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        心房顫動合并冠心病患者的PCI 術后抗凝方法及效果分析

        2023-09-12 00:50:10李航
        中國現(xiàn)代藥物應用 2023年16期
        關鍵詞:群酯華法林抗凝

        李航

        冠心病是一種常見的心臟疾病, 而心房顫動屬于心律失常的一種, 兩者容易合并發(fā)生。隨著人口的不斷增長, 人們的飲食習慣也發(fā)生了改變, 因此, 冠心病的發(fā)病率越來越高, 特別是老年人。冠心病是一種由動脈粥樣硬化引起的血管狹窄、阻塞, 從而導致心肌缺血而引發(fā)的心臟病。達比加群酯、華法林均為抗凝藥物, 主要用于防治血栓。華法林在服用過程中, 會與其他的藥品、食品產生反應, 導致藥效受到一定程度的影響?;诖? 本研究選擇本院2020 年1~12 月的行PCI 的心房顫動合并冠心病患者共80 例, 根據住院號單雙數(shù)分為對照組和研究組, 每組40 例, 對照組患者術后給予華法林治療, 研究組患者術后給予達比加群酯治療, 分析了心房顫動合并冠心病患者PCI 術后的抗凝方法及效果, 報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇本院2020 年1~12 月收治的行PCI 的心房顫動合并冠心病患者80 例, 根據住院號單雙數(shù)分為對照組和研究組, 每組40 例。對照組男26 例, 女14 例;年齡47~75 歲, 平均年齡(64.45±5.82)歲。研究組男28 例, 女12 例;年齡48~71 歲,平均年齡(64.23±5.41)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。

        1.2 方法 兩組均給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療, 阿司匹林100 mg/d, 氯吡格雷75 mg/d, 出血風險低的患者在聯(lián)合用藥1 個月后改為單純服用其中1 種, 出血風險高的患者在聯(lián)合用藥6 個月后改為單純服用其中1 種。在此基礎上, 對照組患者給予華法林治療, 用量2.50~3.75 mg/次, 1 次/d, 餐后30 min 服用, 國際標準化比值(INR)維持在2.0~3.0, 結合INR 調節(jié)用量;研究組患者給予達比加群酯治療, 110 mg/次,2 次/d。兩組均治療1 年。

        1.3 觀察指標 比較兩組患者心腦血管意外事件發(fā)生情況, 治療前后凝血功能指標, 出血事件發(fā)生情況。心腦血管意外事件包括腦栓塞、周圍血管栓塞。出血事件包括牙齦出血、血尿、皮下出血。

        1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示,采用t 檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組患者心腦血管意外事件發(fā)生情況比較 研究組有1 例腦栓塞, 1 例周圍血管栓塞, 心腦血管意外事件發(fā)生率為5.00%;對照組有4 例腦栓塞, 5 例周圍血管栓塞, 心腦血管意外事件發(fā)生率為22.50%。研究組心腦血管意外事件發(fā)生率低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者心腦血管意外事件發(fā)生情況比較(n, %)

        2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較 治療前,兩組患者的TT、APTT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后, 兩組患者的TT、APTT 均長于本組治療前, 且研究組患者的TT、APTT 均長于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較(±s, s)

        表2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較(±s, s)

        注:與本組治療前比較, aP<0.05;與對照組治療后比較, bP<0.05

        組別例數(shù)時間TTAPTT研究組40治療前 9.72±0.3421.10±3.23治療后 18.34±2.21ab 38.45±5.02ab對照組40治療前 9.70±0.3621.39±3.25治療后13.12±1.05a 28.12±5.12a

        2.3 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較 研究組有1 例牙齦出血, 1 例皮下出血, 出血事件發(fā)生率為5.00%;對照組有3 例牙齦出血, 3 例血尿, 3 例皮下出血, 出血事件發(fā)生率為22.50%。研究組患者的出血事件發(fā)生率低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較(n, %)

        3 討論

        隨著冠心病和心房顫動發(fā)病率的上升, 以及老年人口的增長, PCI 患者數(shù)量也在逐年上升。冠心病和心房顫動的血栓形成機理是不同的。一方面, 心房顫動患者的心房生理機能幾乎消失, 血流的層流作用也隨之改變, 使其在室中積聚了更多的血塊, 同時也會破壞其內部的細胞膜, 激活了內源性的凝血通路, 從而形成了血栓。由于心房顫動所致的血塊中含有大量的纖維質, 故應采用抗凝療法。而冠心病主要是因為冠狀動脈粥樣硬化, 冠狀動脈內膜損害, 斑塊斷裂、血小板活化后, 在冠狀動脈病變處形成了大量的血栓, 故應采取抗血小板療法。因此, 對于心房顫動合并冠心病PCI術后患者, 需要在抗血小板的基礎上采取抗凝藥物進行干預??寡“瀵煼ㄊ且环N針對心肌缺血和血液栓塞的藥物, 其作用在于抑制血小板粘附和聚集, 從而防止血液凝塊, 比如阿司匹林和氯吡格雷。以上藥物抗血小板作用均為臨床所承認[1], 但需要全面分析藥物的安全性、臨床療效等。阿司匹林可以阻止血小板的凝聚, 阻止血栓的生成, 也可以降低血小板的作用;氯吡格雷可以抑制二磷酸鹽的結合, 抑制血小板的凝聚。這兩種藥物常被用于治療心血管病。抗血小板藥物是臨床上治療冠心病的重要藥物, 但目前抗血小板藥物單一使用僅能有效地阻斷血小板活化的某些通路, 并不能起到明顯的作用, 因此, 可以將不同抗血小板藥物結合起來, 從而達到更好的抑制血小板的作用, 但是需要充分關注藥物的不良反應[2,3]。有研究報告指出, 如果服用阿司匹林的方法不恰當, 則可能會引發(fā)更多的副作用, 如果長期服用阿司匹林, 則會增加胃腸的負荷, 從而引發(fā)更多的應激反應, 如腹瀉、惡心嘔吐、腹部疼痛以及嘔血等, 因此需要在藥師的引導下規(guī)范使用, 以增加抗血小板藥物的用藥科學性, 保障患者的用藥安全性[4,5]。

        由于血流動力學的變化, 心房顫動很可能會在左室內產生血栓, 隨著血液從心臟排出, 阻塞大腦、腎臟、腸系膜和肢體, 導致心肌缺血、缺氧、死亡[6,7]。因此, 預防和治療栓塞對于改善心房顫動患者的預后非常關鍵??鼓煼? 最重要的是將凝血酶的效果完全發(fā)揮出來, 它分為兩種, 一種是直接抑制劑, 另一種是間接抑制劑, 直接抑制劑如比伐盧定、達比加群酯, 間接抑制劑如利伐沙班、華法林、肝素等[2]。其中, 華法林是臨床上比較常見的一種抗凝藥物, 它能阻斷維生素K 的再利用, 并干擾VK 依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ羧化, 從而不能激活該凝血因子, 只在其先驅期(有抗體, 沒有反應), 從而實現(xiàn)抗凝。心房顫動患者血漿纖維蛋白原、血管壁因子、D-二聚體含量增高, 可引起血栓, 而華法林則能明顯減少D-二聚體濃度, 從而預防和控制血栓。但是要監(jiān)測患者的血流動態(tài), 同時要注意用藥, 避免出現(xiàn)大出血情況。大量研究結果表明, 華法林具有顯著的抗血栓效果, 但是它具有較小的治療范圍和較高的出血風險, 因此在臨床上應用受限[8-10]。華法林是一種主要的抗凝治療藥物, 它的作用是通過阻斷VK 依賴性的凝血素活化達到抗凝藥的目的, 但是在臨床上的長期應用顯示, 它所產生的副作用并不能確保其安全應用[3,4]。

        達比加群酯是一種新的抗凝藥物, 它具有抗凝、抗血栓的作用, 是一種能在體內產生的、能夠被人體吸收的凝血纖維蛋白的特殊結合點, 抑制血栓的生成,達到抗血栓、抗凝的作用[11,12]。達比加群酯是一種新的凝血酶抑制劑, 經人體吸收后, 可在人體內產生達比加群, 其與凝血酶(因子Ⅰa)的特異性結合部位相連接, 使其不能分解為纖維素, 因此, 凝血的最終階段和血栓的生成都被阻斷[13,14]。本品的半衰期為12~14 h, 80%通過腎排出, 具有良好的抗凝性、可預測性和穩(wěn)定的抗凝性, 且不需要定期監(jiān)控血液凝固和調節(jié)用藥。由于達比加群酯的療程較長, 患者可能要終身服藥, 且藥物費用過高, 多數(shù)患者沒有很好的依從性。此外, 若聯(lián)合如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體抗炎藥等藥物治療, 容易增加出血風險, 應加強監(jiān)測。

        雖然目前抗凝劑的技術已經得到了很大的改善,但是它的副作用仍然是無法避免的, 特別是由華法林所引起的大出血。臨床上常以皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿、便血等為特征, 腦出血等致死性出血的發(fā)病率較小, 但對患者的生存構成極大的危害, 是心房顫動抗凝劑中最常見的一種。目前已有的一些資料表明, 年齡較大是造成使用抗凝藥物引起出血并發(fā)癥的主要原因。這是由于老人對華法林的敏感性增加, 合并其他嚴重疾病, 聯(lián)合使用多種藥物等。因此, 老年患者應適度地減少其抗凝的藥物聯(lián)合使用。所以應適時地進行凝血功能檢測, INR 是當前凝血功能檢測的主要手段之一。為了防止過量的使用抗凝劑, 應持續(xù)進行監(jiān)測,在一次用藥后, 應間隔1 d 進行1 次, 2 周后再根據需要適當?shù)臅r機進行觀察。老年患者要定期檢查大便、尿、肝、腎臟等情況[15,16]。

        另外, 兩組均給予抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷進行治療, 在此基礎上結合抗凝藥物進行治療, 但是因為多藥物聯(lián)合使用增加了出血風險, 因此, 在冠心病合并心房顫動患者PCI 術后需要評估患者的血栓風險和出血風險, 決定用藥的時間[17-19]。

        綜上所述, 心房顫動合并冠心病患者PCI 術后需接受氯吡格雷、阿司匹林雙重抗血小板治療方案, 為了有效避免形成支架血栓或者由心房顫動造成的血栓栓塞, 還需要給予口服抗凝藥物, 其中, 達比加群酯聯(lián)合抗凝對心房顫動合并冠心病患者PCI 術后抗凝的臨床療效確切, 可提高治療效果, 改善凝血功能, 減少心腦血管意外事件發(fā)生率, 減少出血事件, 安全有效, 值得推廣。但無論選擇哪種抗凝藥物治療, 均需要建立在對術后支架血栓風險形成、抗凝可能導致出血的風險、血栓栓塞風險等的綜合評估的基礎上, 制定出合理抗凝治療對策, 同時加強預后監(jiān)護, 以保證治療的安全性。

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