姚 黃 李繼志

1 達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川達(dá)州 635000; 2 重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院 重慶 400020

病案首頁信息可反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量及經(jīng)營效益[1],用作醫(yī)院等級(jí)評(píng)審[2],自從2019年國家醫(yī)保局啟動(dòng)DRG醫(yī)?？刭M(fèi)、實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)以來,病案首頁質(zhì)量還關(guān)系到醫(yī)院獲取醫(yī)保資金金額[3]。準(zhǔn)確、規(guī)范地填寫病案首頁ICD編碼,可避免醫(yī)院在DRGs分值付費(fèi)模式下出現(xiàn)虧損[4]。同時(shí),“國考”考核助推公立醫(yī)院綜合改革政策落地,引起全國各級(jí)醫(yī)院高度關(guān)注,特別是其中公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)涉及大量住院病案首頁信息[5]。根據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)下發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[6],要求切實(shí)提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。因此,不但住院病案首頁信息十分重要,而且成為影響“國考”成績的切入點(diǎn)之一。

1 國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核政策背景

自從全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作啟動(dòng)以來,國家已明確公立醫(yī)院發(fā)展與改革的方向,四川省衛(wèi)健委也提出“以國考指標(biāo)為抓手,推動(dòng)公立醫(yī)院高效、高質(zhì)量發(fā)展”,作為醫(yī)院深化改革的著力點(diǎn)[7-8]。2022年9月底,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布2021年度全國1 355家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標(biāo)各項(xiàng)得分及總分,并將全國三級(jí)公立綜合醫(yī)院國考成績進(jìn)行排名[9-10]。同時(shí),國家衛(wèi)健委要求提升公立醫(yī)院各項(xiàng)管理水平,推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,各項(xiàng)考核指標(biāo)應(yīng)向好發(fā)展,使國考成績提升,這是持續(xù)發(fā)展和不斷改進(jìn)的道路[11]。在國考指標(biāo)中,涉及住院病案首頁的指標(biāo)頗多,而在國考中反映出來的一些質(zhì)量問題,應(yīng)引起醫(yī)院管理者高度重視。

2 住院病案首頁質(zhì)量管理中存在的問題

2.1 住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷

住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷較為常見,包括:①主要診斷選擇錯(cuò)誤;②主要診斷編碼缺陷;③遺漏其他診斷;④手術(shù)與操作編碼缺陷;⑤主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤;⑥診斷理解錯(cuò)誤;⑦入院情況填寫錯(cuò)誤;⑧手術(shù)切口填寫錯(cuò)誤。見表1。

表1 住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷統(tǒng)計(jì)表

2.2 統(tǒng)計(jì)口徑錯(cuò)誤

住院病案首頁統(tǒng)計(jì)口徑錯(cuò)誤,導(dǎo)致一些國家監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤,給“國考”結(jié)果帶來不利影響,如:四級(jí)手術(shù)統(tǒng)計(jì)口徑錯(cuò)誤、手術(shù)與操作統(tǒng)計(jì)口徑錯(cuò)誤、出院人次統(tǒng)計(jì)口徑錯(cuò)誤,詳見表2。

表2 統(tǒng)計(jì)口徑錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)表

2.3 提前錄入住院病案首頁

病案統(tǒng)計(jì)科為報(bào)送上月報(bào)表,在當(dāng)月8日前提前錄入一些住院病案首頁,編碼員在不知道具體手術(shù)的情況下,通常錄入一個(gè)簡單的手術(shù),待病歷收回后刪除提前錄入的病歷,重新錄入收回的病歷。而提前錄入小部分的病歷存在四級(jí)手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。如此,導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)及四級(jí)手術(shù)數(shù)量少于實(shí)際,使微創(chuàng)手術(shù)占比及微創(chuàng)手術(shù)占比下降。

2.4 未關(guān)注四級(jí)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整

關(guān)于泌尿外科經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),醫(yī)生一般選擇60.2901(經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)),該手術(shù)在公立醫(yī)院績效考核2019年版四級(jí)手術(shù)目錄中,最初被認(rèn)定為4級(jí)手術(shù)。但2022年上半年國家衛(wèi)健委發(fā)布公立醫(yī)院績效考核2020年版最新三級(jí)手術(shù)目錄,其中僅60.2902(經(jīng)尿道前列腺切除術(shù))在最新三級(jí)手術(shù)目錄中,可被認(rèn)定為三級(jí)手術(shù);其余手術(shù)編碼60.2900(其他經(jīng)尿道前列腺切除術(shù))、60.2900x003(經(jīng)尿道前列腺綠激光氣化術(shù))、60.2900x004(經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù))未在三級(jí)手術(shù)目錄中,不能認(rèn)定為三級(jí)手術(shù)。因此,60.2902(經(jīng)尿道前列腺切除術(shù))從4級(jí)手術(shù)降至3級(jí)手術(shù),其余60.29細(xì)目之后代碼擴(kuò)展的手術(shù)編碼僅為二級(jí)手術(shù)。若醫(yī)生不知曉最新公立醫(yī)院績效考核三級(jí)或四級(jí)手術(shù)目錄,那很可能醫(yī)生手術(shù)描述不準(zhǔn)確,進(jìn)而影響編碼員的手術(shù)編碼準(zhǔn)確性,降低三級(jí)或四級(jí)手術(shù)數(shù)量。

2.5 上傳接口問題

在每月15號(hào)之前,醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員在醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)(hospital quality monitoring system,HQMS)上報(bào)上月住院病案首頁數(shù)據(jù)。某些醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)采集項(xiàng)、采集標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)則、字段名稱內(nèi)容未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,則影響字段數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,達(dá)不到住院病案首頁上傳要求。

3 病案首頁質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策

3.1 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

①醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)間統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)傳輸?shù)慕涌?須核實(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)的代碼值、ICD字典庫與公立醫(yī)院績效考核要求的標(biāo)準(zhǔn)一致,確保上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及完整性[12]。②在全院各系統(tǒng)中,診斷和手術(shù)與操作編碼庫均統(tǒng)一采用國家臨床版,并根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的最新版三級(jí)或四級(jí)手術(shù)目錄及時(shí)檢查、更新和告知全院。③公立醫(yī)院績效考核對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)的邏輯性規(guī)則有嚴(yán)格要求,在醫(yī)院內(nèi)部各信息系統(tǒng)中宜添加數(shù)據(jù)填報(bào)提醒和審核規(guī)則,不保質(zhì)完成,則不能保存和提交。如:醫(yī)生、編碼員填寫住院病案首頁時(shí),出現(xiàn)漏項(xiàng)、缺項(xiàng),質(zhì)控系統(tǒng)將提前給出相應(yīng)提示;疾病診斷存在O80、O81、O82、O83或O84,須同時(shí)填寫Z37診斷;當(dāng)患者年齡<15歲且存在J40診斷時(shí),當(dāng)患者年齡>15歲且存在J20診斷時(shí),質(zhì)控系統(tǒng)檢出此類缺陷病歷,強(qiáng)制要求責(zé)任醫(yī)師或編碼員整改,以減少漏填、錯(cuò)填數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)前后矛盾等情況[13]。④將各項(xiàng)住院費(fèi)用在住院病案首頁費(fèi)用項(xiàng)目中正確歸類并做好維護(hù),建立費(fèi)用信息與其他項(xiàng)目數(shù)據(jù)的邏輯性、合理性校驗(yàn)規(guī)則[14]。排除住院費(fèi)用為0統(tǒng)計(jì)為出院人次;設(shè)置有手術(shù)費(fèi)用,手術(shù)或操作為必填,否則不能進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié);設(shè)置大額手術(shù)費(fèi)的病案首頁不能提前錄入費(fèi)用低的手術(shù)或操作,迫使編碼員登錄醫(yī)生工作站查看相關(guān)電子病歷,仔細(xì)研讀手術(shù)記錄,減少提前錄入病歷時(shí)漏填四級(jí)手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。⑤在HIS系統(tǒng)內(nèi),計(jì)算機(jī)按照四級(jí)手術(shù)目錄及微創(chuàng)手術(shù)目錄的手術(shù)編碼統(tǒng)計(jì)手術(shù)級(jí)別或是否為微創(chuàng)手術(shù),以避免臨床醫(yī)生錯(cuò)填手術(shù)級(jí)別。值得注意,密切關(guān)注三、四級(jí)手術(shù)目錄及微創(chuàng)手術(shù)目錄的更新情況,在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中將過時(shí)的手術(shù)目錄刪除,再將更新的手術(shù)目錄導(dǎo)入系統(tǒng)。如2022年初國家衛(wèi)健委發(fā)布《公立醫(yī)院績效考核四級(jí)手術(shù)目錄》(第2版),其中:經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(60.2902)從四級(jí)手術(shù)調(diào)整至三級(jí)手術(shù),宜及時(shí)在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)整更新。

3.2 建立住院病案首頁質(zhì)控制度

首先醫(yī)院成立住院病案首頁質(zhì)控小組,其成員定期檢查住院病案首頁合格率、診斷編碼正確率、手術(shù)與操作正確率,以持續(xù)提升住院病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量[15]。每月住院病案首頁質(zhì)控小組成員隨機(jī)抽取上月15%的住院病案首頁,按照《四川省住院病案首頁質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》檢查,將檢查結(jié)果分類匯總。若查實(shí)為編碼員的問題,則將此類問題整理、歸類和反饋所有編碼員[16]。若涉及到臨床醫(yī)師診斷、手術(shù)描述不清、漏填或填寫錯(cuò)誤等情況,則同時(shí)反饋質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦組織相關(guān)職能部門查清問題,之后將所有質(zhì)控結(jié)果匯總、形成簡報(bào)并反饋全院。同時(shí),將質(zhì)控結(jié)果與個(gè)人及科室的績效獎(jiǎng)金掛鉤,持續(xù)做好PDCA閉環(huán)管理,以不斷提升住院病案首頁質(zhì)量[17]。據(jù)研究,還可利用其他質(zhì)量改進(jìn)工具如品管圈,同樣能有效提高病案首頁主要診斷編碼正確率[18],進(jìn)而提升病案首頁質(zhì)量。

3.3 構(gòu)建高效的公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系

公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展,建議:①實(shí)現(xiàn)發(fā)展和管理模式的轉(zhuǎn)變,注重醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè),充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性,徹底體現(xiàn)人才作用。②善于學(xué)習(xí)和應(yīng)用先進(jìn)管理工具,將醫(yī)院管理落腳點(diǎn)由科室層面深入到每個(gè)臨床治療組,乃至每個(gè)病種,逐漸從粗放式管理向精細(xì)化管理過度、轉(zhuǎn)型。同時(shí),結(jié)合醫(yī)院績效考核方案,公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系應(yīng)具備系統(tǒng)性、協(xié)同性、戰(zhàn)略性特點(diǎn),全面考量CMI值、服務(wù)效率、安全風(fēng)險(xiǎn)、DRG組數(shù)因素等,并合理篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)和按權(quán)重排序,之后按照指標(biāo)的重要程度予以分級(jí),最終明確各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)[19]。從績效評(píng)價(jià)體系框架看,宜包含創(chuàng)新發(fā)展、服務(wù)量、收費(fèi)水平、服務(wù)效率、滿意度等維度的指標(biāo)。簡而言之,醫(yī)院完成病例分組,根據(jù)每組內(nèi)部病例平均費(fèi)用以及全體病例平均費(fèi)用的比值確定分組權(quán)重大小,權(quán)重高,則產(chǎn)出高、績效高。目前將三級(jí)公立醫(yī)院績效考核體系作為評(píng)價(jià)模板,充分應(yīng)用KPI等工具將醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用水平、服務(wù)效率等核心指標(biāo)確定各指標(biāo)實(shí)際權(quán)重,再參照本院病例的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對(duì)有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)測算,以實(shí)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)績效評(píng)價(jià)系統(tǒng)框架的調(diào)整[20]。當(dāng)然,醫(yī)院在每個(gè)發(fā)展階段,可動(dòng)態(tài)調(diào)整各指標(biāo)權(quán)重,以利于快速發(fā)展,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、效率雙提升。③該院質(zhì)管辦每半年檢查績效評(píng)價(jià)體系運(yùn)行,切實(shí)考核臨床科室及職能部門履職情況,將檢查結(jié)果與各科室績效獎(jiǎng)金及評(píng)先、評(píng)優(yōu)掛鉤。同時(shí),對(duì)于績效評(píng)價(jià)較差的業(yè)務(wù)科室,如涉及住院病案首頁的單病種例均費(fèi)用過高、平均住院時(shí)間較長、死亡率較高者,質(zhì)控辦下發(fā)整改通知并追蹤其整改情況。若下一年度國考該科室績效評(píng)價(jià)仍較差,則免除責(zé)任科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。

3.4 制定提升目標(biāo)

每月可登錄國家醫(yī)改監(jiān)測平臺(tái),打開“提交數(shù)據(jù)并生成指標(biāo)”,可實(shí)時(shí)關(guān)注每月及累計(jì)出院手術(shù)患者占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比及單病種等指標(biāo)。另外,同時(shí)做好每年績效考核指標(biāo)的同比分析,職能部門找出當(dāng)前不足之處,擬定提升目標(biāo)初稿,之后交相關(guān)職能部門討論研究、制定提升目標(biāo)及相應(yīng)改進(jìn)措施,由質(zhì)控辦全程監(jiān)督各科室改進(jìn)情況并定期考核。