宋尚岐 沈誠(chéng) 胡楊

縱隔腫瘤侵犯胸骨柄臨床上較為少見(jiàn),常預(yù)示圍手術(shù)期更高的并發(fā)癥發(fā)生率[1]。手術(shù)切除是主要治療手段,切除胸鎖關(guān)節(jié)常涉及復(fù)雜胸壁重建。胸鎖關(guān)節(jié)連接胸骨柄與鎖骨,是上肢與中軸骨之間唯一的滑膜關(guān)節(jié)。鎖骨通過(guò)此關(guān)節(jié)完成升降、伸收和軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)[2],其穩(wěn)定性異常和功能障礙對(duì)病人有負(fù)面影響。隨著對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)的進(jìn)一步研究以及內(nèi)固定材料的改進(jìn),重建并恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的理念也有新的進(jìn)步。

一、胸鎖關(guān)節(jié)的解剖

1.骨骼關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu):呈鞍狀,中間存在一關(guān)節(jié)盤(pán)分隔關(guān)節(jié)囊,由近端鎖骨、第一肋骨和胸骨柄組成。在鎖骨近端有多個(gè)肌肉的附著點(diǎn),包括前方的胸大肌鎖骨頭、后方的胸鎖乳突肌和下胸骨舌骨肌[3]。胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌將胸鎖關(guān)節(jié)與后方無(wú)名靜脈和主動(dòng)脈弓分支分隔開(kāi)[4]。胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以在3個(gè)平面上被動(dòng)發(fā)生,通常由肩胛骨在胸壁上的運(yùn)動(dòng)傳遞而產(chǎn)生。

2.韌帶結(jié)構(gòu):因近端鎖骨頭只有約一半面積與胸骨柄相連,該關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并不理想[5],其穩(wěn)定性還依賴(lài)關(guān)節(jié)周?chē)?條韌帶(前胸鎖囊韌帶、后胸鎖囊韌帶、鎖骨間韌帶和肋鎖韌帶)和鎖骨下肌,其中肋鎖韌帶最為重要。該韌帶由兩部分纖維束菱形交叉形成,前纖維束起源于第一肋骨的前內(nèi)側(cè)表面,指向外上方;后纖維束位于前纖維外側(cè),指向內(nèi)上方[6]。鎖骨間韌帶連接近端鎖骨上側(cè)面與囊狀韌帶和胸骨上部。該結(jié)構(gòu)可能具有懸吊功能,以防止近端鎖骨向下移位[5]。前/后囊膜韌帶覆蓋關(guān)節(jié)的前上和后側(cè)面以增厚關(guān)節(jié)囊。

3.生理功能:肩關(guān)節(jié)外展時(shí),胸鎖關(guān)節(jié)在冠狀面可升高35°,在前后平面有70°活動(dòng)度[6]。胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要發(fā)生在手臂抬高的前90°,手臂每抬高10°對(duì)應(yīng)胸鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)約4°,手臂繼續(xù)抬高時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)[7]。Spencer等[8]發(fā)現(xiàn),切斷后囊膜韌帶可增加鎖骨向后和向前平移活動(dòng)度,分別為106%和41%。由于前囊膜韌帶的強(qiáng)度弱于后囊膜韌帶,臨床上前關(guān)節(jié)脫位更為常見(jiàn)。

4.功能障礙:切除胸鎖關(guān)節(jié)會(huì)影響解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。Eskola等[9]發(fā)現(xiàn),切除部分近端鎖骨后,不做關(guān)節(jié)重建的病人術(shù)后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、外展受限明顯多于關(guān)節(jié)重建的病人。Rockwood等[10]對(duì)比了15例切除近端鎖骨的病人,其中完整保留肋鎖韌帶的8例病人術(shù)后效果明顯優(yōu)于另外7例需要重建的病人,Abbott等[11]發(fā)現(xiàn),在肋鎖韌帶外側(cè)緣遠(yuǎn)端切除部分近端鎖骨會(huì)導(dǎo)致殘余鎖骨近端移位和穩(wěn)定性降低,失去該韌帶的穩(wěn)定作用后,在胸鎖乳突肌的反向牽拉會(huì)導(dǎo)致殘余鎖骨向頭側(cè)移位,并伴有肩部疼痛和功能障礙。也有部分學(xué)者認(rèn)為,切除部分鎖骨,不需要重建胸鎖關(guān)節(jié)[12]。Ross等[13]分析了54例切除胸鎖關(guān)節(jié)包括鎖骨近端三分之一的病例發(fā)現(xiàn),即使不重建胸鎖關(guān)節(jié),只要保留或重建連接鎖骨的牢固的肋鎖韌帶,術(shù)后仍能獲得較好的功能。單純切除鎖骨近端的具體安全長(zhǎng)度目前尚無(wú)定論。既往研究發(fā)現(xiàn),近端鎖骨下關(guān)節(jié)面和肋鎖韌帶內(nèi)側(cè)緣之間的距離約1.26 cm,而肋鎖韌帶的寬度約1.9 cm[14-15]。有學(xué)者提出,切除近端鎖骨1.5～2 cm是比較安全的范圍[16]。因此,任何對(duì)鎖骨近端的手術(shù)都必須保留、修復(fù)或重建肋鎖韌帶,以保持鎖骨內(nèi)側(cè)端相對(duì)于胸骨柄和第一肋骨的穩(wěn)定性[9,17]。腫瘤病人常需切除較大范圍胸骨及鎖骨,單純韌帶修復(fù)無(wú)法保證鎖骨穩(wěn)定,因而需要對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行重建。

二、切除以及重建的指征和原則

手術(shù)切除是治療多數(shù)縱隔腫瘤的常用方式,當(dāng)腫瘤侵犯胸壁時(shí),常提示惡性的生物學(xué)特征,有必要切除一定范圍的胸壁組織。通常認(rèn)為,腫瘤距離切緣的距離應(yīng)該達(dá)到2～3 cm及以上,以此降低腫瘤的復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間[18]。更有學(xué)者主張將切緣距離擴(kuò)大到4 cm,并且需要切除距離腫瘤邊界最近的上下各一根肋骨、肋間組織、壁層胸膜以及受累的淺層肌肉和皮膚[19]。由于關(guān)節(jié)囊的屏障作用,懷疑胸骨柄受侵時(shí),應(yīng)切開(kāi)胸鎖關(guān)節(jié)囊探查。腫瘤未侵及胸鎖關(guān)節(jié)時(shí),可依據(jù)該解剖標(biāo)志為界限切除腫瘤;腫瘤侵及胸鎖關(guān)節(jié)時(shí),則需切除近端鎖骨,并保證足夠的切緣距離[20]。若胸壁缺損處直徑>5 cm時(shí),胸廓的功能可能受到影響,應(yīng)使用剛性置入物重建胸壁,以免造成浮動(dòng)胸壁、反常呼吸以及呼吸衰竭[21-22]?？紤]到前胸壁活動(dòng)度更大,對(duì)呼吸功能的影響更大,骨骼重建應(yīng)更積極[23]。即使缺損處直徑<5 cm,當(dāng)切除胸鎖關(guān)節(jié)后,未能保留肋鎖韌帶時(shí),也應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行重建手術(shù)。胸壁重建的主要目標(biāo)是消除殘腔,恢復(fù)胸壁硬度,維持呼吸力學(xué),保護(hù)胸內(nèi)器官,提供軟組織覆蓋,減少畸形,并允許病人接受輔助放療[24-25]。目前臨床中更加推薦三層結(jié)構(gòu)的胸壁重建方式,包括對(duì)胸膜、骨性結(jié)構(gòu)和軟組織分別進(jìn)行重建[20]。

三、重建材料

文獻(xiàn)報(bào)道,已有多種材料被應(yīng)用到胸壁組織重建中,在選擇合適的材料時(shí),應(yīng)綜合考慮缺損處組織情況、置入材料的理化特征以及醫(yī)師的習(xí)慣偏好。理想的置入材料應(yīng)包括以下特點(diǎn):(1)足夠的強(qiáng)度避免反常呼吸;(2)惰性穩(wěn)定,允許受體組織生長(zhǎng),感染風(fēng)險(xiǎn)低;(3)具有一定可塑性,使其在使用時(shí)形成適當(dāng)?shù)男螤?(4)放射透光性,以便更好地隨訪和識(shí)別可能的局部腫瘤復(fù)發(fā)[25]。

1.胸膜重建:胸膜重建能維持胸膜腔的完整,防止發(fā)生肺疝,同時(shí)利于蛋白質(zhì)和細(xì)胞的沉積黏附,當(dāng)被補(bǔ)片包裹時(shí),鈦網(wǎng)等疏水材料能更快與周?chē)浗M織黏附。目前使用的胸膜重建材料主要分為合成補(bǔ)片與生物補(bǔ)片。前者包括聚丙烯補(bǔ)片、聚四氟乙烯補(bǔ)片(PTFE)、聚乳酸補(bǔ)片、硅膠膜補(bǔ)片、硅酮膜補(bǔ)片等。補(bǔ)片具有一定柔韌性,術(shù)中易于操作,拉伸后可使張力均勻分布,封閉胸腔并協(xié)助維持正常的呼吸運(yùn)動(dòng)[26]。部分材料具有透水性,可以防止形成血腫。生物補(bǔ)片由脫細(xì)胞有機(jī)膠原基質(zhì)組成,常見(jiàn)的生物補(bǔ)片有牛心包補(bǔ)片、豬腸系膜補(bǔ)片等,其最大的優(yōu)勢(shì)在于具有生物相容性,允許受體組織長(zhǎng)入和再血管化,炎癥反應(yīng)和排斥傾向更小,避免內(nèi)臟粘連并體現(xiàn)出較高的抗感染能力[27-28]。文獻(xiàn)報(bào)道,合成網(wǎng)的感染率在10%～25%之間,后期甚至需要移除受感染的網(wǎng)片[29-30]。

2.骨骼重建:當(dāng)切除了過(guò)長(zhǎng)的近端鎖骨、肋鎖骨韌帶,會(huì)破壞鎖骨與胸壁的韌帶連接,即使缺損處直徑<5 cm,此時(shí)也應(yīng)考慮重建胸鎖關(guān)節(jié)。同時(shí)應(yīng)保證重建后關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度,不影響肩部活動(dòng)。(1)甲基丙烯酸甲酯(methyl methacrylate,MMA):MMA通常和合成網(wǎng)片組成“三明治”結(jié)構(gòu),具有較高的強(qiáng)度,可在術(shù)中塑形。然而,由于結(jié)構(gòu)較胸壁堅(jiān)硬,可能會(huì)導(dǎo)致呼吸疼痛和肺不張發(fā)生率增高[31]。由于MMA具有疏水性,會(huì)增加術(shù)后形成血腫和傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道,10%～20%的病人在90天內(nèi)出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥,約5%的病人需要移除置入物[21]。因此,在使用MMA重建胸壁后,用可周?chē)浗M織覆蓋置入物來(lái)降低局部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(2)鈦板:鈦具有耐腐蝕性強(qiáng)、重量輕、抗?fàn)恳?qiáng)、生物相容性高等特點(diǎn),是一種理想的假肢材料。同時(shí)鈦具有較高的彈性模量和一定的抗菌性能,因而使用率高于其他硬質(zhì)置入物。使用鈦棒和鈦板的連續(xù)波重建極大地改變了術(shù)后早期的預(yù)后[26,32]。但硬質(zhì)置入物延展性較差,使得重建后胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)受到一定限制。(3)同種異體或自體移植物:與傳統(tǒng)人工置入物相比,同種異體或自體置入物在細(xì)胞毒性、細(xì)菌黏附性和生物力學(xué)性能方面變現(xiàn)更優(yōu)異[33],其主要優(yōu)點(diǎn)是它們能夠通過(guò)血管重建和細(xì)胞再生融入受體組織,使其更能抵抗感染,即使在污染的手術(shù)創(chuàng)面中也能發(fā)揮作用[34]。Bendon等[35]通過(guò)移植自體第二跖趾關(guān)節(jié),復(fù)原了胸鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),恢復(fù)了病人胸鎖關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng)能力,取得了較好臨床效果。然而,自體材料來(lái)源有限,并且供區(qū)存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同種異體骨能復(fù)原復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu),但價(jià)格仍然相當(dāng)昂貴,潛在地限制了它的使用。(4)組織工程技術(shù):組織工程技術(shù)也為關(guān)節(jié)重建提供了新的策略。通過(guò)模擬天然骨組織的細(xì)胞外基質(zhì),成骨細(xì)胞可以在聚已酸內(nèi)酯等生物支架上附著、增殖和分化,從而形成骨組織[36-37]。支架具有較強(qiáng)可塑性,能滿足胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)雜形態(tài)的骨移植需求。

3.軟組織重建:無(wú)論是否重建骨性胸廓,缺損處軟組織覆蓋都是必要的。直徑<5 cm的軟組織缺損,充分游離雙側(cè)肌肉和皮膚組織,可直接進(jìn)行對(duì)位縫合。對(duì)于較大的肌肉和皮膚缺損,需轉(zhuǎn)移鄰近的肌皮瓣進(jìn)行缺損覆蓋[20]。胸部有較多肌肉群,可以單獨(dú)使用或組合使用。徹底了解每個(gè)肌肉群的神經(jīng)血管解剖是確保軟組織重建成功的關(guān)鍵。在選擇肌皮瓣時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)血供優(yōu)先,即優(yōu)先選擇血供最好的肌皮瓣,以免肌皮瓣存活不良造成置入物外露等;(2)就近取材,即優(yōu)先選擇鄰近組織作為供瓣區(qū),創(chuàng)傷小,血供也更可靠;(3)供區(qū)損傷最小化,降低對(duì)供區(qū)的損傷[20]。臨床上常用肌皮瓣包括胸大肌瓣、腹直肌皮瓣、背闊肌皮瓣。

4.韌帶重建:當(dāng)切除了過(guò)長(zhǎng)的近端鎖骨、肋鎖骨韌帶,會(huì)破壞鎖骨與胸壁的韌帶連接,若未能行骨性重建,則應(yīng)考慮韌帶重建,將剩余的內(nèi)側(cè)鎖骨通過(guò)韌帶修復(fù)或增強(qiáng)固定在第一肋骨上[17]。韌帶重建常用置入物包括闊筋膜、掌長(zhǎng)肌和半腱肌肌腱以及人工合成縫線等。通過(guò)8字縫合固定能獲得較好的效果[8]。

四、術(shù)后并發(fā)癥

1.呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥:術(shù)后呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括肺部感染、反常呼吸、肺不張、呼吸受限、慢性呼吸衰竭等。骨性胸廓重建能夠有效降低反常呼吸的發(fā)生率,從而降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[20]。Larson等[38]研究發(fā)現(xiàn),僅用肌皮瓣重建也能維持一定的胸壁剛性,足以維持正常的肺功能。

2.置入物移位或斷裂:由于鎖骨的正?；顒?dòng),長(zhǎng)期應(yīng)力作用下,置入物存在移位或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道有7例病人因斯氏針或克氏針移位而死亡[39]。一項(xiàng)回顧性研究顯示,鈦合金置入術(shù)后1年37%發(fā)生了斷裂,7%發(fā)生了移位[40]。因此,重建胸鎖關(guān)節(jié)應(yīng)選擇具有一定力學(xué)性能的置入物材料,并且盡量保證重建后關(guān)節(jié)具有一定活動(dòng)度,避免置入物疲勞。

3.置入物感染:置入物感染是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道,使用人工合成材料的手術(shù)有高達(dá)6%的病例發(fā)生繼發(fā)性切口感染[21,41],甲基丙烯酸甲酯假體與較高的傷口并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān),如血腫、感染,高達(dá)5%的病人需要移除置入物[21]。人工合成材料加上血供良好的軟組織覆蓋創(chuàng)面,可以更好的封閉死腔,減少術(shù)后感染發(fā)生,促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)[42]。

五、總結(jié)

胸鎖關(guān)節(jié)在上肢活動(dòng)中發(fā)揮重要作用,該關(guān)節(jié)失能,會(huì)造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,導(dǎo)致疼痛而影響病人生活。對(duì)于侵犯胸骨柄的縱隔腫瘤病人,術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)肋鎖韌帶,識(shí)別肋骨切除長(zhǎng)度,評(píng)估關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并通過(guò)關(guān)節(jié)、韌帶重建進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)切除范圍小,殘留鎖骨可通過(guò)韌帶與第一肋穩(wěn)定附著,則不需要對(duì)該關(guān)節(jié)進(jìn)行重建。反之則有必要行骨性重建。目前對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)重建并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),最終取決于缺損范圍、周?chē)M織條件、成本效益和外科醫(yī)生的偏好。隨著對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)的進(jìn)一步研究以及內(nèi)固定材料的改進(jìn),重建該關(guān)節(jié)除了保障關(guān)節(jié)穩(wěn)定,更應(yīng)該關(guān)注如何恢復(fù)關(guān)節(jié)功能并進(jìn)一步減少相關(guān)并發(fā)癥。