李 盈 金 雯 張正宇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

醫(yī)院床位是反映醫(yī)療服務(wù)能力的核心指標(biāo),其資源配置和工作效率直接影響到醫(yī)院的運(yùn)營能力和社會服務(wù)能力[1]。病床超負(fù)荷容易引起醫(yī)療秩序混亂,病床閑置則會導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)[2-3]。我院自兩個(gè)新院區(qū)開放以來,全院施行一體化同質(zhì)管理。臨床科室病房陸續(xù)開放,各科室床位數(shù)的最終配置還在評估階段;為了避免因季節(jié)性疾病導(dǎo)致部分科室特定時(shí)期內(nèi)患者爆發(fā)增長引發(fā)的“一床難求”問題,為了充分利用好院區(qū)內(nèi)的空余床位,我院運(yùn)用“全院一張床”的管理模式跨區(qū)收治患者,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力的無形擴(kuò)張,提高了全院病床利用率,實(shí)現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化[4-6]。

1 打造一站式入院服務(wù)中心,提升患者滿意度

我院于2019年打破傳統(tǒng)的入院服務(wù)模式,重組入院服務(wù)中心,重塑業(yè)務(wù)流程,統(tǒng)一調(diào)度全院床位資源。以患者為中心,醫(yī)院資源內(nèi)部循環(huán),圍繞患者服務(wù),將入院手續(xù)、待床預(yù)約、院前檢查、住院咨詢、床位協(xié)調(diào)、入院宣教等多業(yè)務(wù)集中在入院服務(wù)中心一站式進(jìn)行。實(shí)時(shí)監(jiān)測待床情況,綜合患者入院診斷的危急度、檢查結(jié)果的完成性、治療方案的復(fù)雜性、手術(shù)安排的具體時(shí)間等多因素協(xié)調(diào)床位安排患者入院,患者入院待床前的所有檢驗(yàn)檢查費(fèi)用在出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。同時(shí),面對患者建立預(yù)住院服務(wù)流程[7],該流程將術(shù)前檢查前移至入院前,大幅度降低了術(shù)前待床日、平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用,提升了患者的收治率和滿意度[8-9]。

2 構(gòu)建全周期智慧入院管理系統(tǒng),數(shù)字優(yōu)化資源配置

建設(shè)全周期入院管理系統(tǒng),并與臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)護(hù)醫(yī)囑管理系統(tǒng)、醫(yī)技預(yù)約登記系統(tǒng)、住院電子病歷、住院費(fèi)用管理系統(tǒng)及護(hù)理管理系統(tǒng)等互聯(lián)互通[10],打造一體化入院管理。

2.1 科學(xué)劃分入院等級、實(shí)時(shí)管控床位資源

既往病床管理常出現(xiàn)患者的疾病訴求和醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源不匹配,如入院患者中30%為常見病,而我院作為國家級疑難疾病診治中心,應(yīng)該把更多資源向急危重癥患者傾斜。所以我院結(jié)合疾病疑難度CMI和急危重癥情況重新梳理患者的入院優(yōu)先等級,根據(jù)收治患者的優(yōu)先等級對床位與待床患者的信息自動匹配,通過不同顏色的標(biāo)記,實(shí)現(xiàn)合理收治:紅色標(biāo)記表示特級患者,綠色標(biāo)記代表急診患者,特殊標(biāo)記為雙向轉(zhuǎn)診患者。普通患者根據(jù)輕重緩急及登記入院的先后順序進(jìn)行依次排列。采取全時(shí)段的信息化管控和實(shí)時(shí)的智能化監(jiān)測統(tǒng)一管理全院床位,運(yùn)用差異性色塊實(shí)時(shí)標(biāo)注并更新患者今日出院、明日出院、轉(zhuǎn)科和換床等信息,實(shí)現(xiàn)床位資源的動態(tài)調(diào)配[11]。

2.2 全程追蹤待床病源、及時(shí)收治未入院患者

在沒有空床的情況下,對病情相對穩(wěn)定的待床患者辦理預(yù)住院手續(xù)。浙江省醫(yī)保局在2017年就出臺針對預(yù)住院模式的政策,早于全國其他省份,解決了患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的問題。預(yù)住院流程是患者先以自費(fèi)形式在虛擬病區(qū)辦理所有入院手續(xù),當(dāng)所有院前檢查完成,醫(yī)生明確治療方案后,再入住病區(qū),入住病區(qū)后,將院前檢查的費(fèi)用轉(zhuǎn)到醫(yī)保名下,不影響患者的醫(yī)保報(bào)銷。患者在預(yù)住院期間,醫(yī)院督促相應(yīng)醫(yī)療組及時(shí)關(guān)注院前檢驗(yàn)檢查結(jié)果,優(yōu)先保證急危重患者入院,并電話溝通未按期辦理預(yù)住院的患者和待床未入院患者,保證及時(shí)收治入院。

3 全盤激活醫(yī)院床位,擴(kuò)容增效優(yōu)質(zhì)資源

3.1 統(tǒng)一管理全院床位

既往的病床管理中會出現(xiàn)有些科室床位閑置,而有些科室一床難求,針對這種不高效的模式,全院對4個(gè)醫(yī)療院區(qū)46個(gè)臨床科室137個(gè)病區(qū)共4 446張床位進(jìn)行統(tǒng)一管理調(diào)配,通過入院管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控全院所有手術(shù)、介入和操作的開展情況。以優(yōu)先滿足疑難重癥患者住院需求為核心,根據(jù)預(yù)約順序、輕重緩急、隔離要求等合理安排患者入院。危重患者優(yōu)先收治本科,本科室沒有空床的情況下,輕癥患者安排跨科,跨科秉持“效率優(yōu)先、安全至上、學(xué)科相近,地源相近”的原則。這種跨科模式充分利用了醫(yī)院有限的床位資源,為急危重癥患者及時(shí)入院救治提供了保障。

3.2 收治打破“四大壁壘”

全院四大院區(qū)床位打通收治,打破“院區(qū)、內(nèi)外科、?？啤⑨t(yī)療組”4大壁壘,建立院區(qū)聯(lián)動收治機(jī)制,踐行“醫(yī)生跟著病人走”的新型模式,實(shí)現(xiàn)全院標(biāo)準(zhǔn)化同質(zhì)化管理。在醫(yī)療質(zhì)量方面,“醫(yī)生跟著病人走”以及“專科護(hù)士向全科護(hù)士轉(zhuǎn)型”帶來的安全隱患不能小覷[12],這種跨科收治模式對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平提出了較高的要求,特別是在評判思維、應(yīng)急能力、搶救技能等方面。在管理過程中,科室要不斷加強(qiáng)不同?？谱o(hù)理知識與應(yīng)急流程的培訓(xùn)和學(xué)習(xí),在醫(yī)療安全方面要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,確?；颊哂盟幒椭委煱踩?。病區(qū)護(hù)士長要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理,做好督導(dǎo)檢查,對出現(xiàn)的不良事件及時(shí)反饋、匯報(bào)、改進(jìn)和總結(jié)[13-15]。

3.3 構(gòu)建高效收治體系

在全國三級公立醫(yī)院績效考核的指揮棒下,作為國家區(qū)域醫(yī)療中心,我院將績效考核工作與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展同部署、同推進(jìn)、同落實(shí),不斷優(yōu)化學(xué)科布局,提升醫(yī)療質(zhì)量,加強(qiáng)疑難重癥疾病的診治能力。近年來,我院為打造醫(yī)學(xué)高峰,深入剖析省衛(wèi)健委納入三級醫(yī)院排名考核的22個(gè)重點(diǎn)病種、53個(gè)重點(diǎn)術(shù)種和RW≥2的疑難病組的入組規(guī)則,匹配相應(yīng)的診斷編碼和手術(shù)操作編碼,制定各?？频牟》N收治優(yōu)先等級。同時(shí),結(jié)合我院學(xué)科特點(diǎn)、發(fā)展規(guī)劃及研究方向,動態(tài)調(diào)整收治規(guī)則。各臨床科室密切配合,及時(shí)做好出院預(yù)告。入院前除了嚴(yán)格核對院前檢查項(xiàng)目的完整性,還要調(diào)查患者月經(jīng)期、抗凝劑等使用情況。為了降低術(shù)前待床日,入院日期與手術(shù)日期精準(zhǔn)契合,盡量在術(shù)前一至兩天入院,減少無效住院時(shí)間,降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí),實(shí)時(shí)監(jiān)控患者實(shí)際手術(shù)日期,及時(shí)追蹤超期未手術(shù)原因,并反饋臨床科室共同分析原因和改進(jìn)。這種內(nèi)部循環(huán)體系,確保優(yōu)化后的流程高效運(yùn)轉(zhuǎn),提升資源效率。

3.4 優(yōu)化床位資源配置

在“全院一張床”的管理模式下,出現(xiàn)了部分科室跨科和被跨嚴(yán)重的現(xiàn)象,大型三甲醫(yī)院在床位配置上應(yīng)該基于大數(shù)據(jù)綜合考慮床位的運(yùn)行和產(chǎn)出效率,預(yù)測各科室出院量,動態(tài)優(yōu)化資源配置。通過實(shí)時(shí)監(jiān)測臨床科室借床率和被借床率,展開多維度剖析,應(yīng)用波士頓矩陣,在床位指標(biāo)的基礎(chǔ)上,結(jié)合科室單床DRGs權(quán)重、 CMI、時(shí)間消耗指數(shù)等指標(biāo),將科室劃分成4個(gè)類型:即高效跨區(qū)型、高效被跨型、低效跨區(qū)型和低效被跨型。前2個(gè)類型可以作為床位調(diào)配的優(yōu)先科室[16-17],計(jì)算平均開放床位數(shù)的上下限,與科室實(shí)際床位數(shù)進(jìn)行比較,合理增加或減少相應(yīng)科室的床位數(shù),通過應(yīng)用DRGs對床位資源進(jìn)行動態(tài)的效率評價(jià)、質(zhì)量管理和優(yōu)化調(diào)整,有助于醫(yī)院自身實(shí)現(xiàn)精益化、定量化、規(guī)范化管理。

4 我院管理成效和進(jìn)展

自2020年以來,我院隨著新院區(qū)開張,床位數(shù)不斷擴(kuò)增,床位運(yùn)行效率逐年上升,平均住院時(shí)間和術(shù)前待床日逐年下降,CMI逐年穩(wěn)步增長,且三四級手術(shù)占比也呈上升趨勢(見表1)。2022年醫(yī)院術(shù)前待床日由之前的3.88 d降至1.61 d,平均住院時(shí)間由之前的7.16 d降至4.9 d。

表1 全院床位運(yùn)行效率與質(zhì)量

通過“全院一張床”模式,有效提升了院區(qū)間的床位運(yùn)行效率。在一院多區(qū)同質(zhì)化管理模式下,很多專科和醫(yī)療組在不同院區(qū)都開設(shè)病房,通過跨院區(qū)模式讓部分床位緊張的院區(qū)患者轉(zhuǎn)移到床位空閑的院區(qū)住院,有效縮短了入院等待時(shí)間,緩解了住院難的問題,提升了各院區(qū)的床位利用率,縮短了平均住院時(shí)間,同時(shí)通過急危重患者優(yōu)先的收治體系,各院區(qū)的CMI也穩(wěn)步上升(見表2)。

表2 各院區(qū)床位運(yùn)行效率和質(zhì)量

2022年我院跨院區(qū)收治5.3萬人次,跨科收治2.5萬人次?？缈剖罩味嗟目剖揖莵唽？瓢l(fā)展較好且學(xué)科較強(qiáng)的科室。既往由于床位不足的原因,專科收治患者的優(yōu)勢沒有很好地凸顯,得益于床位統(tǒng)一調(diào)配的制度,科室有了更多的床位資源收治患者,為更多有需要的患者服務(wù)。同時(shí),得益于床位統(tǒng)一調(diào)配模式,2022年絕大多數(shù)科室的床位運(yùn)行效率都高于2021年。采用pabon lasso模型[18-19]分析各科室床位運(yùn)行效率,Pabon Lasso模型是一種可以直觀確定科室之間運(yùn)行效率水平的模型,該模型由哥倫比亞學(xué)者Pabon Lasso提出,以床位利用率為X軸,病床周轉(zhuǎn)次為Y軸,由兩條垂直線分成4個(gè)區(qū)域:一條是垂直于X軸的床位利用率均值線(同期全院值),另一條是垂直于Y軸的病床周轉(zhuǎn)次均值線(同期全院值)。每個(gè)點(diǎn)代表各科室的床位運(yùn)行效率,經(jīng)過零點(diǎn)連接圖中每個(gè)點(diǎn)的直線顯示各科室的平均住院時(shí)間從左到右和從上到下增加,通過定位各科室在圖中的區(qū)域可以展現(xiàn)各科室的運(yùn)行效率,2022年絕大部分科室的床位利用率和病床周轉(zhuǎn)次都高于2021年,見圖1和圖2。

圖1 2021年各科室Pabon lasso模型

圖2 2022年各科室pabon lasso模型

床位資源的運(yùn)營管理不僅影響業(yè)務(wù)收入,而且影響醫(yī)療品質(zhì)。如何發(fā)揮“全院一張床”的優(yōu)勢,需要不斷創(chuàng)新探索和總結(jié)改進(jìn)。①繼續(xù)對床位精細(xì)化管理,不斷打磨和優(yōu)化患者入院流程,加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè),使管理更高效、便捷和人性化;②也要持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)生護(hù)士的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),確保醫(yī)療安全[20],對地域較遠(yuǎn)、高齡患者在跨科收治的時(shí)候要積極聯(lián)系醫(yī)生,強(qiáng)化服務(wù)理念,讓患者在就醫(yī)過程中體會到真正的人文關(guān)懷,即使不在本?？撇^(qū)住院,也能獲得同質(zhì)化的服務(wù)和管理,做到安全效率雙達(dá)標(biāo)。

綜上,這種一院多區(qū)床位統(tǒng)一調(diào)配優(yōu)化管理的舉措和成效可以給醫(yī)院管理層比較客觀真實(shí)合理的參考,從而推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。