂,機(jī)體長期處于慢性消耗狀態(tài),難以得到很好的營養(yǎng)補(bǔ)充,大多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良的狀況,這對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后相當(dāng)不利,可能加重病情、引起感染及并發(fā)癥的發(fā)生,最終導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。

NRS 2002工具是臨床進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要工具[11],很好地彌補(bǔ)了過去許多評(píng)估工具在缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)上的不足,避免了主觀因素對(duì)篩查結(jié)果的影響,對(duì)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性和有效性較高,可用于腫瘤患者預(yù)測不良臨床結(jié)果。NRS 2002的優(yōu)點(diǎn)不僅在于可以反映患者是否出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,還可以將患者的營養(yǎng)狀況用數(shù)據(jù)化的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估[12],對(duì)于營養(yǎng)不足程度的判斷和評(píng)估作用更加清楚。通過對(duì)病史的問詢、臨床資料的查詢以及簡單的體格檢查即可得出患者營養(yǎng)現(xiàn)狀的評(píng)分,方便快捷、患者接受度更高[13]。研究表明,通過NRS 2002對(duì)患者實(shí)施精準(zhǔn)的篩查,可有效改善臨床不良營養(yǎng)結(jié)局的預(yù)測精準(zhǔn)度[14],為患者的營養(yǎng)支持提供方向,避免消化道腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不足。Bozzetti等[15]采用NRS 2002對(duì)1 453名門診腫瘤患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,發(fā)現(xiàn)約有32%的病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。此外,還有研究[16]也證實(shí),胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、肝癌等消化道腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率高達(dá)52%,并引起患者的化療效果顯著下降。

本次研究同樣采用NRS 2002評(píng)分簡表對(duì)蕭山地區(qū)醫(yī)院收治的消化道腫瘤患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,分析其影響因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn),蕭山地區(qū)648例消化道腫瘤患者中有41.82%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不足,61.42%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),這也與Bozzetti等[15]和Attar 等[16]的研究結(jié)論相近。消化道腫瘤患者因腫瘤病灶位置特殊,發(fā)病時(shí)消化系統(tǒng)功能和器官出現(xiàn)異?；虿∽?導(dǎo)致胃酸、消化酶、膽汁等分泌紊亂,使機(jī)體不易攝入和消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)。再者,患者被查出惡性腫瘤后難免情緒不佳,食欲不振,而手術(shù)或放化療也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的毒副作用,引起惡心、嘔吐以及厭食等癥狀,多種因素影響之下,最終引起營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),這也與前人的研究結(jié)果相符[17],消化道腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率整體偏高。

研究結(jié)果還表明,居住地類型、腫瘤TNM分期、化療史是造成患者營養(yǎng)不足的重要因素,而高齡、低文化、居住地類型為農(nóng)村、腫瘤TNM分期為Ⅲ/Ⅳ期、有化療史則是引起患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素?；颊吣挲g和文化水平的不同決定了其社會(huì)背景的不同,患者文化水平越低,對(duì)疾病的認(rèn)知程度以及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)相對(duì)較差,而年齡偏大的老年患者機(jī)體抵抗力難免更低,加之又患有消化道腫瘤,消化器官病變和功能減退的程度較中青年更嚴(yán)重[18],吸收營養(yǎng)物質(zhì)的能力更低,因此更易引起營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。此外,相比居住在城市地區(qū)的患者,農(nóng)村地區(qū)患者健康意識(shí)相對(duì)較差,且周邊醫(yī)療資源較少或質(zhì)量相對(duì)城市稍差,出現(xiàn)早期腫瘤癥狀時(shí)未在意,等到疾病嚴(yán)重影響日常生產(chǎn)生活時(shí)才就診,耽誤疾病的最佳治療時(shí)間;而城市地區(qū)患者相對(duì)更注重定期體檢,因此疾病早期就能發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行對(duì)癥治療干預(yù)[19],進(jìn)一步避免了患者出現(xiàn)營養(yǎng)不足的情況。晚期消化道患者往往在手術(shù)治療或放療的同時(shí),還需輔助進(jìn)行化療,而化療藥物的細(xì)胞毒性對(duì)患者器官及組織的損傷巨大,且多伴有消化系統(tǒng)損傷[20],加劇機(jī)體吸收營養(yǎng)物質(zhì)的難度,增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。因此,本研究提示在對(duì)消化道腫瘤患者的臨床治療過程中,需加強(qiáng)對(duì)年齡偏高、文化水平在高中以下、居住地類型為農(nóng)村、腫瘤TNM分期為Ⅲ/Ⅳ期和有化療史的患者的關(guān)注和健康教育,并依據(jù)這些因素為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。

綜上所述,蕭山地區(qū)消化道腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不足的情況,對(duì)所有患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查,發(fā)現(xiàn)患者高齡、低文化水平、居住地類型為農(nóng)村、腫瘤TNM分期為Ⅲ/Ⅳ期、接受化療均是導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要因素,在臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述因素,從而更好地指導(dǎo)臨床干預(yù)和治療,降低不良臨床結(jié)局的概率,最終促進(jìn)患者康復(fù)。