楊曉亞 陸群峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,上海市 200063)

【提要】 機(jī)械通氣作為搶救危重癥患者的重要呼吸支持手段,主要用于救治自主呼吸受損和/或氧合障礙的患者。為提高機(jī)械通氣的連續(xù)性和療效,臨床上會(huì)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜和約束處理。但長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜和約束會(huì)降低患者機(jī)體活動(dòng)、新陳代謝率及抑制生長(zhǎng)發(fā)育等,從而導(dǎo)致ICU獲得性衰弱、ICU獲得性譫妄等獲得性疾病的發(fā)生。早期活動(dòng)是指在住院期間盡早開展身體活動(dòng),以增加患者的肺通氣量、循環(huán)灌注量和肌肉代謝率,預(yù)防ICU獲得性疾病的發(fā)生。目前早期活動(dòng)在機(jī)械通氣成人患者中得到廣泛應(yīng)用,其安全性和有效性已得到證實(shí),但在兒童群體中開展的相關(guān)研究較少。因此,本文對(duì)機(jī)械通氣患兒早期活動(dòng)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,闡述早期活動(dòng)的起源和發(fā)展,總結(jié)早期活動(dòng)在機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用情況和效果,分析在機(jī)械通氣患兒中開展早期活動(dòng)的障礙,以期為國(guó)內(nèi)開展相關(guān)臨床實(shí)踐提供參考。

機(jī)械通氣是指當(dāng)多種因素導(dǎo)致患者發(fā)生自主呼吸和/或氧合功能障礙時(shí),需要利用呼吸機(jī)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式[1]。隨著危重癥患兒搶救技術(shù)的不斷發(fā)展,機(jī)械通氣作為呼吸支持的重要手段被廣泛應(yīng)用于急性呼吸功能障礙、危重型重癥手足口病等兒科危重癥的救治[2-3]。在機(jī)械通氣治療過程中,為了確保治療的安全性和連續(xù)性,醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜和約束制動(dòng),但這也導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),增加ICU獲得性衰弱、ICU獲得性譫妄等ICU獲得性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究表明,在兒科ICU(pediatric ICU,PICU)中ICU獲得性衰弱的發(fā)生率為1.7%～30.0%[5]。ICU獲得性衰弱不僅影響患兒的疾病預(yù)后,對(duì)患兒存活后的生活質(zhì)量造成短期或長(zhǎng)期影響[6-7]。在PICU中ICU獲得性譫妄的發(fā)生率高達(dá)25%～66%[8-9]。而譫妄的發(fā)生可增加患兒導(dǎo)管移位率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及費(fèi)用,同時(shí)也可導(dǎo)致患兒認(rèn)知功能下降[10]。早期活動(dòng)是指在住院期間盡早地開展身體活動(dòng),以增加患者的肺通氣量、循環(huán)灌注壓和肌肉代謝[11]。研究顯示,早期活動(dòng)可以預(yù)防ICU獲得性疾病的發(fā)生[12],改善危重癥患者的預(yù)后。目前,關(guān)于探討早期活動(dòng)在機(jī)械通氣患兒中的研究較少。因此,本文就國(guó)內(nèi)外關(guān)于機(jī)械通氣患兒早期活動(dòng)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 早期活動(dòng)的起源和發(fā)展

醫(yī)學(xué)的早期活動(dòng)最早被應(yīng)用于手術(shù)后患者的恢復(fù),其能縮短術(shù)后臥床時(shí)間,減少肌肉無力等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。2011年美國(guó)Ely教授團(tuán)隊(duì)提出內(nèi)容為“A”每日喚醒試驗(yàn)(awakening trials)、“B”自主呼吸試驗(yàn)(breathing trials)、“C”鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇(choice of analgesia and sedation)、“D”譫妄評(píng)估及預(yù)防(delirium assessment and prevention)、“E”早期活動(dòng)(early exercise)的“ABCDE”集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略[14]。2015年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)將“ABCDE”集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略作為危重癥護(hù)理的核心,并將其納入ICU日常護(hù)理治療。2017年美國(guó)危重癥患者機(jī)械通氣脫機(jī)指南推薦對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)[15]。目前,早期活動(dòng)在危重癥成人患者中取得了良好的應(yīng)用效果,但在兒科領(lǐng)域還處于起步的階段。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示,有9.5%的PICU患兒接受了機(jī)體功能的鍛煉,但僅限于呼吸系統(tǒng)功能的鍛煉,且存在延遲實(shí)施的現(xiàn)象,且鍛煉僅針對(duì)使用了神經(jīng)肌肉阻滯劑和鎮(zhèn)靜藥物的患兒[16]。此外,多數(shù)研究表明,在機(jī)械通氣患兒中早期活動(dòng)的實(shí)施過程是安全可行的[17-21]。但是目前的臨床研究樣本量小,因而早期活動(dòng)對(duì)改善機(jī)械通氣患兒結(jié)局的有效性仍缺乏數(shù)據(jù)支持。

2 早期活動(dòng)在機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用情況

2.1 機(jī)械通氣患兒開始進(jìn)行早期活動(dòng)的時(shí)間選擇 目前關(guān)于開展早期活動(dòng)的開始時(shí)間仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有的研究建議PICU患兒進(jìn)行早期活動(dòng)的時(shí)間為入住PICU后72 h內(nèi)[11]。也有學(xué)者將早期活動(dòng)時(shí)間定為入住PICU 48 h內(nèi)[22]。劉美華等[23]則將早期活動(dòng)開始時(shí)間定為入住PICU 24 h內(nèi)。由此可見,若機(jī)械通氣患兒符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),可在入院PICU 48 h內(nèi)甚至更早開始進(jìn)行早期活動(dòng)。

2.2 早期活動(dòng)在機(jī)械通氣患兒中的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和中止指征 Van Damme等[24]提出,在對(duì)機(jī)械通氣患兒實(shí)施早期活動(dòng)前需要通過評(píng)估患兒的呼吸功能狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況、精神狀態(tài)及鎮(zhèn)靜情況,來判斷患兒是否可以接受早期活動(dòng)。此外,Wieczorek等[19]依據(jù)患兒氧合指數(shù)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、支持治療情況3個(gè)方面將患兒分為1～3級(jí),再根據(jù)患兒級(jí)別開展相應(yīng)的活動(dòng)。

在機(jī)械通氣患兒早期活動(dòng)的中止指征方面,Parchem等[25]的研究結(jié)果顯示,在早期活動(dòng)的過程中,需要評(píng)估患兒心率、血壓、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度、氧濃度和/或呼氣末二氧化碳的改變是否超過基線的20%,同時(shí)需要評(píng)估患兒是否出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、心律失常、精神狀態(tài)改變,以及管路是否松脫。如果患兒出現(xiàn)上述任一情況,則應(yīng)立即中止活動(dòng),并實(shí)施相應(yīng)的救治措施。

2.3 機(jī)械通氣患兒的早期活動(dòng)方案 (1)分級(jí)活動(dòng)水平系統(tǒng):Wieczorek等[19]依據(jù)呼吸機(jī)參數(shù)、氣道情況、管路情況、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物使用情況將患兒分為1～3級(jí),實(shí)施與患兒分級(jí)相適應(yīng)的早期活動(dòng),每3 d邀請(qǐng)物理治療師、作業(yè)治療師參與患兒身體機(jī)能的評(píng)估,并制訂活動(dòng)方案,指導(dǎo)患兒進(jìn)行相應(yīng)的活動(dòng)。此外,劉美華等[23]構(gòu)建了一種四級(jí)機(jī)械通氣患兒的早期活動(dòng)方案,根據(jù)患兒Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)及肌力制訂對(duì)應(yīng)的活動(dòng)方案。一級(jí)活動(dòng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主;二級(jí)活動(dòng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng);三級(jí)活動(dòng)是在二級(jí)活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行床邊坐位及抗阻力活動(dòng);四級(jí)活動(dòng)則在三級(jí)活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行床旁站立及病房?jī)?nèi)行走活動(dòng)。對(duì)機(jī)械通氣患兒實(shí)施四級(jí)早期活動(dòng),可提高患兒肌力,降低患兒譫妄發(fā)生率,縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。(2) 床上自行車:Choong等[26]使用專為兒童設(shè)計(jì)的床上功率自行車對(duì)機(jī)械通氣患兒實(shí)施床上自行車運(yùn)動(dòng),結(jié)果顯示,每天運(yùn)動(dòng)30 min、每周運(yùn)動(dòng)5 d可以提高患兒肌力,改善患兒預(yù)后。(3)任天堂Wii虛擬游戲:Abdulsatar等[27]采用交互式虛擬游戲的方式對(duì)8例入住PICU時(shí)間超過48 h的患兒實(shí)施早期活動(dòng),其間無不良事件發(fā)生。此外,Choong等[26]對(duì)30例入住PICU的患兒實(shí)施功率自行車聯(lián)合交互式虛擬游戲的早期活動(dòng)方案,在研究過程中未發(fā)生不良事件。以上兩項(xiàng)研究均表明在PICU患兒中開展早期活動(dòng)的安全性較高,但任天堂Wii虛擬游戲?qū)純杭×臀樟Φ挠绊戇€缺乏數(shù)據(jù)支持,未來還需要更多的研究去驗(yàn)證。(4) 神經(jīng)肌肉電刺激:對(duì)于缺乏警覺性和合作性的機(jī)械通氣患兒,有學(xué)者建議使用神經(jīng)肌肉電刺激[28-29]開展早期活動(dòng),但是具體的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間目前尚無定論。Choong等[30]建議對(duì)機(jī)械通氣患兒實(shí)施神經(jīng)肌肉電刺激時(shí),應(yīng)根據(jù)患兒的意識(shí)水平個(gè)性化設(shè)定頻率和持續(xù)時(shí)間等參數(shù)。(5)早期目標(biāo)導(dǎo)向運(yùn)動(dòng):近年來國(guó)外專家提出早期目標(biāo)導(dǎo)向運(yùn)動(dòng),組建由物理治療師、醫(yī)生、護(hù)士構(gòu)成的治療團(tuán)隊(duì),由治療團(tuán)隊(duì)共同制訂遞進(jìn)的、可行的、安全的每日活動(dòng)目標(biāo),并讓患者每日按照上述目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行活動(dòng),以達(dá)到患者能承受的最高活動(dòng)水平[31]。Tsuboi等[32]對(duì)肝移植術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒進(jìn)行自身對(duì)照研究,其成立了多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),并且開展教學(xué)培訓(xùn)確保護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師掌握早期活動(dòng)康復(fù)技能。然后,每日由團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患兒病情共同制訂活動(dòng)計(jì)劃目標(biāo),包括由物理治療師實(shí)施的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及水平移動(dòng)(床邊坐、床旁站、病房?jī)?nèi)行走等)在內(nèi)的活動(dòng)方式。該研究結(jié)果顯示,開展早期目標(biāo)導(dǎo)向運(yùn)動(dòng)可以縮短患兒的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)水平行走所需時(shí)間。以上研究表明機(jī)械通氣患兒早期活動(dòng)的方案并不統(tǒng)一,臨床上可根據(jù)患兒情況制訂安全、有效的個(gè)性化方案。

3 早期活動(dòng)在機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用效果

對(duì)于早期活動(dòng)在機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用效果,既往的研究主要通過機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、ICU獲得性疾病這3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估[18,33]。

3.1 早期活動(dòng)可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間 Choong等[26]的研究表明,早期開展床上自行車活動(dòng)可以縮短機(jī)械通氣患兒的PICU住院時(shí)間。Ista等[34]發(fā)現(xiàn),在機(jī)械通氣患兒中開展早期活動(dòng)可以縮短PICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間,且機(jī)械通氣時(shí)間與床外早期活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)。劉美華等[23]的研究表明,早期活動(dòng)可改善機(jī)械通氣患兒的肌力,降低譫妄發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和入住PICU時(shí)間,有助于促進(jìn)患兒康復(fù)。

3.2 早期活動(dòng)可以有效預(yù)防ICU獲得性疾病 研究表明,早期活動(dòng)有助于增強(qiáng)機(jī)械通氣患兒的機(jī)體功能,縮短PICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間,有效降低譫妄發(fā)生率,改善睡眠周期,減少住院費(fèi)用,提高患兒家屬滿意度[35]。研究表明,在PICU中實(shí)施漸進(jìn)式早期活動(dòng)方案、譫妄和鎮(zhèn)靜管理,可以降低患兒譫妄的發(fā)生率[36]。

4 在機(jī)械通氣患兒中實(shí)施早期活動(dòng)的障礙

4.1 實(shí)施者因素 (1)實(shí)施者的理念:能否順利對(duì)機(jī)械通氣患兒開展早期活動(dòng)干預(yù),與PICU醫(yī)護(hù)人員的理念有著密切關(guān)系[5]。開展早期活動(dòng)的關(guān)鍵在于建立適度鎮(zhèn)靜的理念[24]?；純喊踩怯绊憣?shí)施者理念最主要的因素,對(duì)氣管插管等導(dǎo)管的意外滑脫[21,32]、跌倒墜床等風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,使得實(shí)施者不敢對(duì)機(jī)械通氣患兒實(shí)施早期活動(dòng)[37]。因此,臨床上可通過構(gòu)建有效可行的早期活動(dòng)方案,建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),并開展相關(guān)培訓(xùn)以提高實(shí)施者對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知水平和操作技能,從而改變實(shí)施者對(duì)開展早期活動(dòng)的觀念。(2)實(shí)施者的技能:由于缺少可指導(dǎo)臨床操作的科學(xué)證據(jù)和指南[30],可供臨床實(shí)施者參考的標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)方案,以及早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn),早期活動(dòng)在PICU中的開展受到阻礙[37]。因此,應(yīng)正確認(rèn)識(shí)早期活動(dòng)的重要性,將相關(guān)培訓(xùn)納入新護(hù)士的崗前培訓(xùn)和PICU護(hù)士的在職教育,以促進(jìn)早期活動(dòng)在臨床中的開展。(3) 實(shí)施資源的限制:Hanna等[37]發(fā)現(xiàn),在PICU中開展早期活動(dòng)的最大障礙是?？迫藛T及設(shè)備的缺乏。?？迫藛T的缺乏是早期活動(dòng)開展受阻的一個(gè)原因,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間合作及協(xié)調(diào)困難也是障礙之一[18,38]。Parchem等[25]研究認(rèn)為,成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并從中獲得支持和幫助,是成功實(shí)施早期活動(dòng)的關(guān)鍵。Herbsman等[22]成立了一個(gè)跨學(xué)科小組,小組由醫(yī)生、護(hù)士、患兒護(hù)理技術(shù)人員、物理治療師、作業(yè)治療師、語言病理學(xué)家、呼吸治療師、兒童生活治療師和高級(jí)家庭顧問組成。在該研究中,機(jī)械通氣患兒的早期活動(dòng)率提高了42%,患兒的PICU住院時(shí)間得以縮短。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立有助于在機(jī)械通氣患兒中安全有效地實(shí)施早期活動(dòng)。但是由于工作環(huán)境、人員意識(shí)等原因,醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)師、理療師等多學(xué)科技術(shù)人員的協(xié)作還無法在國(guó)內(nèi)PICU普及,臨床醫(yī)生也無法全天在床旁進(jìn)行評(píng)估,因此,以床旁護(hù)士為主導(dǎo)的早期活動(dòng)方案被廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣成人患者[1]。在劉美華等[23]的研究中,護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施機(jī)械通氣患兒的分級(jí)早期活動(dòng)方案,在研究過程中未有不良事件報(bào)告。

4.2 患兒因素 (1)年齡:研究表明,臨床工作人員更愿意對(duì)年齡較大的患兒實(shí)施早期活動(dòng),因?yàn)樗麄兊恼J(rèn)知功能更成熟,能配合進(jìn)行早期活動(dòng),且實(shí)施過程的安全性更高[26,39]。既往研究表明,進(jìn)行早期活動(dòng)的危重癥患兒年齡為31 d至18歲[32,36]。Munkwitz等[39]認(rèn)為8 歲以上的患兒更適合開展早期活動(dòng),因?yàn)樗麄兛梢岳斫夂团浜现噶睢erbsman等[22]將開展早期活動(dòng)患兒的最低年齡定為18個(gè)月,其認(rèn)為18個(gè)月時(shí)大多數(shù)兒童都能聽懂指令和配合,而且對(duì)于≥18個(gè)月兒童來說80%的早期活動(dòng)內(nèi)容是合理的。(2)患兒疾病情況:患兒的病情、鎮(zhèn)靜狀態(tài)是醫(yī)護(hù)人員開展早期活動(dòng)首要評(píng)估的指標(biāo)。病情不穩(wěn)定、過度鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清、疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀況等均是阻礙早期活動(dòng)的因素[11,26,40]。(3)患兒及其父母的認(rèn)知:有研究顯示,部分患兒及其父母由于缺乏早期活動(dòng)的相關(guān)知識(shí),質(zhì)疑早期活動(dòng)的有效性,以及考慮到安全的問題,而拒絕進(jìn)行早期活動(dòng)[26]。Parisien等[41]對(duì)參與機(jī)械通氣患兒早期活動(dòng)的父母進(jìn)行了面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談,通過訪談總結(jié)出影響早期活動(dòng)開展的主要因素包括環(huán)境因素、對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知、與醫(yī)護(hù)人員的溝通、早期活動(dòng)的參與度,并且發(fā)現(xiàn)患兒及其父母會(huì)對(duì)早期活動(dòng)中儀器的報(bào)警聲感到緊張和害怕,且對(duì)早期活動(dòng)實(shí)施的安全性持懷疑態(tài)度。

4.3 醫(yī)療設(shè)備因素 (1)輔助設(shè)備的缺乏:實(shí)施早期活動(dòng)有可能會(huì)使用神經(jīng)手術(shù)椅、傾斜工作臺(tái)、翻滾式背帶、喂食椅、助行器/站立架、便攜式呼吸機(jī)等,而這些設(shè)備的缺乏也是阻礙臨床開展早期活動(dòng)的原因之一[17,41]。(2)環(huán)境局限:病房設(shè)計(jì)、病床之間距離等因素限制了患兒進(jìn)行步行等床下主動(dòng)活動(dòng)的區(qū)域范圍[31]。

5 小結(jié)和展望

在機(jī)械通氣患兒中開展早期活動(dòng)是安全、可行的,并且對(duì)患兒的預(yù)后可產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期的有利影響。對(duì)于18個(gè)月以上的機(jī)械通氣患兒,可在入院后48 h內(nèi)評(píng)估其循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)情況,從而判斷其是否適合開展早期活動(dòng)。開展早期活動(dòng)有助于改善患兒肌力,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間,降低譫妄發(fā)生率,降低ICU住院費(fèi)用。目前尚未有針對(duì)機(jī)械通氣患兒早期活動(dòng)的實(shí)踐指南及統(tǒng)一方案。未來可開展相關(guān)研究,針對(duì)早期活動(dòng)的障礙因素,構(gòu)建個(gè)性化機(jī)械通氣患兒早期活動(dòng)方案并實(shí)施于臨床,以提高機(jī)械通氣患兒的生存質(zhì)量,同時(shí)鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與機(jī)械通氣患兒的早期活動(dòng),提高患兒及家長(zhǎng)的參與度,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。