李遠(yuǎn)冠 張焱 龐秀花

心力衰竭(HF)是一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題, 影響到全世界2300 多萬患者［1］, 而慢性心力衰竭是由各種急慢性心臟病導(dǎo)致心臟的收縮或舒張功能受損的一種臨床綜合征。心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝的需要,表現(xiàn)為肺循環(huán)和體循環(huán)充血。重要器官血液灌注不足導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難、體力活動(dòng)受限和液體潴留等癥狀,包括心臟收縮和舒張功能障礙［2,3］。收縮功能障礙是心力衰竭的主要類型, 是指心臟收縮所排出的血量減少不能滿足機(jī)體的需要。慢性心力衰竭在中醫(yī)歸于“心水病”的治療范疇, 認(rèn)為病位在心, 與五臟相關(guān)。五臟與心相互制約、相互影響, 既可成為心力衰竭的誘發(fā)或者加重因素, 又可因?yàn)樾牧λソ叨鴮?dǎo)致其他功能失調(diào)或者損害［4,5］。因此要因人制宜、辨證論治。作者在臨床當(dāng)中發(fā)現(xiàn)辨證為心腎陽虛者較為多見。本次研究主要是評(píng)估真武湯治療心腎陽虛型慢性心力衰竭的臨床療效及安全性, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2022 年3 月門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科門診及病房收治的80 例心腎陽虛型慢性心力衰竭患者, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和試驗(yàn)組, 每組40 例。常規(guī)組患者年齡40～73 歲, 平均年齡(56.85±5.69)歲；男女比例21∶19；平均病程(1.96±0.52)年。試驗(yàn)組患者年齡43～71 歲,平均年齡為(58.68±5.23)歲；男女比例22∶18；平均病程(1.85±0.63)年。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國心力衰竭診斷和診治指南2018》：①典型的心力衰竭癥狀、體征；②N 末端B 型利鈉肽前體(NT-proBNP)＞125 ng/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002)中關(guān)于心力衰竭分型意見進(jìn)行診斷。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 給予常規(guī)西藥治療。氯沙坦片,25～100 mg, 1 次/d, 口服；琥珀酸美托洛爾片23.75～47.50 mg, 1 次/d, 口服；呋塞米10～40 mg, 1 次/d, 口服；螺內(nèi)酯10～20 mg, 1 次/d, 口服。治療療程為4 周。

1.3.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯治療。組方：附子10 g、干姜10 g、白芍10 g、白術(shù)10 g、澤蘭10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、甘草3 g、細(xì)心3 g、葶藶子6 g、桂枝8 g, 水煎服, 1 劑/d, 早晚分服。治療療程為4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后NYHA 心功能分級(jí)、中醫(yī)癥狀積分、心功能參數(shù)(LVEF、SV、CO)以及治療效果、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈、肝損害)發(fā)生率。中醫(yī)癥狀積分：癥狀包括氣短、乏力、浮腫、畏寒肢冷, 分別從輕、中、重, 對(duì)應(yīng)1、3、5 分,無該癥狀則計(jì)0 分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002)》, 比較兩組NYHA 心功能分級(jí)治療前后改善情況, 顯效：治療后NYHA 心功能分級(jí)改善＞2 級(jí), 呼吸困難、疲勞等癥狀消失；有效：治療后NYHA 心功能分級(jí)改善1～2 級(jí), 呼吸困難、疲勞等癥狀改善；無效：治療后NYHA 心功能分級(jí)、呼吸困難、疲勞等癥狀無變化?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NYHA 心功能分級(jí)比較 治療前, 兩組患者心功能分級(jí)比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 試驗(yàn)組患者心功能分級(jí)(1.42±0.18)級(jí)低于常規(guī)組的(2.13±0.57)級(jí), 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NYHA 心功能分級(jí)比較(±s, 級(jí))

表1 兩組患者治療前后NYHA 心功能分級(jí)比較(±s, 級(jí))

注：與常規(guī)組治療后比較, aP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后常規(guī)組402.95±0.262.13±0.57試驗(yàn)組402.90±0.58 1.42±0.18a t 0.49757.5123 P 0.62020.0000

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前, 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 試驗(yàn)組患者氣短、浮腫、乏力、畏寒肢冷癥狀積分分別為(1.67±0.53)、(1.27±0.53)、(1.87±0.56)、(1.74±0.52)分, 均低于常規(guī)組的(3.26±1.03)、(2.06±0.43)、(2.85±0.52)、(2.74±0.46) 分, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s, 分)

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s, 分)

注：與常規(guī)組治療后比較, aP＜0.05

組別例數(shù)氣短浮腫乏力畏寒肢冷治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后常規(guī)組404.35±0.653.26±1.032.35±0.652.06±0.433.89±0.532.85±0.524.12±0.522.74±0.46試驗(yàn)組404.40±0.52 1.67±0.53a 2.40±0.52 1.27±0.53a 3.79±0.52 1.87±0.56a 4.13±0.67 1.74±0.52a t 0.37998.68130.37997.32080.85188.11050.07469.1098 P 0.70510.00000.70510.00000.39690.00000.94070.0000

2.3 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率97.50%高于常規(guī)組的82.50%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較［n(%)］

2.4 兩組患者治療前后心功能參數(shù)比較 治療前, 兩組患者LVEF、SV、CO 水平比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 試驗(yàn)組患者LVEF(56.85±7.12)%、SV(76.84±7.85)ml、CO(6.67±1.53)L/min 均高于常規(guī)組的(45.16±5.28)%、(65.48±6.52)ml、(5.26±1.03)L/min, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后心功能參數(shù)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后心功能參數(shù)比較(±s)

注：與常規(guī)組治療后比較, aP＜0.05

組別例數(shù)LVEF(%)SV(ml)CO(L/min)治療前治療后治療前治療后治療前治療后常規(guī)組4040.68±3.8545.16±5.2852.46±3.1665.48±6.524.58±0.655.26±1.03試驗(yàn)組4040.75±3.49 56.85±7.12a52.48±4.16 76.84±7.85a4.67±0.52 6.67±1.53a t 0.08528.34080.02427.04070.68384.8350 P 0.93230.00000.98070.00000.49610.0000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%與常規(guī)組的12.50%比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

由于各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化, 導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能降低引起的臨床綜合征, 稱為心力衰竭。慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段, 也是心血管疾病死亡的主要原因［6,7］。慢性心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變, 病因主要有冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜病、心肌病、先心病等。收縮性心力衰竭常見病因?yàn)楣谛牟? 舒張性心力衰竭常見病因?yàn)楦哐獕骸Ｂ孕牧λソ叩奈：Ρ憩F(xiàn)為患者由于運(yùn)動(dòng)耐力下降, 出現(xiàn)呼吸困難或乏力, 由于體液潴留出現(xiàn)腹部或腿部水腫等。同時(shí)慢性心力衰竭可影響呼吸、消化等系統(tǒng)功能, 嚴(yán)重者還可發(fā)展為急性心力衰竭, 甚至危及生命［8-10］。目前西醫(yī)治療手段主要為在原來利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上圍繞逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、抑制交感神經(jīng)興奮, 強(qiáng)化了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑以及新型藥物血管緊張受體拮抗劑-腦啡肽酶抑制劑等藥物的應(yīng)用, 以改善遠(yuǎn)期預(yù)后［11-13］。

中醫(yī)方面心力衰竭又可歸類到“心水”、“喘病”、“水腫”等范疇, 現(xiàn)代中醫(yī)歸為“心水病”的范疇論治。辨證論治方面, 可以辨證為心氣虛, 治法可以采用補(bǔ)肺、益心, 方藥可以用養(yǎng)心湯和補(bǔ)肺湯加減。如果是氣陰虧虛證, 治法是益氣、養(yǎng)陰, 方藥用生脈散合酸棗仁湯加減。如果辨證屬于氣虛血瘀證, 可以采用益氣、活血、疏肝、通絡(luò)的方法, 方藥采用人參養(yǎng)榮湯和桃紅四物湯進(jìn)行加減［14-16］。如果辨證屬于陽虛飲停證, 可采用益氣、溫陽、蠲飲、平喘, 方藥可以用真武湯加減。如果辨證屬于心腎陽虛證, 可以采用補(bǔ)肺、養(yǎng)心, 方藥采用桂枝加龍骨牡蠣湯和金匱腎氣丸加減。如果屬于痰飲阻肺證, 治法為宣肺化痰、蠲飲平喘, 方藥可以采用三子養(yǎng)親湯合真武湯進(jìn)行加減治療［17-19］。本研究在西藥的治療基礎(chǔ)上加用真武湯辨證治療, 結(jié)果顯示：治療后, 試驗(yàn)組患者心功能分級(jí)(1.42±0.18)級(jí)低于常規(guī)組的(2.13±0.57)級(jí), 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 試驗(yàn)組患者氣短、浮腫、乏力、畏寒肢冷癥狀積分分別為(1.67±0.53)、(1.27±0.53)、(1.87±0.56)、(1.74±0.52)分, 均低于常規(guī)組的(3.26±1.03)、(2.06±0.43)、(2.85±0.52)、(2.74±0.46) 分, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組治療總有效率97.50%高于常規(guī)組的82.50%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 試驗(yàn)組患者LVEF(56.85±7.12)%、SV(76.84±7.85)ml、CO(6.67±1.53)L/min 均高于常規(guī)組的(45.16±5.28)%、(65.48±6.52)ml、(5.26±1.03)L/min,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%與常規(guī)組的12.50%比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。中西藥聯(lián)用能夠有效提升心腎陽虛型心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

綜上所述, 給予心腎陽虛型慢性心力衰竭患者常規(guī)西藥聯(lián)合真武湯治療, 可以進(jìn)一步改善患者中醫(yī)癥狀、心功能, 且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率, 值得臨床治療中廣泛推廣。