王 叢,孔利萍,李修英,殷芳霞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,浙江 杭州 310006)

目前,我國糖尿病患病人數(shù)高達1.16億,居世界第一,其中90%為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)[1],60歲以上人群糖尿病患病率已高達20%。研究[2]發(fā)現(xiàn),老年人不僅是罹患T2DM的高危人群,且老年T2DM患者糖尿病致殘及致死率較高。目前,藥物治療是T2DM綜合治療措施中的重要一環(huán),良好的服藥依從性對T2DM患者血糖控制和糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要[3]。既往調(diào)查[4-5]顯示,我國老年T2DM患者服藥依從性不容樂觀,45.5%～57.5%的老年T2DM患者不能遵從規(guī)定服藥。目前,國內(nèi)關(guān)于老年T2DM患者服藥依從性的研究多關(guān)注人口學(xué)因素。自我效能感、社會支持影響患者生理和心理應(yīng)激過程,本研究了解老年T2DM患者服藥依從性情況,分析自我效能感、社會支持對老年T2DM患者服藥依從性的影響,以期為提高老年T2DM患者服藥依從性提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2020年1月—2021年12月收治的老年T2DM患者為調(diào)查對象。納入標準:符合《中國糖尿病防治指南》(2020年版)[6]中2型糖尿病診斷標準;年齡≥60歲;精神、智力正常,意識清楚,無溝通障礙;連續(xù)服用降糖藥物>3個月;無認知功能及溝通功能障礙,能獨立完成問卷調(diào)查;患者本人及家屬均自愿參加本研究。排除標準:處于并發(fā)癥急性期;合并惡性腫瘤者;心肝腎功能嚴重異常者;吞咽困難而無法進食藥物者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準。本研究共發(fā)放問卷330份,回收有效問卷307份,有效回收率為93.05%。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 采用自行設(shè)計的問卷收集調(diào)查對象相關(guān)資料,包含年齡、性別、婚姻狀況、戶籍情況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙、飲酒、高血壓、飲食是否規(guī)律、近一年來是否住院、糖尿病家族史、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥、使用降糖藥物種類、降糖方式。

1.2.2 服藥依從性 通過Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)[7]對正在服用降糖藥物的老年T2DM患者的藥物依從性進行評價。經(jīng)檢驗該量表的中文版量表的重測信度為0.95,Cronbach’sα系數(shù)為0.81,具有良好的信效度[8]。MMAS-8共有8個條目,條目1～7回答“是”計1分,“否”計0分,其中條目5為反向計分,條目8回答“從來不”計1.00分,“偶爾”計0.75分,“有時”計0.50分,“經(jīng)?！庇?.25分,“所有時間”計0分。量表總分為0～8分,其中MMAS-8≥6分定義為依從性良好,否則定義為依從性差。

1.2.3 自我效能 采用中文版糖尿病管理自我效能量表[9]評估調(diào)查對象自我效能。量表共4個維度8個條目,包括血糖管理、飲食管理、病情控制和運動管理。每個條目均采用1～10級評分法,1表示完全沒有信心,10表示絕對有信心。以8個條目的平均分反映自我效能水平,量表的最終得分1～10分,分值越高則自我效能越好。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.750。

1.2.4 社會支持水平 采用社會支持評定量表[10]評估調(diào)查對象的社會支持水平。量表共3個維度10個條目,包含主觀支持、客觀支持和支持利用度,總分范圍為12～66分,得分越高,表明得到的社會支持越多。Cronbach’sα系數(shù)為 0.81。社會支持水平依據(jù)得分劃分:低(≤22 分),中等( 23～44分),高(45～66 分) 。

1.3 質(zhì)量控制 采用一對一問卷調(diào)查的方法,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員向調(diào)查對象解釋本次研究的目的及意義,確?；颊咄耆斫庋芯績?nèi)容并明確配合?；颊咛顚戇^程中的疑問由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)并解答。問卷當場收回,調(diào)查人員逐一核查有無漏項。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 307例患者平均年齡(69.24±12.07)歲;文化程度為初中及以下158例,占 51.5%; 高中及以上149例,占 48.5%。服藥依從性良好者195例,占63.5%;服藥依從性差者112例,占36.5%。服藥依從性良好組的文化程度高中及以上、有配偶、家庭人均月收入>3 000元、獲取知識的途徑>2種、近1年內(nèi)接受過糖尿病健康教育、獲得高水平社會支持的比例,以及自我效能得分均高于依從性差組;服藥依從性良好組的高齡占比、糖尿病病程、合并慢病數(shù)量均低于服藥依從性差組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同服藥依從性的調(diào)查對象基本資料比較[n(%)]Table 1 Comparison of basic data of survey subjects with different medication compliance[n(%)]

2.2 老年T2DM患者服藥依從性的多因素分析 以患者服藥依從性(依從性差=0,依從性良好=1)作為因變量,以年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、獲取知識的途徑、合并慢病數(shù)量、糖尿病健康教育及自我效能得分、社會支持作為自變量納入多因素Logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示:高中及以上文化程度、家庭人均月收入>3 000元、獲取知識的途徑>2種、近1年內(nèi)接受過健康教育、高自我效能及高社會支持水平是老年T2DM患者服藥依從性的促進因素,高齡、合并多種慢病數(shù)量是老年T2DM患者服藥依從性的阻礙因素,均P<0.05。見表2。

表2 影響老年T2DM患者服藥依從性的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis affecting medication adherence in elderly T2DM patients

3 討論

本研究中老年T2DM患者服藥依從性平均得分為(5.83±1.79)分;服藥依從性達標(≥6分)195例,占63.5%。與2021年鄭文娟等[11]調(diào)查結(jié)果接近,高于2017年車源霞[12]、2018年張雪[13]的報道結(jié)果,說明T2DM患者的服藥依從性整體水平較以往有逐步增高的趨勢。這可能與國家倡導(dǎo)的“健康中國行動2030”,推行建立健全健康教育體系,積極開展一系列糖尿病科普和社區(qū)健康教育活動,促進糖尿病患者的健康意識及健康素養(yǎng)水平提升有關(guān)。

本次研究發(fā)現(xiàn),文化程度、家庭經(jīng)濟收入較高的老年T2DM患者服藥依從性較好。文化程度高者知識儲備良好,對疾病知識的理解與接納能力較強,深知規(guī)范用藥對血糖控制及糖尿病并發(fā)癥預(yù)防的重要性,進而服藥依從性較好。家庭人均月收入高者可獲得更多的物質(zhì)支持和更好的醫(yī)療條件,在疾病預(yù)防和自身健康方面的投入相對較多,健康意識較強,自我管理行為更好。而低收入患者往往迫于經(jīng)濟壓力傾向于選擇節(jié)約開支的行為,導(dǎo)致其遵醫(yī)行為執(zhí)行受到影響,服藥依從性較差。 獲取知識的途徑越多的老年T2DM患者服藥依從性越佳。研究[14]表明,患者對疾病知識的掌握水平與健康行為的改變呈正相關(guān)。獲取知識的途徑越多越有利于患者學(xué)習掌握更多的糖尿病知識和自我管理技能,進而提升糖尿病認知程度,提高疾病治療積極性,從而提升服藥依從性。健康教育能夠提高老年患者對糖尿病的認知,使其充分認識遵醫(yī)服藥對血糖控制及并發(fā)癥預(yù)防的重要性,消除患者對長期服藥的認知誤區(qū)和偏見,能堅定其遵醫(yī)服藥的信念,同時健康教育提升老年患者藥物管理以及規(guī)范用藥的能力,增強老年T2DM患者自我管理信心,提高患者藥物治療的依從性。

自我效能是指個體對自己能否成功完成一件事情或?qū)崿F(xiàn)工作行為目標的信心與態(tài)度[15]。本研究發(fā)現(xiàn),老年T2DM患者自我效能水平越高,服藥依從性亦越好,與姚靜靜等[16]研究結(jié)果一致,這說明老年T2DM患者對疾病預(yù)防的信心與態(tài)度是其服藥依從性的重要促進因素。自我效能感越高的患者,行為的采取、維持和后期努力的程度越高。老年T2DM患者社會支持水平越高,服藥依從性越好,良好的社會支持有助于老年T2DM患者獲取更多與自我管理及疾病相關(guān)知識及技巧,更多感受到源于親人的關(guān)心及問候,減輕患者的孤獨感、無助感。尤其家庭的鼓勵和關(guān)懷是患者獲得動力的主要來源[17],家人的支持能夠安撫和緩解患者的焦慮,使患者保持良好的心態(tài),增強老年T2DM患者自我管理信心,提高疾病管理積極性,提高患者治療的依從性。 本研究發(fā)現(xiàn),高齡、合并多種慢病數(shù)量是老年T2DM患者服藥依從性的阻礙因素,高齡患者學(xué)習能力較差、記憶力下降,同樣的用藥指導(dǎo)其接受和掌握程度較低;另外高齡患者機體衰弱,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率更高、耐受性更低,亦導(dǎo)致服藥依從性差。合并多種慢病(共病)的患者往往需要長期甚至終身服藥,且服藥種類及數(shù)量較多、對終生服藥恐懼、懼怕藥物副作用及治療獲益感差。加之老年患者由于喪失勞動力,經(jīng)濟水平受限,醫(yī)療負擔較重,而迫于經(jīng)濟壓力可能導(dǎo)致減少服藥行為。此外,多共病因疾病帶來的照護負擔和經(jīng)濟負擔亦導(dǎo)致其產(chǎn)生負罪感、病恥感,從而消極應(yīng)對疾病,導(dǎo)致服藥依從性較差。

綜上所述,老年T2DM患者服藥依從性可能受文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、健康教育、獲取知識的途徑、合并慢病數(shù)量、自我效能和社會支持等因素影響。建議臨床人員對于高齡、文化程度低的患者避免使用專業(yè)術(shù)語,增加圖片及視頻的應(yīng)用,可通過回授教育、敘事視頻教育等宣教方式確保老年患者對信息的理解程度和準確性。同時通過定期開展電話回訪、組建病友交流會、健康講座等方式拓寬老年患者獲取疾病管理知識的途徑,幫助患者構(gòu)建積極的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò),鼓勵患者通過總結(jié)以往成功經(jīng)驗和同伴分享的替代性經(jīng)驗,提高認知水平,增強藥物管理自我效能,增加遵醫(yī)服藥的主觀能動性。針對多共病患者,應(yīng)考慮患者的實際需求及個人感受,在保障療效的情況下盡量減少用藥的種類及數(shù)量,減少多重用藥給患者帶來的藥物副作用恐懼及治療獲益感差等心理負擔。針對高齡患者多記憶力差而忘記用藥,醫(yī)護人員可基于“艾賓浩斯遺忘曲線”培養(yǎng)患者規(guī)律服藥的習慣,也可以用藥物分袋、提醒鬧鐘等方法進行輔助,并積極與家屬溝通,讓家屬承擔“監(jiān)督者”角色。