胡潔蔓，繆雪怡，蔣小曼，唐楚蕾，許勤

（南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166）

根據(jù)《健康中國行動（2019-2030）》要求，強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的腫瘤防治能力是我國未來腫瘤防治工作的重心[1]。而社區(qū)腫瘤專業(yè)人才缺乏是限制其能力發(fā)揮的重要因素。針對這一問題，國外已大力培育和啟用社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士進(jìn)行管理，不僅保證了防治工作的專業(yè)性和可及性，且極大地節(jié)約了醫(yī)療成本[2]。當(dāng)前我國社區(qū)護(hù)士?？苹囵B(yǎng)尚處于起步階段，關(guān)于社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士培養(yǎng)相關(guān)研究鮮有報道。為此，本研究基于“癌癥控制連續(xù)體”理論模型構(gòu)建社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)體系，為未來我國社區(qū)腫瘤護(hù)理?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 本課題小組共有6 名成員，包括3 名臨床護(hù)理專家，博士后1 名，碩士研究生2名。小組成員主要進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、條目池構(gòu)建、函詢問卷制定、發(fā)放和收集、數(shù)據(jù)分析和整理。

1.2 文獻(xiàn)查閱及指標(biāo)構(gòu)建 課題小組以“community oncology specialist nurse/ community specialist nurse/oncology specialist nurse/” 以及 “core competence/competency/capacity/cultivate”為英文檢索詞，以“社區(qū)腫瘤專科護(hù)士/社區(qū)?？谱o(hù)士/腫瘤?？谱o(hù)士”以及“核心能力/崗位勝任力/能力/培養(yǎng)”為中文檢索詞，分別查閱了PubMed、Embase、Scopus、Web of Science 4 個英文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)、萬方、維普3個中文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫到2022 年4 月。通過對上述資料的分析整理，基于Hamric 高級護(hù)理實(shí)踐能力框架和我國注冊護(hù)士核心能力體系搭建一級指標(biāo)，根據(jù)“癌癥控制連續(xù)體”模型的6 個階段（圖1）[3]進(jìn)行內(nèi)容設(shè)計。經(jīng)小組內(nèi)部多輪討論后形成社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系初稿 （6 個一級指標(biāo)、14 個二級指標(biāo)、57 個三級指標(biāo)）。

圖1 “癌癥控制連續(xù)體”模型示意圖

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢問卷編制 課題組根據(jù)初稿制定專家函詢問卷，包括3 個部分：（1）致專家信，主要闡述本研究的背景、目的以及填寫說明。（2）指標(biāo)評分表：采用Likert 5 級評分法對各級指標(biāo)進(jìn)行重要性評價，并提出修改意見。（3）專家情況調(diào)查表，包括一般資料調(diào)查表以及對研究問題熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表[4]。

1.3.2 遴選函詢專家 遴選來自江蘇、廣東、四川和吉林4 個省市的三級甲等醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心以及高校的高年資臨床護(hù)理專家和護(hù)理教育專家開展函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱；（3）具備≥5 年的腫瘤護(hù)理、康復(fù)以及社區(qū)護(hù)理經(jīng)歷/研究方向的護(hù)理專家/護(hù)理教育專家；（4）知情同意，自愿參與者。

1.3.3 實(shí)施函詢 經(jīng)專家知情同意后通過電子郵件/微信的方式發(fā)放函詢問卷。第1 輪函詢結(jié)束后由課題小組整理匯總并進(jìn)行指標(biāo)刪改和修訂。在第2輪咨詢問卷中增加第1 輪函詢分析結(jié)果，從而促進(jìn)意見的統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用Yaahp 10.3 進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計算。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料則采用頻數(shù)、百分比。通過問卷回收率評估專家積極性。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）通過計算專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的均值獲得[4]。專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行評價。采用層次分析法進(jìn)行各級指標(biāo)權(quán)重的計算。首先基于指標(biāo)構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，按照專家重要性評分明確Saaty 標(biāo)度值并構(gòu)造判斷矩陣，通過確定每個矩陣最大特征根及對應(yīng)特征向量來計算權(quán)重，并采用一致性檢驗(yàn)（CR）來判定其可靠性，當(dāng)CR＜0.1 時，認(rèn)為矩陣符合一致性檢驗(yàn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共納入27 名護(hù)理專家并開展2 輪函詢。專家來自全國3 所院校、7 家三級甲等醫(yī)院和2 所社區(qū)衛(wèi)生中心，涵蓋胸外科、胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、康復(fù)科、安寧療護(hù)等12 個腫瘤專科方向（19 名）以及社區(qū)管理方向（8 名）。專家年齡為37～50（42.96±4.00）歲，工作年限為12～33（20.41±5.55）年，其中碩士12 名，博士3 名；副高級職稱13 名，正高級職稱2 名。

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度 2 輪函詢均發(fā)放27 份問卷，有效回收率均為100%，2 輪函詢中各有8 名和3 名專家提出意見，表明專家積極性較高。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.878，熟悉程度系數(shù)為0.844，權(quán)威系數(shù)為0.861，表明專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠[4]。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）和變異系數(shù)（CV）評估專家意見協(xié)調(diào)程度。W 取值在0～1，越接近1 協(xié)調(diào)程度越好[6]。2 輪函詢各級指標(biāo)的W 值分別為0.127～0.296 和0.146～0.339，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示專家意見的一致程度尚可，見表1。CV＜0.25 則認(rèn)為條目可信[6]，2 輪函詢的各級指標(biāo)的CV 值分別為0～0.316 和0～0.245，提示2 輪函詢的專家判斷結(jié)果相對一致。

表1 專家意見的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 指標(biāo)體系及其權(quán)重 第1 輪函詢后，采用界值法對指標(biāo)進(jìn)行篩選，對重要性評分均分＜4.0 且CV＞0.25的指標(biāo)進(jìn)行刪除，對滿足其中1 項(xiàng)或有專家意見的指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)記，并通過小組討論加以修訂：對一級指標(biāo)進(jìn)行2 處修改，對二級指標(biāo)增設(shè)1 條、刪除1 條、修改3條，對于三級指標(biāo)增設(shè)2 條、刪除3 條、修改8 條。

第2 輪函詢各指標(biāo)重要性得分和CV 均符合標(biāo)準(zhǔn)，因而未做內(nèi)容刪減，僅根據(jù)專家意見對2 條三級指標(biāo)進(jìn)行修訂。最終確定社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)6 項(xiàng)，二級指標(biāo)14項(xiàng)和三級指標(biāo)56 項(xiàng)?；趯哟畏治龇鞔_各級指標(biāo)權(quán)重和一致性比率（CR），一級指標(biāo)的CR 值為0.079，二級和三級指標(biāo)的CR 值分別在0.000～0.052、0.000～0.084，均＜0.1，滿足一致性檢驗(yàn)。各級指標(biāo)權(quán)重見表2。

表2 社區(qū)腫瘤專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具備科學(xué)性和可靠性 本研究選取涵蓋腫瘤內(nèi)科、放療科、康復(fù)科等12 個腫瘤?？品较蛞约吧鐓^(qū)管理方向共27 名高年資護(hù)理專家進(jìn)行函詢，保證了該評價指標(biāo)體系的全面性和適用性。2 輪函詢的應(yīng)答率均為100%，提示專家積極程度較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.861，提示專家整體權(quán)威性較高，結(jié)果可靠。第2 輪函詢結(jié)果的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)均P＜0.05，變異系數(shù)＜0.25，提示專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

3.2 社區(qū)腫瘤專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 腫瘤?？谱o(hù)士核心能力對臨床?？萍寄芎凸芾砟芰Φ闹匾昜7]，本研究以社區(qū)為目標(biāo)場所，強(qiáng)調(diào)護(hù)士在初級衛(wèi)生保健中的作用和價值，主要體現(xiàn)在社區(qū)腫瘤預(yù)防和康復(fù)兩個方面。

3.2.1 ?？茖?shí)踐能力 專業(yè)實(shí)踐能力作為權(quán)重最高的一級指標(biāo)，與腫瘤預(yù)防和康復(fù)有關(guān)的知識和技能分別占理論知識和實(shí)踐技能權(quán)重的0.853 和0.929，這與腫瘤?？谱o(hù)士核心能力存在巨大差異[7]。腫瘤類型多樣，預(yù)防和康復(fù)方式繁多，因而強(qiáng)化腫瘤相關(guān)流行病學(xué)、健康教育與健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生以及腫瘤康復(fù)相關(guān)知識和技能的培養(yǎng)尤為重要。

3.2.2 評判性思維能力 評判性思維能力強(qiáng)調(diào)護(hù)士在社區(qū)進(jìn)行評估、決策和評價的能力，其權(quán)重為0.123，在一級指標(biāo)中權(quán)重第四。其中圍繞社區(qū)腫瘤預(yù)防和患者腫瘤康復(fù)的風(fēng)險因素/需要要素評估和決策所獲權(quán)重最高，提示在此類護(hù)士培養(yǎng)過程中需重視其評判性思維的訓(xùn)練，可通過PBL、CBL 等多種教學(xué)手段的使用加以培養(yǎng)[8]。

3.2.3 組織溝通和教育咨詢能力 作為社區(qū)?？谱o(hù)士，組織溝通和教育咨詢能力被專家重視，權(quán)重僅次于專業(yè)實(shí)踐能力，與其他社區(qū)?？谱o(hù)士核心能力研究類似[9]。其中組織引導(dǎo)居民參與以及開展健康教育和咨詢等內(nèi)容權(quán)重分別占各自二級指標(biāo)的0.500、0.227、0.592 和0.293。專家普遍認(rèn)為組織社區(qū)腫瘤防治活動、開展健康宣教是當(dāng)前社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士最重要的實(shí)踐內(nèi)容和核心能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在此類護(hù)士的培養(yǎng)過程中應(yīng)強(qiáng)化關(guān)于社區(qū)健康教育、腫瘤咨詢等專業(yè)實(shí)踐的實(shí)習(xí)與考核。

3.2.4 專業(yè)發(fā)展能力和人文特質(zhì) 專業(yè)發(fā)展能力和人文特質(zhì)是權(quán)重最低的2 項(xiàng)一級指標(biāo)，其中創(chuàng)新實(shí)踐和人文關(guān)懷能力分別是兩者的重點(diǎn)內(nèi)容。當(dāng)前我國社區(qū)?？谱o(hù)士發(fā)展尚處于起步階段，對其承擔(dān)的責(zé)任和角色尚未充分界定，需要不斷探索可實(shí)踐的新領(lǐng)域。人文關(guān)懷能力作為各類?？谱o(hù)士均強(qiáng)調(diào)的核心能力[10]，就社區(qū)腫瘤專科護(hù)士而言，因其長期處于社區(qū)或家庭某具體情境中，更容易直面文化差異導(dǎo)致的居民腫瘤篩查、康復(fù)及喪葬等具體問題，所以跨文化護(hù)理能力是該指標(biāo)下社區(qū)腫瘤?？谱o(hù)士培養(yǎng)的重點(diǎn)內(nèi)容。

[致謝]感謝吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院邱爽博士對本研究統(tǒng)計學(xué)方法的指導(dǎo)！